Эндоскопические и микрохирургические методы лечения в отоларингологии

Эозинофильные грибковые риносинуситы.

Как показали статистические исследования, проведенные в США, хронический риносинусит - наиболее распространенное хроническое заболевание, им страдают 37 млн. американцев. Этиология хронического риносинусита достоверно неизвестна, скорее, приходится говорить о его мультифакториальном генезе. Специалисты клиники Мейо в США, исследуя слизистые выделения из носа больных хроническим риносинуситом, обнаружили элементы грибка, окруженные эозинофилами. Появился даже термин <феномен клиники Мейо>. Уточнив методику забора слизи, другие исследователи, в том числе и университета г. Граца, смогли выполнить аналогичные наблюдения. С этой целью простерилизованной рентгеновской пленкой делают отпечаток со слизистой оболочки полости носа, с него производят смыв физиологическим раствором в стерильную пробирку и направляют на микологическое исследование.

При окраске по Гоморри или используя краситель Oregon Green 488, грибок обнаруживали в слизи у 75% больных (в клинике Мейо - у 81%). При окрашивании гематоксилин-эозином в той же слизи у 95% больных (в клинике Мейо - у 96%) выявляли эозинофилы. Наличие в слизи грибка подтверждалось микробиологическими методами. Поскольку элементы грибка взвешены в слизи, для того чтобы осадить их на питательную среду в чашку Петри, слизь обрабатывали муколитиками. После выращивания культуры грибка производили его идентификацию (высевали различные грибки, особенно часто - грибок Alternaria).

Морфологически при изучении гистологических срезов слизистой оболочки определяли воспаление и утолщение слизистой оболочки, имбибицию ткани эозинофилами, полипы.

Применив новый метод флюоресцентных антител для обнаружения грибка в носовой слизи, сотрудники университета г. Граца получили удивительные результаты: у 100% больных хроническим риносинуситом был обнаружен грибок, более того, у группы здоровых добровольцев носовой секрет также содержал э лементы грибка. Ученые сделали вывод, что все люди вдыхают споры грибков, и в носовой слизи у всех содержатся элементы грибков, но не все реагируют на их присутствие в организме, только у некоторых развивается эозинофильное воспаление.

Предполагается следующий патогенез заболевания: по какой-то причине эозинофилы активируются интерлейкинами-5 и -13 (их концентрация в крови у больных повышена) и переходят из просвета сосудов в ткань, проникают через базальную мембрану, на которой лежат столбчатые клетки эпителия, проходят между клетками и попадают в слизь. Здесь эозинофилы скапливаются вокруг грибков, которые как крупные объекты не могут фагоцитироваться и дегранулируют, высвобождая так называемый основной протеин. Это вещество агрессивно действует не только на грибки, но и вызывает повреждение эпителия слизистой оболочки, тем самым запуская воспалительную реакцию. Таким образом, возникнет воспаление или нет, согласно гипотезе, зависит от <готовности> эозинофилов реагировать на в общем-то безобидный грибок.

Для подтверждения этой теории активность эозинофилов изучали in vitro. Выделенные эозинофилы помещали в среду, содержащую грибок Alternaria. Уже через час эозинофилы, полученные из крови больных хроническим риносинуситом, скапливались вокруг грибка и дегранулировали, чего не наблюдалось у здоровых людей.

Следует ли предполагать, что хронический риносинусит - системное заболевание, а не местный воспалительный процесс? Более того, у 73% обследованных пациентов с бронхиальной астмой в слизи бронхов также обнаружены элементы грибка, окруженные кластерами эозинофилов. При гистологическом исследовании выявлено эозинофильное воспаление, как при хроническом риносинусите. В последние годы частота заболеваемости хроническим риносинуситом возрастает параллельно частоте заболеваемости бронхиальной астмой. Если обнаруживается такое сходство в патогенезе заболеваний, то не идет ли речь об одном и том же заболевании с различными клиническими проявлениями? Исследования в этой области продолжают ученые университета г. Граца.

Консервативное лечение острого и хронического среднего отита.

