В отделении неотложной хирургии 13 городской больницы г.Казань за период с 1994 по 1998г. выполнено 111 операций по поводу острой гинекологической патологии, что составило 3% от количества всех ургентных операций. Патология включала в себя пельвиоперитониты, острые аднекситы, перекруты и разрывы кист придатков матки, трубную беременность. Из 111 операций, 51 (46%) выполнена лапароскопическим доступом. Смертность составила 1,8% при открытых операциях. Цель исследования - провести количественный и качественный анализ ургентных гинекологических операций.
(опубликовано 28.08.2009)
Введение Острая гинекологическая патология занимает определённое место в структуре больных, поступающих в отделения неотложной хирургии. Это обусловлено сходством клинической картины некоторых хирургических и гинекологических заболеваний, сложностью их дифференциальной диагностики. Имеет место и субъективный фактор - перестраховка гинекологов при подозрении на острый аппендицит и направление таких пациенток в отделение неотложной хирургии. Поэтому, хирурги должны своевременно диагностировать и, главное, - адекватно лечить больных с острой гинекологической патологией. Цель нашего исследования состоит в качественном и количественном анализе операций, выполненных по поводу острой гинекологической патологии в отделении неотложной хирургии.
Материалы и методы За период с 1 января 1994г. по 31 декабря 1998г. в отделении неотложной хирургии 13г.б. г. Казани выполнено 3738 ургентных операций, из них - 111 (3%) операций по поводу острой гинекологической патологии. Лапароскопическим методом прооперирована 51 (46%) из 111 этих пациенток, что составляет 1,36% от количества всех операций, выполненных по неотложным показаниям. Все пациентки были прооперированы либо сразу по поступлении, либо после динамического наблюдения в течение 2-4 часов. Большинство из них были направлены в ОНХ с подозрением на острый аппендицит. Всех пациенток госпитализировали только после консультации гинеколога. Средний возраст составил 30 лет (от 15 до 72 лет). Техника операций: Так как предоперационный диагноз большей части больных - подозрение на острый аппендицит, при открытых операциях пользовались доступом Волковича-Дьяконова, при необходимости расширяясь вниз по Богоявленскому. Анестезия - местная и общая. При выявлении интактного аппендикса при наличии в брюшной полости крови, геморрагического или гнойного выпота производили тщательную ревизию органов малого таза и адекватное пособие в зависимости от находок по стандартной технике. В двух случаях (таблица 2) произведена надвлагалищная ампутация матки по поводу опухоли с некрозом стенки в одном случае и травматическим её разрывом - во втором; доступ - нижнесрединная лапаротомия в обоих случаях.
Во всех случаях эндоскопических вмешательств лапароскопический комплекс устанавливали справа от ножного конца операционного стола. При наличии в анамнезе операций на нижнем этаже брюшной полости пневмоперитонеум накладывали "открытым" способом по Хассону. После осмотра органов брюшной полости оценивали наличие, локализацию и характер выпота, затем переходили к детальному осмотру аппендикса и только после исключения острой хирургической патологии осматривали внутренние гениталии. Для их адекватной ревизии следует перевести пациентку в положение Тренделенбурга и установить катетер в мочевой пузырь. Затем следует ввести два троакара для манипуляторов, коагулятора, аспиратора и осушить брюшную полость, скоагулировать кровоточащие сосуды, чтобы перейти к основному этапу вмешательства. Мы хотели бы отметить, что во всех случаях острой гинекологической патологии желательно дренировать полость малого таза в конце операции однопросветным, а при гнойных заболеваниях придтков матки - двухпросветно-перчаточным дренажом. Лапароскопию проводить следует только под общим обезболиванием.
Результаты. Результаты нашего исследования мы разделили по способу вмешательства. При открытых вмешательствах послеоперационный койко-день составлял 10-14 дней. Осложнения мы наблюдали у 7% пациенток, оперированных по поводу пельвиоперитонита, в виде нагноения послеоперационных ран, объясняя это неизбежным контактом гнойного выпота с подкожной клетчаткой. Поэтому с 1996года мы расширили показания к лапароскопическому методу, предположив меньшую частоту нагноений послеоперационной раны (контакт выпота с подкожной клетчаткой практически отсутствует). Результаты превзошли все ожидания - период реконвалесценции при пельвиоперитонитах и другой острой гинекологической патологии сократился до 3-7 дней, раневая инфекция и прочие осложнения составили 0%. Косметические результаты после лапароскопических операций очевидны. Смертность составила 1,8% - два случая открытой надвлагалищной ампутации матки. В обоих случаях имел место разлитой гнойный перитонит, обе больные умерли в первые дни после операции.
