Мельников Н.В., Зав. отд. краткосрочного пребывания НОКДЦ; Зубеев П.С. д.м.н., проф. каф. госпитальной хирургии НГМА., Нижний Новгород

По общепринятой методике желчный пузырь извлекается через отверстие по месту 10 мм троакара в области пупка.

В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику различные способы введения контрастных веществ под контролем лапароскопии: чреспузырная холецистохолангиография, лапароскопическая чреспеченочная холецистохолангиография, лапароскопическая гепатохолангиография.

Применение этих методик в большинстве случаев оказывается успешным, они информативны и относительно безопасны.

Введение
Больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20 % наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом.

Цель документа - создание унифицированной классификации, стандартизированного алгоритма диагностики, обследования и лечения деструктивного панкреатита. Вместе с тем этот проект не может охватывать все аспекты этой большой проблемы. Основу документа составляет как опыт хирургических клиник Российской Федерации, так и данные мировых доказательных исследований по проблеме деструктивного панкреатита.

Каждая операция требует подготовки к ней - общей для всех видов эндохирургического вмешательства и специальной, связанной с конкретной операцией. Начинается подготовка с диагностики, предоперационного обследования и клинических исследований, обязательных для госпитализации в плановом порядке.

Роль лично пациента в предоперационной подготовке весьма существенна. Помимо позитивного психологического настроя ("все будет хорошо!"), пациентам можно рекомендовать выполнять мероприятия, повышающие механизмы неспецифической резистентности организма ("сопротивляемость"). Например, для этого можно принимать 1 раз в день экстракт элеутерококка (3-4 недели), провести двух-трех недельный курс витаминотерапии поливитаминами или, лучше, натуральными витаминосодержащими продуктами и соками. Также можно порекомендовать прием настойки аралии, ремантадина, арбидола.

Проф. П.А. Щеплев, доцент З.А. Кадыров
ФГУ Клиническая Больница Управления Делами Президента РФ.

В последние два десятилетия в оперативном лечении урологических больных широкое применение получили лапароскопические операции. В этой связи в оперативной урологии появилось новое направление, которое приято называть урологическая лапароскопическая хирургия. Это направление постепенно оттесняет многие операции, которые выполняются веками открытым путем. Дело в том, малоинвазивные методы в урологии или вообще в медицине привлекают не только врачей, но и больных. Особенно, нужно подчеркнуть качества жизни больных в послеоперационном периоде, где больные отмечают минимальные болевые ощущения, короткий срок пребывания в больнице и быстрое выздоровление.

Гордеев Сергей Александрович
Врач - хирург, заведующий отделением хирургии,
кандидат медицинских наук, врач высшей категории.

Хирургическое вмешательство всегда является некоторой агрессией и сопровождается значительной травмой тканей организма, связанной с необходимостью доступа к пораженному органу, массивной его мобилизацией и удалением.

За всю историю развития хирургии, особенно последнего столетия, были освоены и стали широко применяться традиционные хирургические вмешательства практически на всех органах человеческого тела. Освоена и внедрена в практику "большая хирургия", атрибутами которой стали скальпель, иглодержатель и "золотые руки" хирурга. По этому поводу родилось и стало популярным старое немецкое выражение: "Grosse Chirurge machen grosse Schnitte", что в русской интерпретации звучит как "большой хирург - большой разрез".

Дооперационная диагностика заболеваний поджелудочной железы очень сложна, что обусловлено труднодоступностью этого органа для обследования существующими эндоскопическими методами.

Осмотр поджелудочной железы при лапароскопии оказался возможным через тонкий листок малого сальника, а проведение инструментальной пальпации и биопсии - путем рассечения малого и большого сальников. Метод не получил широкого распространения и применяется лишь в некоторых клиниках.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ

Одним из наиболее существенных моментов, обеспечивающих оптимальные экспозицию и свободу лапароскопических манипуляций на желчном пузыре, является определенное положение тела больного на операционном столе. Это позволяет добиться максимального смещения кишечника и сальника вниз, что достигается путем небольшого подъема краниальной части стола.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
Газовая эмболия

Наиболее опасным осложнением при ЛО является газовая эмболия. В эндохирургии для инсуффляции применяется углекислый газ и закись азота. Ранее в эндохирургии использовали (чаще в экспериментах на животных) воздух, кислород, гелий. Последний непригоден прежде всего потому, что вызывает выраженную гиперкапнию. Воздух и кислород считаются непригодными из-за возможности к окислению, частому развитию подкожной эмфиземы и ее медленной абсорбции из тканей. Кроме того, применение кислорода исключает возможность работы с электроножом в брюшной полости из-за опасности возгорания или взрыва. Физический смысл газовой эмболии, описанный ниже, еще больше обосновывает противопоказания к применению воздуха, и, по нашему мнению, закиси азота.