При остром среднем отите лечение назначают в зависимости от того, перфоративный это отит или неперфоративный. К основным лечебным мероприятиям относятся:
· антибиотикотерапия;
· противовоспалительные препараты;
· обезболивающие средства;
· сосудосуживающие препараты в виде капель в нос;
· пальцевой массаж глоточного устья слуховой трубы;
· парацентез;
· миринготомия;
· катетеризация уха.

Подходы к антибиотикотерапии неоднозначны. Не все отоларингологи при остром среднем отите назначают антибиотики. Сравнительные исследования, проведенные в 1991 году, показали, что ближайшие результаты лечения без применения антибиотиков (плацебо) положительны в 86% случаев, с применением антибиотика (Амоксициллина) - в 98%. Отдаленные результаты лечения практически не отличались в обеих группах больных. И все же рекомендуется назначать антибиотики, поскольку не всегда имеется возможность регулярного наблюдения за больным и своевременного предотвращения возникновения осложнений. Антибиотикотерапия при остром среднем отите сокращает продолжительность заболевания и в большинстве случаев препятствует развитию осложнений. Антибиотик желательно выбирать с учетом антибиотикограммы. С этой целью исследуют экссудат из среднего уха, который легко получить при перфоративном отите или произвести парацентез при неперфоративном отите. Определяют чувствительность микрофлоры экссудата к тем или иным антибиотикам. Как правило, впервые возникший острый средний отит поддается лечению Амоксициллином, в случае рецидива рекомендуется назначать Амоксиклав, Аугментин. При неэффективности лечения антибиотиком на протяжении первых 2-3 дней его отменяют и назначают другой, к которому чувствительна патогенная микрофлора. Длительность антибиотикотерапии - 1-2 недели.

В комплексном лечении острого среднего отита используют ушные капли, при неперфоративном - только с целью обезболивания. В этом случае капли, содержащие антибиотик, закапывать не имеет смысла, так как он не проникает через барабанную перепонку в полость среднего уха.

При перфоративном среднем отите перед закапыванием обязательно необходимо провести тщательный туалет слухового прохода и барабанной полости. Иначе отделяемое, которое находится в слуховом проходе, будет нагнетаться в среднее ухо и в ячейки сосцевидного отростка. Поэтому нужно предварительно эвакуировать экссудат, а ухо тщательно высушить.

Эффективны ушные капли Отофа, Нормакс, содержащие антибиотик, не обладающий ототоксичностью. Не рекомендуется использовать капли, содержащие спирт (к сожалению, многие врачи рекомендуют пациентам закапывать борный спирт), это усиливает болевые ощущения, вызывает ожог слизистой оболочки полости среднего уха.

При остром катаральном среднем отите очень эффективным методом является пальцевой массаж глоточного устья слуховой трубы на протяжении 4-5 секунд. Таким образом улучшается проходимость слуховой трубы за счет удаления механических препятствий в области устья - спаек, рубцов, и раздражения рефлексогенной зоны в области носоглоточного трубного валика.

При неперфоративном среднем отите рекомендуется производить парацентез - прокалывание барабанной перепонки, чтобы удалить экссудат из барабанной полости и обеспечить доступ воздуха в среднее ухо. При этом у пациента уменьшаются болевые ощущения. Полученный экссудат исследуют на чувствительность содержащихся в нем микроорганизмов к антибиотикам. Если эффективность парацентеза недостаточна, производят миринготомию - рассечение барабанной перепонки. Она также показана при осложненном, не поддающемся антибиотикотерапии остром среднем отите, при торпидном или рецидивирующем течении, а также детям до трех лет и особенно новорожденным.

Причинами рецидивирующего среднего отита могут быть аденоидные вегетации, хронические ринит и синусит, латентный мастоидит. Лечение заключается в шунтировании барабанной перепонки, назначении длительными курсами стероидных противовоспалительных препаратов.

Критериями выздоровления являются: исчезновение общей симтоматики, нормализация температуры тела, прекращение болевых ощущений, восстановление слуха. У 40% больных долгое время после клинического выздоровления остаются признаки воспаления барабанной перепонки.

Длительное воспалительное инфекционное заболевание полости среднего уха - хронический средний отит классифицируют на негнойный (секреторный) и гнойный, отдельно выделяют туберкулезный отит. Первичный туберкулезный очаг локализуется в среднем ухе при отсутствии очагов в легких, в экссудате обнаруживают микобактерии туберкулеза, такой отит не поддается лечению традиционными методами.

