Компьютерная томография при выполнении эндоскопических операций.

Рассказывая о технике эндоскопической хирургии синусов, предложенной учеными Штамбергером и Месерклингером из университета г. Граца, профессор Х. Браун отметил необходимость соблюдения принципов травматичности подобно таковым при операции на стремечке. Достичь минимальной травматизации при выполнении операции можно, выяснив анатомо-топографические особенности при помощи компьютерной томографии. Доступ в лобную пазуху - через recessus frontalis. Блокировать выход слизи из устья пазухи могут кзади и краниально расположенная инфундибулярная клетка (клетка ager nazi), крючковидный отросток (processus uncinatus), кпереди и краниально расположенная булла. Идентифицировав эти структуры с помощью компьютерной томографии, можно приступать к их удалению, используя эндоскопические методы. Операция получила название <удаление скорлупы яйца> (uncapping the egg-conclusion) и выполняется с помощью 45-градусного эндоскопа. Соблюдение принципов атравматичности с учетом анатомических особенностей в каждом конкретном случае позволяет избежать ятрогенных осложнений, улучшить течение послеоперационного периода, а главное - минимизировать риск рестенозирования устья лобной пазухи.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения более 30% взрослого населения страдает храпом, а после 60 лет храпят около 60% людей. Храп - это звуковой феномен, возникающий при биении друг о друга мягких структур глотки на фоне прохождения струи воздуха через суженные дыхательные пути. Примерно треть всех храпящих страдает и синдромом сонного апноэ - кратковременными остановками дыхания во сне. И если храп, в основном, доставляет неприятности окружающим, то сонное апноэ вызывает кислородное голодание мозга, нарушение деятельности сердца и сосудов, приводит к инсультам и бывает причиной внезапной смерти во сне.

Восстановление голосовой функции является важным аспектом реабилитации больных раком гортани III, IV стадий после тотального удаления гортани. Решением этой проблемы в ЛОР-клинике ИНВХ г. Донецка мы занимаемся около 30 лет.

Целью нашей работы являлось улучшение качества жизни за счет восстановления утраченной после ларингэктомии голосовой функции путем выполнения одномоментных и отсроченных реконструктивных вмешательств у пациентов со злокачественными новообразованиями гортани III-IV стадии.

Метод микроларингоскопической хирургии связан с разработанным в 1895 году A.Kirstein методом прямого, без зеркала, осмотра гортани. Разработка метода прямого осмотра гортани значительно расширила диагностические возможности патологии гортани, а также легла в основу разработанных впоследствии, минимально инвазивных методов эндоскопической хирургии, открывающих широкий спектр новых возможностей оперативного вмешательства внутри гортани с применением микрохирургических техник и микрохирургического инструментария (O. Kleinsasser).

Г.З. Пискунов

ЛОР кафедра РМАПО
Полипозиый риносинусит - хроническое воспалительное за-болевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, составляющих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами. Около 1% населения земли страдают полипозным риносинуситом. Точной статистики нет. Выделяют различные нозологические формы заболеваний носа и околоносовых пазух, где указывается на наличие полипоза. Позиция оториноларингологов - полипы подлежат удалению. Правильно ли это?

Первое десятилетие прошлого века осталось в анналах нейрохирургии как период зарождения эндоскопической нейрохирургии. В 1909 году E. Doyen разработал способ эндоскопического доступа и пересечения корешка тройничного нерва при тригеминальной невралгии, а в 1910 году V. L. Lespinasse впервые выполнил эндоскопическую операцию на сосудистых сплетениях боковых желудочков при гидроцефалии (Davis L., 1936).

В начальный период развития нейроэндоскопии технически несовершенные, ригидные эндоскопы больших размеров, с плохой освещённостью и ограниченным полем зрения не обеспечивали надёжную внутричерепную стереотопографическую ориентацию, причем процедура исследования длилась до 3 и более часов (Fay T., Grant F.C., 1923).

Торакоскопия как диагностический метод впервые была применена Шведским терапевтом Якобеусом в 1910 году для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом. В последующем она и наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек после формирования лечебного пневмоторакса. С внедрением в 50-х годах ХХ века эффективных противотуберкулезных препаратов привело к уменьшению интереса к данному методу. Лишь небольшое количество клиник продолжали использовать метод торакоскопии, главным образом как диагностический при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболевания плевры и легких. Только в начале 90-х годов развитие видеотехнологий привело к революции в данном методе диагностики и лечения. С этого времени, не только хирург мог наблюдать за происходящим в плевральной полости, но и все его помощники, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и начать полноценные оперативные вмешательства. Бурное развитие видеоторакоскопической хирургии продолжается и сейчас, причем только сейчас происходит настоящий анализ целесообразности тех или иных вмешательств, поскольку возможность выполнения операции торакоскопически еще не означает конечного успешного результатата.

