В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику различные способы введения контрастных веществ под контролем лапароскопии: чреспузырная холецистохолангиография, лапароскопическая чреспеченочная холецистохолангиография, лапароскопическая гепатохолангиография.
Применение этих методик в большинстве случаев оказывается успешным, они информативны и относительно безопасны.
(опубликовано 28.08.2009)
Показания и противопоказания. Плановая лапароскопичекая холангиография (ЛХГ) показана при хронических и злокачественных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, диагноз которых не установлен другими методами и невозможно определить тактику лечения больных, планировать объем оперативных вмешательств.
Неотложная ЛХГ показана в тех случаях, если при проведении лапароскопии не решен вопрос о виде желтухи (механическая или паренхиматозная), имеется подозрение на холестатическую желтуху, необходимо исключить сочетание доброкачественного и злокачественного поражений желчевыводящей системы.
Выбор способа лапароскопической холангиографии - чреспеченочной холецистохолангиографии (ЛХХГ) или гепатохолангиографии (ЛГХГ) - решается на основании тщательной ревизии печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и других отделов гепатопанкреатодуоденальной области и определения анатомических изменений, а при желтухе - уровня обструкции желчных протоков.
При окклюзии выше слияния пузырного и общего печеночного протоков показана ЛГХГ, ниже этого уровня можно и выполнять обе методики, при множественных первичных и метастатических злокачественных опухолях печени они противопоказаны.
Противопоказаниями к ЛХХГ являются массивные сращения, закрывающие желчный пузырь; спавшийся желчны к пузырь; водянка и эмпиема желчного пузыря.
Оборудование. При проведении ЛХГ необходимы прежде всего рентгеновское оборудование и рентгеноконтрастные препараты.
Для успешного и безопасного проведения пункции протоков и выполнения ЛГХГ необходимы тонкие иглы диаметром 0,5-0,7 мм с мандреном, а для последующего дренирования внутрипеченочных протоков применяются длинные мандрены-переходники с гибким конном и катетеры диаметром 2-2,5 мм и длиной 250 мм.
Для пункции протоков используют методику типа Сельдингера и инструменты: иглу, тонкий троакар, переходник и катетер с наружным диаметром в пределах 2-2,5 мм, длиной - 250 мм.
Чреспеченочную пункцию и последующее дренирование желчного пузыря можно произвести с помощью изогнутых троакаров диаметром до 5 мм, по которым в пузырь устанавливается катетер-дренаж. Коней катетера, оставляемого в желчном пузыре и протоках, должен быть изогнутым: на мандрене он расправляется, а при извлечении мандрена принимает изогнутое положение и фиксируется в желчных путях.
Техника. ЛХГ выполняют из передних доступов в положении больных <на спине> или в косом положении на левом боку (Рис. 1). Они несколько неудобны для пункции протоков из боковых доступов. При холангите, густой желчи и гипертензии желчных протоках в этих положениях затруднено распространение контрастного вещества в дистальные отделы желчевыводящей системы и холангиограммы обязательно выполняют положении больных стоя.
Пункцию желчного пузыря производят через печень и непосредственно через стенку желчного пузыря в области складки слизистой оболочки, дна и тела. Первый путь предпочитают, как более безопасный.
Место прокола передней брюшной стенки избирают под контролем лапароскопа в правом верхнем квадранте живота. Игла и троакар проводятся через ткань печени, отступя от края на 1-4 см. Если желчный пузырь увеличен и растянут, то трудно определить переходную зону и можно избирать неправильно (близко к краю) точку пункции печени и его ложа. Следствием этой ошибки получается прямая, а не чреспеченочная пункция желчного пузыря, которая определяет реальную угрозу истечения желчи в брюшную полость.
После пункции аспирируют содержимое пузыря и оценивают его характер. Темно-зеленая желчь характерна для небольших сроков желтухи с низким уровнем белка, светлое содержимое - для водянки желчного пузыря и обструктивной желтухи длительного срока, гнойное - для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря.
Для пункции внутрипеченочных желчных протоков чаще используют передние и боковые доступы. При передних доступах для пункции правой доли иглу вводят по среднеключичной линии у края реберной дуги на 2-4 см кнаружи и книзу от мечевидного отростка, а для пункции левой доли - непосредственно под ним. При боковом доступе иглу вводят в восьмом - десятом межреберье по передней и средней подмышечным линиям.