Согласно М. Бартон (2002) хронический средний отит классифицируют следующим образом:
· последствия - образование рубцов в барабанной полости в сочетании со стойкой сухой перфорацией барабанной перепонки;
· активный мезотимпанит;
· неактивный мезотимпанит;
· активный эпитимпанит;
· неактивный эпитимпанит.

Лечение хронического среднего отита, за исключением мезотимпанита, хирургическое. При мезотимпаните длительным курсом (1-3 месяца) и в предоперационном периоде при других формах хронического среднего отита показан препарат Эреспал, уменьшающий неактивные воспалительные изменения в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и восстанавливающий мукоцилиарный клиренс.

Ателектатический средний отит - это воспалительное заболевание среднего уха, при котором атрофичная барабанная перепонка смещается в сторону медиальной стенки барабанной полости, промонториума, что сопровождается уменьшением объема полости среднего уха. Клинически это проявляется образованием ретракционного кармана (retraction pocket, локальная ретракция барабанной перепонки) вследствие инвагинации ослабленного участка барабанной перепонки в сторону барабанной полости. Ретракция барабанной перепонки может быть частичной (втягивается какой-то участок) или тотальной (втягивается вся перепонка). Ретракционный карман характеризуется глубиной проникновения в среднее ухо, оценивается его способность к самоочищению. Он может локализоваться в pars flaccida или в pars tensa, захватывать и ту, и другую части барабанной перепонки.

Говоря об этиологии ателектатического среднего отита, выделяют четыре основные причины его возникновения.

1. Воспалительные процессы в верхних дыхательных путях.
2. Отрицательное давление в полостях среднего уха.

Дело в том, что главенствующую роль в выравнивании давления играют слуховая труба, регулирующая газообмен между носоглоткой и средним ухом, и слизистая оболочка, выстилающая полости среднего уха и обеспечивающая обмен газами между воздухом барабанной полости и кровью, протекающей по сосудам слизистой оболочки. При нормальном атмосферном давлении и интактной слизистой оболочке газообмен через слуховую трубу происходит в объеме 1 мкл при одном открытии трубы (всего слуховая труба открывается до 500-1000 раз в сутки). При резких перепадах атмосферного давления (погружение в воду, полет в самолете, при взрыве) слуховая труба играет роль защитного клапана, регулируя поступление воздуха в среднее ухо, и обеспечивает таким образом оптимальные условия для трансмиссии звука к внутреннему уху. При медленном, постепенном перепаде давления основную роль в регуляции играет слизистая оболочка среднего уха за счет газообмена между сосудами и воздухом, содержащимся в полости среднего уха (в кровоток переходят кислород и азот, а выделяются углекислый газ и вода). Интенсивность газообмена зависит от состояния слизистой оболочки: ее толщины, степени развития сосудистой сети, объема протекающей через сосуды крови. При воспалении нарушаются нормальные процессы газообмена за счет ухудшения функционирования как слуховой трубы, так и воспалительно измененной слизистой оболочки среднего уха. В барабанной полости создается отрицательное давление, что служит прямой предпосылкой для формирования ретракционного кармана.

3. Атрофия lamina propria барабанной перепонки. Биофизическая теория объясняет развитие атрофии нарушением эластичности коллагеновых волокон lamina propria барабанной перепонки. С позиций биохимической теории, в результате воспаления в этих волокнах происходит разрыв дисульфидных связей. Барабанная перепонка утрачивает эластичность, растягивается, истончается. Слабыми местами барабанной перепонки являются pars flaccida в области вырезки в костном кольце (отсутствуют коллагеновые волокна) и задние квадранты pars tensa (слабая сеть циркулярных коллагеновых волокон, в этой части толщина барабанной перепонки составляет 60 мкм, тогда как в других участках - 90 мкм).

4. Нарушение функции многослойного чешуйчатого эпителия барабанной перепонки. В норме благодаря перемещению эпителия от центра к периферии (центробежно), его слущиванию происходит очищение внешней поверхности барабанной перепонки. Центростремительный рост (от периферии к центру) обеспечивает заживление перфорации барабанной перепонки. Нарушение этих процессов способствует развитию ретракционного кармана.