Сегодня проблема травмы грудной клетки остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии. Интенсивность современной жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, сложная криминогенная обстановка обусловливают особенности травматизма в наши дни.
Принципиальным для определения хирургической тактики является деление ранений на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетальной плевры. Проникающие раны делят на две группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов. Особо выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость. К торакоабдоминальным необходимо относить также внеплевральные ранения, проникающие в брюшную полость. Отдельной группой, по рекомендации М.Абакумова, выделяют абдоминоторакальные ранения, при которых раневой канал может проходить либо через обе серозные полости, либо заканчиваться внеплеврально.

В отделении неотложной хирургии 13 городской больницы г.Казань за период с 1994 по 1998г. выполнено 111 операций по поводу острой гинекологической патологии, что составило 3% от количества всех ургентных операций. Патология включала в себя пельвиоперитониты, острые аднекситы, перекруты и разрывы кист придатков матки, трубную беременность. Из 111 операций, 51 (46%) выполнена лапароскопическим доступом. Смертность составила 1,8% при открытых операциях. Цель исследования - провести количественный и качественный анализ ургентных гинекологических операций.

Среди всех гинекологических заболеваний опущение и выпадение матки и стенок влагалища представляет собой нередкую патологию, частота которой колеблется в пределах 15 - 20 % .

В этиологии данной патологии превалируют осложненные или многократные роды, длительные воспалительные процессы внутренних половых органов, возрастные изменения структуры мышечной и соединительной ткани в пременопаузальном периоде в связи с эстрогенной недостаточностью, заболевания желудочно-кишечного тракта, тяжелый физический труд.

Оборудование и инструменты. Для проведения пельвиоскопии необходимы:

эндоскопическое оборудование - источник света, световоды, оптические трубки с различным расположением оптики и окуляра, в том числе операционные (с биопсийным каналом), иглы, инсуффляторы газа и воздуха, шприц Жане;
специальный инструментарий для диагностических и лечебных операций - щипцы, зажимы, ножницы, электронож, электрокоагулятор, полый маточный зонд-колпачок для пертубации, иглы и др.;
хирургические инструменты для анестезии, рассечения кожи и наложения швов.

Осмотр внутренней поверхности матки впервые произведен в 1869 г, с помощью прибора типа цистоскопа при маточном кровотечении. В настоящее время гистероскопия применяется в клинической практике не так широко, но условия для этого, несомненно, уже созданы: волоконная оптика обеспечила хорошую освещенность объекта, а разнообразие инструментов определило перспективы проведения сложных оперативных вмешательств, равноценных хирургическим (рис. 1). При решении этих проблем постоянно велись поиски средств, которые обеспечили бы увеличение объема матки и улучшение условий осмотра ее внутренней поверхности, в частности оценивалась эффективность растяжения стенок матки различными жидкостями, газами, механическими средствами (баллончиками).

Фетоскопия - это непосредственный осмотр плода в матке и изучение наследственных и врожденных уродств исследованием крови плода, кожи и амниотической жидкости. Фетоскопия производится в операционной в связи со сложностью и травматичностью операции. Путь к плоду лежит через переднюю брюшную стенку и стенку матки (рис. 1). Эндоскопический набор для фетоскопии включает жесткий эндоскоп небольшого (2 мм) диаметра (можно использовать биопсийные эндоскопы другой конструкции, не более 4-5 мм диаметром), источник света, длинные иглы, биопсийные щипцы и т. п. При проведении фетоскопии необходим и обычный хирургический инструментарий: скальпель, шприцы, иглы, шовный материал.

Основоположниками эндоскопического метода обследова-ния органов малого таза у женщин можно назвать отечественного акушера-гинеколога Д. О. Отта (1901) и немецкого ученого Г. Каллинга

Миома матки - доброкачественная опухоль. Является одной из наиболее распространенных (10-27%) опухолей женской репродуктивной системы. Миома матки в настоящее время встречается у женщин в возрасте 30-40 лет, нередко обнаруживают миому матки в 20-30-летнем возрасте и моложе. Эту опухоль обнаруживают у 15-20 % женщин старше 30 лет и почти у 40% старше 40 лет. 80% показаний к хирургическим гинекологическим вмешательствам появляются вследствие наличия миомы матки и ее осложнений.
Миома (лейомиома, фибромиома) образуется из мышечной и соединительной ткани матки. До настоящего времени нет единого мнения о причинах развития миомы матки. Большинство исследователей отдают приоритет гормональным нарушениям и гормонозависимости роста миоматозных узлов. Другие говорят о влиянии инфекции в развитии миомы (внутриматочные контрацептивы, аборты, воспаления, инфекции, передающиеся половым путем). Определенное значение имеют нарушения иммунологической защиты, периферической гемодинамики, водно-солевого обмена. Обнаружена генетическая предрасположенность к возникновению миомы.