Лапароскопические операции могут явиться как источником обычных операционных осложнений, так и осложнений, связанных непосредственно с применением лапароскопической методики и техники. Порой их достаточно сложно разделить друг от друга. Ниже приведены некоторые из них:

1. Радикальное оперативное вмешательство, в отличие от традиционной открытой хирургии, выполняется без широкого рассечения покровов под контролем видеомонитора через точечные проколы тканей. Снижение травматичности процедуры является основным преимуществом эндохирургии.

2. Хирургические вмешательства проводятся в условиях пневмоперитонеума (ПП), который достигается путем инсуффляцин в брюшную полость 3-4 л газа. ПП создает пространство, необходимое для выполнения хирургических манипуляций в полости.

3. Изменении положения тела. Операция на органах малого таза и аппендикса проводятся в положении Тренделенбурга. Операции на верхнем этаже брюшной (желчевыводящая система, поджелудочная железа, желудок) проводятся в положении, обратном Тренделенбургу, т.е. с приподнятым головным концом. При этом внутренние органы смещаются под действием силы тяжести, освобождая операционное поле.

4. Адсорбция брюшиной инсуффлируемого газа в процессе операции. Для инсуффляции используют углекислый газ, закись азота, воздух, аргон и др. Каждый из них поразному всасывается брюшиной и различно воздействует на жизненные функции организма.

Огромная область хирургии называется эндоскопией. Основным отличием от классической хирургии является то, что для проведения операции не требуется разрезов. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза называется лапароскопия. Оно выполняется через 3- 4 точечных прокола в передней брюшной стенке. Через один из них, расположенный в области пупка, вводится тонкий телескоп, благодаря которому изображение через цифровую мини-камеру передается на монитор, на котором видно все, что происходит внутри брюшной полости. Через другие проколы вводят тонкие манипуляторы, которые внешне выглядят как трубки длиной 40 см и диаметром 5 мм, с одного конца которой - удобная функциональная рукоятки для хирурга, а на другом - миниатюрные щипцы, или ножницы, или другой электрический или лазерный инструмент.

В настоящее время наблюдается значительный рост числа работ, посвященных регенерации суставного хряща. Для регенерации используются самые разные хирургические методы: туннелизация, микрофрактурирование, артропластика. В последнее время с этой целью начало применяться замещение дефектов хряща культурой собственных хондроцитов. Для культурирования и выращивания хрящевой ткани вне организма с целью ее последующей трансплантации применяются дорогие методики тканевой и генной инженерии. Леймотивом этих работ по созданию хряща и замещению его дефекта, является малая инвазивность самого процесса замещения. Трансплантация ткани оказывается невозможной без применения артроскопической техники. Артроскоп становится главным хирургическим инструментом для осуществления нового высокотехнологичного лечения патологии суставов.

Артроскопия имеет общие и специальные показания:
Общие показания для лапароскопии
Неясная клиника при повреждении или заболевании сустава, которая не может в достаточной степени быть уточнена с помощью клинических и параклинических способов исследования, в том числе артрографии.
Неясные жалобы после ранее выполненных оперативных вмешательств
Объективная оценка и контроль эффективности ряда оперативных вмешательств.

Имплантация культуры собственных хондроцитов для восстановления хряща потребовала исследований в области биохимии хрящевой ткани. В настоящее время формируется представление о том, что ключом к успешному замещению дефекта хряща является обратимость процесса выработки коллагена с помощью культуры собственных хондроцитов. Зрелые хондроциты хрящевой ткани сохраняют свою способность изменять тип вырабатываемого коллагена. При заборе ткани из донорского участка хондроциты вырабатывают коллаген II типа. Во время их культурирования происходит изменение их свойств. Если хондроциты образуют монослойную культуру, то они начинают вырабатывать коллаген I типа. После помещения этой культуры в дефект на суставной поверхности начинается вновь выработка коллагена II типа. В хондроцитах не обнаруживается коллаген X типа, который является показателем гипертрофии хондроцитов и возможного костеобразования. Это говорит, о том, что хондроциты взрослого являются зрелыми клетками, которые не могут в дальнейшем дифференцироваться в костные клетки. После имплантации хондроциты имплантированной культуры располагаются по периферии дефекта хряща и слипаются, а затем и полностью интегрируются с хрящом хозяина. Из хондроцтов, которые метятся бета-галактозидазой в течение 6 месяцев происходит образование хрящевого покрытия, которое, в некоторых случаях, имеет вид гиалинового хряща. В настоящее время это наиболее эффективная методика замещения дефектов хрящевой поверхности суставных концов костей. (Barone L. Genzyme Tissue Repair, Cambige, Massachusetts Cultured autologous chondrocyte implantation for cartilage repair. July, 1997).