Местные предрасполагающие факторы - индивидуальные особенности строения височной кости, сформированные в период органогенеза, также влияют на функцию среднего уха.

Существуют консервативные и хирургические методы лечения ретракционных карманов. Вопрос хирургического вмешательства противоречив. При ателектатическом среднем отите, как правило, длительное время функция слуха не нарушена, проходит много времени, прежде чем образуется холестеатома или вследствие разрушения слуховых косточек развивается тугоухость. В этих случаях возникает необходимость в проведении сложного оперативного вмешательства. Именно поэтому важно начать лечение на ранних стадиях образования ретракционных карманов. Бернар Арс выделяет три основных направления лечения.

1. Лечение воспалительных процессов верхних дыхательных путей, что имеет большое значение особенно в педиатрической практике: назначают противовоспалительные препараты, антибиотики, антигистаминные средства, вакцинотерапию, по показаниям проводят аденоидэктомию, операции на околоносовых пазухах, лечение гастроэзофагеального рефлюкса.

2. Нормализация нарушенной регуляции давления в среднем ухе - восстановление функции слуховой трубы слизистой оболочки барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка. Со стороны слуховой трубы возникают нарушения обструктивного или динамического характера. Применяют медикаментозное лечение для устранения воспаления и отека слизистой оболочки слуховой трубы, лазерную катетеризацию задней стенки слуховой трубы и свода носоглотки при механических препятствиях, кинезиотерапию и логотерапию при дисфункции мышц слуховой трубы, нарушении процессов ее открытия. Восстановление слизистой оболочки полости среднего уха осуществляют, используя медикаменты (местно и системно) или хирургические методы лечения: удаляют грануляционную ткань, полипы из барабанной полости, восстанавливают сообщение между барабанной полостью и антрумом сосцевидного отростка (антро- и адитотомия с сохранением задней стенки слухового прохода), задняя тимпанотомия, дренирование сосцевидного отростка.

3. Бернар Арс выделяет три стадии развития ретракционного кармана.

I стадия - R. P. Safe (стабильный). Риск образования холестеатомы минимальный. Слух нормальный. Консервативное лечение эффективно.

__ стадия - R. P. Uncertain (нестойкий). Гипотрофия барабанной перепонки, высокий риск образования холестеатомы. Слуховая функция сохранена.

_ стадия - R. P. Unstable (нестабильный). Эрозия рамки костного кольца, сращение кармана со стенкой барабанной полости. Карман не способен к самоочищению, есть признаки воспаления, полипы в области ретракционного кармана.

В 70% случаев ретракционный карман локализуется в pars tensa. При _ стадии проводят консервативное лечение, при __ стадии - иссечение кармана и шунтирование барабанной перепонки, в _ стадии зачастую заменяют барабанную перепонку аллотрансплантатом. В 30% случаев ретракционные карманы располагаются в pars flaccida: при _ и __ стадии развития поддаются консервативному лечению, а при _ стадии проводят тимпанопластику, иногда в сочетании с мастоидэктомией.

Основные принципы тимпанопластики.

Первые операции на ухе были санирующего характера и преследовали цель устранить гноетечение, а также ликвидировать угрозу внутричерепных осложнений у больных хроническим гнойным отитом. Однако хирургическое вмешательство не гарантировало достижения поставленных задач: гноетечение сохранялось в 40-70% случаев после операции, очень редко, но возникали внутричерепные осложнения. После плановой санирующей операции высок риск развития и таких осложнений, как стойкое головокружение и шум в ухе, ухудшение слуха вплоть до полной глухоты. Осложнения возможны из-за небрежного отношения во время операции к элементам среднего уха, в особенности к стремечку, что связано с квалификацией хирурга. Очень важно также правильное послеоперационное ведение для восстановления слуха у таких больных. Операции, направленные на улучшение слуха, начали проводить в конце Х_Х - начале ХХ века: попытки закрыть дефекты барабанной перепонки, сопоставление сохранившихся слуховых косточек в единую цепь и даже стапедэктомия. Попытки не были продолжены по причине неудач, отсутствия на то время антибактериальных средств, специальных оптических приборов и, наконец, опыта и выработанной тактики.

