Осмотр внутренней поверхности матки впервые произведен в 1869 г, с помощью прибора типа цистоскопа при маточном кровотечении. В настоящее время гистероскопия применяется в клинической практике не так широко, но условия для этого, несомненно, уже созданы: волоконная оптика обеспечила хорошую освещенность объекта, а разнообразие инструментов определило перспективы проведения сложных оперативных вмешательств, равноценных хирургическим (рис. 1). При решении этих проблем постоянно велись поиски средств, которые обеспечили бы увеличение объема матки и улучшение условий осмотра ее внутренней поверхности, в частности оценивалась эффективность растяжения стенок матки различными жидкостями, газами, механическими средствами (баллончиками).
(опубликовано 28.08.2009)
Показания и противопоказания. Гистероскопия как диагностическое вмешательство показана в таких клинических ситуациях, как кровянистые выделения и маточные кровотечения, болевой синдром неясной этиологии, подозрение на новообразования. Благодаря высокой разрешающей способности она позволяет диагностировать различные заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли, аномалии развития, остатки плодного яйца после аборта (аденомиоз) и оценить эффективность их медикаментозного и хирургического лечения. Оперативная гистероскопия показана для удаления новообразований, остановки кровотечений, извлечения инородных тел, ликвидации перегородок и проведения других вмешательств. Противопоказаниями к гистероскопии являются острые инфекционные заболевания (ангина, грипп), острые воспалительные заболевания половых органов, III-IV степень чистоты влагалища.
Оборудование и инструменты. Несмотря на то, что гистероскопия является исследованием через естественные пути, при ее проведении имеется опасность инфицирования организма. Входными воротами для инфекции могут быть раневая поверхность матки и брюшная полость, куда попадают оптические среды (газ, жидкость). Этот факт заставляет проводить гистероскопию со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики в условиях хорошо оборудованной малой гинекологической операционной. Для гистероскопии необходимы следующая аппаратура и инструменты: гистероскопический комплект (рис. 2), включающий корпус эндоскопа, набор оптических трубок с углами наблюдения от 0 до 120°, вакуумный адаптер для шейки матки с проводником, диатермический зонд-коагулятор, катетеры для бужирования труб, ножницы, щипцы и другие инструменты; источник света; инсуффляторы для введения в полость матки газа (СО2) и жидкостей; генератор тока высокой частоты и др.; гинекологический прибор. Аппаратура и инструменты располагаются справа от гинекологического кресла. В гистероскопической обязательно наличие кислородной системы, анестезиологического оборудования и медикаментов для оказания неотложной помощи при возникновении сердечно-легочных расстройств.
Увеличение объема полости матки и детальный осмотр ее стенок достигаются введением газа (СО2)и жидкостей изотонического раствора натрия хлорида, высокомолекулярных декстранов, силикона и др. Газ подается по системе инсуффлятора со сложными электронными устройствами, регулирующими скорость поступления газа и давление в полости матки. Обильное кровоснабжение матки и отток венозной крови в крупные сосуды - подвздошные и нижнюю полую вену - создают условия для развития газовой эмболии при нарушении техники введения газа. При давлении в полости матки не более 21,3-24,0 кПа (160-180 мм рт. ст.) и скорости поступления газа в пределах 80-100 мл/мин газ полностью успевает утилизироваться в организме, если он даже попадает в сосуды матки, и не приводит к эмболии. Подачу жидкости осуществляют по специальной системе струйно или порционно. При давлении 13,3 - 16,0 кПа (100 120 мм рт. ст.) жидкость не поступает по трубам и брюшную полость и не приводит к раздражению брюшинного покрова малого таза.
Подготовка больных, премедикация, анестезия. Перед плановой гистероскопией больным необходимо в день исследования утром подготовить кишечник очистительной клизмой, сбрить волосяной покров наружных половых органов, опорожнить мочевой пузырь, санировать влагалище (вечером и утром в день исследования влагалище промывается раствором фурацилина 1:5000). Проведение премедикации обязательно. Выбор средств и дозировка их определяются индивидуально. Подавление волнения и других отрицательных эмоций достигается введением транквилизаторов за 30 - 40 мин до гистероскопии. Выбор метода обезболивания проводится с учетом характера исследований, в частности проведения таких вмешательств, как расширение цервикального канала, выскабливание эндометрия, удаление крупных полипов, миоматозных узлов, бужирование маточных труб. Оптимальным вариантом обезболивания у нерожавших считается общая анестезин [Савельева Г. М. и др., 1983]. У рожавших женщин при проведении гистероскопии порой достаточно местной парацервикальной анестезии, так как гистероскоп проходит через цервикальный канал без его расширения.
Техника. Положение больной в гинекологическом кресле - как для обычного гинекологического исследования. Ноги фиксируются на подставках. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода или 96 % спиртом. Техника гистероскопии во многом зависит от вида оптической среды.
Гистероскопия с применением жидких сред. Шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, производится зондирование полости матки и расширение цервикального канала по обычной методике расширителями Гегара до N11. Это необходимо в связи с возможностью последующего его диагностического выскабливания, удаления полипов эндометрия и проведения других вмешательств. Жидкость поступает через канал гистероскопа под давлением, раздвигает стенки матки, омывает ее полость и свободно изливается наружу через пространство между стенкой шеечного канала и корпусом гистероскопа, диаметр которого соответствует N 6-7 расширителя Гегара. Благодаря этому удаляются сгустки крови и жидкая кровь из полости матки, что способствует улучшению условий осмотра. После расширения цервикального канала в полость матки за внутренний зев вводится гистероскоп с подключенной промывной системой и световодом. При выполнении гистероскопии с жидкой оптической средой медсестра готовит достаточное количество раствора, собирает систему для введения жидкости, подготавливает к работе эндоскопический и гинекологический инструментарий.
Техника гистероскопии с применением газа. В качестве оптической среды используют углекислый газ. После расширения цервикального канала в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Полость матки отмывают от крови введением и последующей аспирацией отсосом 40-50 мл изотонического раствора натрия хлорида через корпус гистероскопа. Затем вводят оптическую трубку, к одному из вентилей в корпусе подключают инсуффлятор, нагнетанием СО2 в течение 20-25 с в полости матки создают давление 160-180 мм рт. ст., необходимое для дилатации стенок, и производят диагностическое исследование. Медсестра перед работой должна проверить наличие газа, герметичность системы и работу датчиков. Возможны перфорация матки, развитие болевого синдрома вследствие раздражения брюшины при попадании в брюшную полость жидкости или СО2, обострение воспалительного процесса.
Эндоскопическая хирургия
