Торакоскопия как диагностический метод впервые была применена Шведским терапевтом Якобеусом в 1910 году для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом. В последующем она и наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек после формирования лечебного пневмоторакса. С внедрением в 50-х годах ХХ века эффективных противотуберкулезных препаратов привело к уменьшению интереса к данному методу. Лишь небольшое количество клиник продолжали использовать метод торакоскопии, главным образом как диагностический при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболевания плевры и легких. Только в начале 90-х годов развитие видеотехнологий привело к революции в данном методе диагностики и лечения. С этого времени, не только хирург мог наблюдать за происходящим в плевральной полости, но и все его помощники, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и начать полноценные оперативные вмешательства. Бурное развитие видеоторакоскопической хирургии продолжается и сейчас, причем только сейчас происходит настоящий анализ целесообразности тех или иных вмешательств, поскольку возможность выполнения операции торакоскопически еще не означает конечного успешного результатата.
(опубликовано 28.08.2009)
ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ТОРАКОСКОПИИ Для проведения видеоторакоскопических операций необходимы:
1. Видеооборудование; 2. Эндоскопы и видеопорты; 3. Сшивающие аппараты; 4. Торакальные инструменты (легочные зажимы, диссекторы, ретракторы) 5. Различные устройства для коагуляции тканей (электрокоагуляторы, лазеры, аргоновая установка).
В связи с возможностью конверсии в открытую операцию комплект инструментов для открытой операции должен быть всегда наготове.
Видеооборудование. Нет существенных отличий по требованию к видеооборудованию по сравнению с лапароскопией. Единственным отличием можно считать повышенную потребность во втором мониторе, который кабелем соединяют с основным и располагают перед ассистентом, что позволяет всей операционной бригаде следить за ходом операции не отрываясь от операционного поля.
Эндоскопы и торакопорты. Большинство операций выполняют с помощью прямонаправленного телескопа 0°. Телескоп с боковым направлением 30°, может быть полезным при операциях на переднем и заднем средостении. В дополнении к стандартным 10 мм телескопам в настоящее время стали доступными 5 мм телескопы. Более новым оборудованием считается видеоторакоскоп, устройство, в котором чип видеокамеры располагается на дистальном конце телескопа, что позволяет значительно увеличить четкость изображения. Малодоступным из-за высокой цены являются гибкие торакоскопы, внешне напоминающие фиброскопы, но имеющие более ригидный конец, позволяющий всесторонне осматривать плевральную полость. Канюли, используемые для торакоскопии (торакопорты) отличаются от применяемых в лапароскопии, поскольку в торакоскопии нет необходимости в герметичности плевральной полости и удержание пневмоторакса. Особо привлекательны гибкие торакопорты, позволяющие вводить в плевральную полость изогнутые инструменты.
Сшивающие аппараты (стаплеры). Оптимальным является использование эндоскопических стаплеров, исходно разработанных для формирования кишечных анастомозов Endo-GIA. Данные аппараты доступны по длине от 30 до 60 мм и глубине скрепок 2,5, 3,5 и 4,8 мм. При активации аппарата происходит разрезание сведенных тканей между тройным рядом скобочного шва. Данное обстоятельство делает данный аппарат очень полезным при рассечении легочной паренхимы в обеспечении надежного гемостаза и пневмостаза. К сожалению, из-за высокой стоимости данные аппараты удается использовать намного реже, чем того хотелось бы. Более экономным является использование стандартных сшивающих аппаратов типа УО. Однако, для их введения в плевральную полость требуется выполнение более широкого доступа (до 5-6 см в длину).
<и>Инструменты. Большинство инструментов используемых в настоящее время при выполнении видеоторакоскопии были разработаны для нужд лапароскопической хирургии, и не совсем отражают потребности торакальной хирургии. Из специальных инструментов следует отметить, изогнутые инструменты (зажимы, диссекторы, ножницы и т.п.) которые благодаря своему изгибу позволяют достигать любой участок плевральной полости, однако, их введение возможно только через пластиковые гибкие торакопорты или через миниразрезы. Возможность оперировать через миниразрезы, без использования торакопортов, позволяет применять при выполнении видеоторакоскопических операций широкий спектр традиционных хирургических инструментов, как обычных, так и слегка модифицированных применительно к видеоторакоскопии.
Устройства для коагуляции тканей. Наиболее часто используется традиционная электрокоагуляция и резка. Полезным является применение лазеров, особенно лазеров. Их применение позволяет резецировать узловое образование на легком при его расположении на плоской поверхности, когда использование стаплеров затруднительно. Аргоновый коагулятор также желательно иметь в операционной при выполнении видеоторакоскопической операции, особенно для гемостаза диффузно кровоточащих поверхностей грудной стенки и легкого при декортикации.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ C лечения заболеваний плевры (эмпиемы) собственно и началась торакальная хирургия. Первое описание торакальной операции принадлежит Гиппократу, который диагностировал эмпиему плевры и вылечил больного выпустив гной путем надреза (сейчас бы это называлось - торакостомия).
Анатомия и физиология плевральной полости Диагностика патологии плевры Плеврит Эмпиема плевры Эмпиема плевры и бронхо-плевральный свищ Спонтанный пневмоторакс и пневмомедиастинум Редкие инфекции плевральной полости Патология грудного лимфатического протока и хилоторакс Мезотелиома плевры и менее частые опухоли плевры Фиброторакс и декортикация
Наиболее эффективным методом диагностики и лечения патологии плевры в большинстве случаев является видеоторакоскопия. ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ ЛЕГКОГО
Диагностическую торакоскопическую биопсию легкого обычно производят при интерстициальном заболевании легкого или подозрении на диссеминированный опухолевый процесс. Типичными симптомами интерстициального заболевания легкого являются одышка при нагрузке и сухой кашель. Достаточно характерными могут быть находки при рентгенографии легких и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). При диссеминированном опухолевом процессе одышки и кашля может и не быть, а РКТ выявляет более выраженную нодулярность поражения, в т.ч. диффузные изменения в сочетании с нодулярностью.
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ
Оптимальным является использование видеоторакоскопии при опухолях и кистах заднего и медиального отделов средостения особенно с учетом их преимущественно доброкачественного характера. Отработана и техника торакоскопической тимэктомии при миастении. Следует однако учесть, что в связи со значительной инвазивностью тимом, выявление при дооперационной компьютерной томографии тимомы в сочетании с миастенией требует более осторожного отношения к выбору метода оперирования. Операции по поводу кист средостения всегда могут быть выполнены торакоскопически. Во избежание рецидива кисты желательно ее полное удаление, но при наличии плотных сращений стенок кисты с окружающими структурами достаточным может быть иссечение доступных стенок и коагуляция внутренней выстилки. Существенное значение имеет видеоторакоскопия в диагностике причин увеличения внутригрудных (медиастинальных) лимфоузлов.
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ И СПЛАНХНИКЭКТОМИЯ
Видеоторакоскопическая симпатэктомия является примером <золотого стандарта> торакоскопических операций. Если традиционно выполненная симпатэктомия относилась к достаточно травматичным вмешательствам, то эндоскопическая торакальная симпатэктомия может производиться практически в амбулаторных условиях, причем двусторонне. Спланхникэктомия при злокачественном болевом абдоминальном синдроме обусловленном раком поджелудочной железы в связи с малой травматичностью вмешательства также является высокоэффективной операцией.
Эндоскопическая хирургия