В 50-х годах прошлого века Horst Wullstein и Fritz Zollner систематизировали все сообщения о функциональных реконструктивных операциях на среднем ухе и предложили пять типов тимпанопластики. Сегодня тимпанопластика включает целый ряд оперативных вмешательств, направленных на восстановление слуховой функции:
· закрытие дефектов барабанной перепонки;
· тотальная реконструкция барабанной перепонки;
· транспозиция сохранившихся слуховых косточек и использование их в качестве колумелл;
· использование аллотрансплантатов и протезов из пластмасс для восстановления цепи слуховых косточек;
· реконструкция костных стенок барабанной полости;
· формирование просвета барабанной полости с помощью тефлоновых прокладок.

Особенно эффективно использование аллотрансплантатов барабанной перепонки или барабанной перепонки и слуховых косточек. Для предупреждения сращения трансплантата с медиальной стенкой барабанной полости применяются пластиковые прокладки (тефлон, силикон, сипрамид, силастик).

При выполнении тимпанопластики важна этапность проведения операции. Если имеется перфорация барабанной перепонки в сочетании с фиксированным стремечком, хирург не имеет права мобилизовать пластинку стремечка, так как создаются предпосылки для попадания инфекционного агента во внутреннее ухо, что может привести к полной глухоте (ятрогенная глухота). Поэтому операцию осуществляют в два этапа. На первом этапе с помощью тефлоновых прокладок формируется воздухоносная тимпанальная полость, и хирург оценивает состояние слизистой оболочки. Если слизистая оболочка патологически не изменена, на втором этапе хирург имеет право открыть преддверие и заменить фиксированную пластинку стремечка на тканевой трансплантат. При сохранившемся стремечке или его пластинке между ним (его пластинкой) и барабанной перепонкой устанавливается колумелла.

Иногда тимпалопластику проводят в три этапа. После формирования стерильной воздухоносной полости хирург может принять решение не проводить колумеллизацию сразу, а добиться образования в овальном окне подвижной мембраны. Дело в том, что после закрытия овального окна тканевым трансплантатом во время второго этапа очень трудно угадать необходимую длину протеза: можно либо не довести его до уровня рамы овального окна (протез не будет проводить звук), либо внедрить его в преддверие (это приведет к постоянному головокружению у больного). Поэтому во время второго этапа удаляют пластинку стремечка, окно закрывают сгустком крови, барабанную полость закрывают. За несколько месяцев на месте сгустка крови образуется подвижная мембрана, на которой очень легко установить колумеллу и нет риска, что она провалится в преддверие или окажется короткой. Операция проводится в три этапа и в том случае, если слизистая оболочка изменена, утолщена и контуры окон не видны. Колумеллизация, как третий этап, осуществляется спустя несколько месяцев, после того как состояние слизистой оболочки нормализуется.

Важными условиями для получения положительных результатов проведенной операции являются: сохраненная функция звуковоспринимающего аппарата (улитки), сохраненная функция слуховой трубы. Для успешного функционирования трансплантата слуховая труба должна быть проходима. Расширение костной части слуховой трубы осуществляется при помощи металлических бужей. Конечно, есть риск последующего рубцевания вследствие травматизации слизистой оболочки слуховой трубы. Чтобы при регенерации слизистой оболочки не образовывались рубцы, буж имеет в сечении не круглую форму, а эллипсовидную. Травмируется только часть слизистой оболочки, а другие участки, не соприкасавшиеся с поверхностью бужа, сохраняются и за их счет происходит регенерация.

Перед проведением тимпанопластики больному необходимо объяснить суть оперативного вмешательства, особенно это касается операций на единственно слышащем ухе или на лучше слышащем ухе. При оформлении истории болезни нельзя писать <больному показана тимпанопластика>, можно только рекомендовать эту операцию и проводить ее лишь с согласия больного.

Источник: www.endomedium.ru

Раздел
"Оториноларингология, сурдо- и дефектология"

 Всего в разделе

 Обзоры по теме

18.01.15  Смартфоны в медицине: от справочников к диагностическим системам  

 Публикации по теме >>

 Объявления >>

 Частные объявления >>

 Книги по теме (всего 23)

Оториноларингология.  

Сфеноидиты у детей.  

Болезни уха, горла, носа.