При переднем доступе иглу вводят под углом 45° в направлении кверху и кзади, при боковом доступе по передней подмышечной линии вперед и кнутри под углом 30°, а по средней подмышечной линии под углом 90°. Иглу вводят в паренхиму печени на глубину 10-12 см в состоянии апноэ. Направление и глубину введения иглы лучше контролировать рентгенологически, ориентируясь на XI-XII грудные позвонки, к проекции поперечных отростков которых она должна дойти.
Удалив мандрен, иглу медленно извлекают назад. Расположение кончика иглы в протоке, сосуде и паренхиме печени контролируют по характеру отделяемого и введением контрастного вещества под рентгеноскопическим контролем. Из иглы могут выделяться желчь, прозрачная жидкость (белая желчь при длительной желтухе) и кровь. Появление крови означает, что кончик иглы располагается в одном из внутрипеченочных сосудов и необходимо изменить направление продвижение иглы. Поиск протока легче осуществлять под рентгеноскопическим контролем: стойкое небольшое депо контрастного вещества на экране указывает на расположение кончика иглы в паренхиме печени; при нахождении в сосуде контрастное вещество быстро <расплывается> и исчезает; если кончик иглы находится в желчном протоке, то на экране определяется его тень.
При неудачах пункцию можно предпринимать 4-5 раз, меняя направление введения иглы, но не извлекая ее полностью из печени: новая травма увеличивает опасность кровотечения и истечения желчи.
После удачной пункции протока холангиографию производят либо сразу, вводя контрастное вещество через иглу, либо после дренирования желчных путей катетером. Контрольные исследования производят через 2-4 дня.
Основными правилами проведения ЛХГ и предотвращения диагностических ошибок являются: 1) использование в начале исследования невысоких концентраций рентгеноконтрасных веществ; 2) предварительная декомпрессия желчевыводящей системы путем аспирации густой и гнойной желчи; 3) визуальный контроль за характером распространения контрастного вещества по желчевыводящей системе; 4) получение рентгенограмм на разных этапах исследования и в различных положениях больного, а в случаях дренирования желчного пузыря и желчных протоков - непосредственно после него, а не через несколько дней; 5) медленное (в течение суток) извлечение дренажа из желчных протоков под контролем дренажа брюшной полости.
Завершают исследование извлечением иглы и катетера, дренированием желчевыводящей системы, визуальным контролем за местом пункции печени, оставлением контрольного дренажа в подпеченочном пространстве, изучением в динамике пассажа контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Состав бригады при проведении ЛХГ не должен быть менее 3 участников: один помощник врача - операционная сестра, другой - участвует в этапах операции, не требующих соблюдения стерильных условий.
Неудачи, опасности и осложнения. Неудачи ЛХГ - не выводится в поле зрения желчный пузырь из-за наличия сращений его с окружающими органами и большим сальником; не удается пункция желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков ввиду особенностей анатомического строения морфологических изменений печени и желчного пузыря; рентгеноконтрастное вещество заполняет лишь часть, а не все печеночные желчные протоки; прекращение исследования в связи с развитием осложнений.
Причинами неудач, достигающих 20-30 %, могут быть недостаточный опыт исполнителя, плохая техническая оснащенность, топографоанатомические особенности и морфологические изменения печени и желчного пузыря.
Осложнения носят общий и местный характер. К общим относится ухудшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а к местным - травма печени и ранения других органов брюшной и грудной полостей.
Опасность развития кровотечений и желчеистечений из точке пункции печени особо велика у больных с желтухой и объясняется наличием гипертензии в желчных протоках, изменением паренхимы печени, нарушением системы свертывания крови и другими причинами.
Для остановки кровотечений и желчеистечений после пункции печени применяют электрокоагуляцию, пломбировку пункционных каналов быстро затвердевающими веществами и тампонаду их катетерами. Коагуляция должна производиться на протяжении большей части пункционного канала, а не в области пункционного отверстия, так как струп, образующийся на поверхности печени, плохо держится и отторгается под давлением вытекающей крови и желчи.
Эндоскопическая хирургия