Обсуждение Как видно из количественного анализа, удельный вес больных с острой гинекологической патологией, среди всех прооперированных больных, достигает 3%, что является существенным показателем для смежной специальности. Поэтому для адекватного лечения этих пациенток существует два варианта - иметь в штате консультанта-гинеколога, готового прийти на помощь в любое время или самим лечить этих больных, что требует соответствующей подготовки хирургов. Первый вариант не всегда осуществим на практике. Среди наблюдаемой патологии наиболее распространены три заболевания - пельвиоперитонит (27,%), разрыв кисты яичника (24,3%) и острый аднексит (19%), адекватным способом лечения которых, в основном, является гемостаз, санация и дренинование полости малого таза (43%). Кроме технической простоты этих операций к преимуществам относят хорошие послеоперационные результаты, особенно после внедрения лапароскопического метода. Лапароскопическое удаление придатков матки, трубы при внематочной беременности, электрокоагуляция ложа кисты не представляют больших трудностей. В одном случае мы удалили лапароскопически у 72-летней женщины перекрученную кисту яичника диаметром 20 см. Интересен случай органосберегающей лапароскопической операции - у 29-летней женщины выполнена лапароскопическая сальпинготомия по поводу острого гнойного сальпингита.
Анализируя спектр оперативных вмешательств по таблице 2, принимая во внимание данные диаграммы 1, можно выявить тенденцию к увеличению доли лапароскопических операций с момента освоения (1994г.) до широкого распространения метода (1997-1998гг.), а также расширение объёма лапароскопических вмешательств при острой гинекологической патологии. Начиная с диагностической лапароскопии и санации полости малого таза до тубэктомии и аднексэктомии.
До 1980-х годов лапароскопию использовали в основном гинекологи, за исключением нескольких центров в которых использовали лапароскопию в общей хирургии. До этого времени большинство достижений в лапароскопии происходило благодаря исследованиям гинекологов, зато в последние 10 лет наблюдается всеобщее принятие метода и общими хирургами. Острые гнойно-воспалительные заболевания придатков матки, с которыми встречается в своей практике неотложный хирург, раньше считались противопоказанием к лапароскопии из-за возможности генерализации гнойной инфекции. В последующем хирурги и гинекологи показали, что острые воспалительные заболевания органов малого как раз именно и являются показанием к лапароскопии и позволяют избежать сложностей в диагностике и связанных с ними осложнений.
Всем пациенткам, консультированным до операции в неотложной гинекологии, был выставлен диагноз острый аппендицит. Интересно, что при острой гинекологической патологии мы наблюдали в 18 (16,2%) случаях воспаление червеобразного отростка, из них в 16 (14,4%) случаях гистологический диагноз - поверхностный аппендицит, а в 2 (1,8%) случаях - гангренозный аппендицит, в обоих случаях гинекологическая патологией являлся разрыв кисты яичника. Исходя из этих данных, мы считаем, что аппендицит как самостоятельное заболевание имел место лишь в последних 2 случаях, а в остальных - как вторичный процесс. Некоторые авторы описывают непостоянное образование - аппендиксо-яичниковую связку (lig. appendiculoovaricum), проходящую в виде складки брюшины от червеобразного отростка к правому яичнику. Она содержит соединительную ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, за счёт чего в воспалительный процесс может быть вторично вовлечён любой из двух смежных органов.
Интересны данные Штырова С.В. относительно удельного веса больных с острым аппендицитом в ургентной гинекологии - 4,6%. Эти цифры являются как бы зеркально противоположным отображением наших данных в смежной специальности. Некоторые авторы считают, что при выполнении аппендэктомии при вторично изменённом аппендиксе симультантно вмешательствам на гениталиях, культя аппендикса может вызвать инфицирование полости малого таза с развитием послеоперационного пельвиоперитонита. Мы не наблюдали подобных осложнений. Поэтому считаем, что при явных (даже вторичных) изменениях червеобразного отростка, сопутствующих острой гинекологической патологии, следует всегда выполнять сочетанную аппендэктомию (при лапароскопическом подходе - лапароскопическую аппендэктомию).
Выводы
Больные с острой гинекологической патологией составляют не менее 3% в структуре больных, поступающих в отделение неотложной хирургии. Лапароскопия позволяет поставить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения острой гинекологической патологии в большинстве случаев. Ургентный хирург должен владеть основными открытыми и элементарными лапароскопическими методами вмешательств на органах малого таза, включая тубэктомию, аднексэктомию, цистэктомию и лапароскопическую аппендэктомию. В заключение, хотелось бы привести мнение Филиппа Мурре по затронутой нами теме, который считает, что и хирурги и гинекологи работают в единой брюшной полости, поэтому и тем и другим следует владеть элементарными навыками смежной специальности, включая операции, выполняемые лапроскопическим доступом.
Клинические испытания "Антипсора" проводились в условиях гинекологической клиники НИИ ОММ и консультативно-диагностическом отделении при НИИ ОММ г. Екатеринбурга.
Мазь "Антипсор" прошла клиническое испытание при лечении больных в следующих группах:
после пластических операций на влагалище при кольпитах, эрозии шейки матки, хронических вагинитах при хронически аднекситах, эндометриозе в сочетании с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника
Из акта клинических испытаний мази "Антипсор" в НИИ ОММ г. Екатеринбурга:
Эндоскопическая хирургия
