Наиболее опасным осложнением при ЛО является газовая эмболия. В эндохирургии для инсуффляции применяется углекислый газ и закись азота. Ранее в эндохирургии использовали (чаще в экспериментах на животных) воздух, кислород, гелий. Последний непригоден прежде всего потому, что вызывает выраженную гиперкапнию. Воздух и кислород считаются непригодными из-за возможности к окислению, частому развитию подкожной эмфиземы и ее медленной абсорбции из тканей. Кроме того, применение кислорода исключает возможность работы с электроножом в брюшной полости из-за опасности возгорания или взрыва. Физический смысл газовой эмболии, описанный ниже, еще больше обосновывает противопоказания к применению воздуха, и, по нашему мнению, закиси азота.
(опубликовано 28.08.2009)
При ЛО попадание газа в кровоток возможно при пункции крупного сосуда иглой Вереша, через открытые венулы или через открытый печеночный синус. Способствующим газовой эмболии фактором является гиповолемия, при которой венозное давление по сравнению с атмосферным часто бывает отрицательным, поэтому при малом венозном возврате в правое предсердие последнее присасывает кровь из вен. При этом искусственное повышение внутрибрюшного давления на 15-16 мм рт.ст. по сравнению с атмосферным создает идеальные условия для попадания газа в кровоток при трех указанных выше моментах.
Патологическое действие газовой эмболии зависит от следующих обстоятельств: а) объема газового эмбола; б) скорости инфузии газа; в) свойств газа; г)газовой среды организма.
В аспекте эндохирургии - прежде всего важна информация о характере газов вообще и их растворимости в крови. При температуре тела 37 градусов и атмосферном давлении 760 мм рт.ст. в 100 мл крови могут раствориться 53 мл углекислого газа, 2.3 мл кислорода и 1.2 мл азота (растворимость аргона в крови в 200 раз меньше, чем углекислого газа). Поэтому эмболия углекислым газом наименее опасна. В воздухе 79% азота, в связи с этим эмболия воздухом почти так же опасна, как азотом и его закисью. Экспериментальные исследования на животных показывают, что газовой эмболии не происходит при внутривенной инфузии углекислого газа со скоростью 25 мл в минуту.
В отношении газовой среды организма в анестезиологическом аспекте интересна такая экстраполяция - если в кровоток попал эмблол воздуха объемом 1 мл, но больной находится в условиях анестезии закисью азота, в воздушный пузырек, не содержащий закиси азота, начнется ее диффузия (согласно закону Генри - парциальные давления соприкасающихся газов выравниваются), и объем эмбола будет увеличиваться в 3-4 раза. Если больной находится под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких кислородно-воздушной смесью (содержащей 80% кислорода), то при попадании 1 мл воздуха в кровоток объем эмбола будет уменьшаться, так как азот из пузырька будет диффундировать в денитрогенированную ткань, часть кислорода из эмбола будет усваиваться тканями. Большая часть кислорода крови находится в связи с гемоглобином, поэтому О2 не будет диффундировать в пузырек взамен азота.
Диагноз газовой эмболии при лапароскопических операциях устанавливается по следующим клиническим признакам: внезапная гипотензия, цианоз, сердечная аритмия, гипоксия, наличие при аускультации классического симптома Морель-Лавалле, расширение комплекса QRS на электрокардиограмме. Возможен отек легких. Если в сосудистую систему попал значительный объем газа, то он блокирует кровоток в правых отделах сердил и наступает смерть в считанные минуты. Лечение газовой эмболии должно быть быстрым и включать: 1) немедленную десуффляцию; 2) проведение искусственной вентиляции легких чистым кислородом; 3) придание боковой позиции Тренделенбурга (операционный стол круто наклонить в сторону головного конца, а правый приподнятьне менее чем на 15 градусов); 4)немедленную пункцию верхней полой вены через подключичную с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспирацию газа вместе с кровью. Для восполнения кровопотерн аспирируемую после дегазации кровь можно вновь инфузировать; 5) если наступила асистолия, и диагноз не вызывает сомнений - прямой массаж сердца с одновременной пункцией правых отделов сердца с целью более эффективного удаления газа из его полостей. Пневмоторакс и Пневмомедиастинум
Одним из интраоперационных осложнений ЛО является пневмоторакс и пневмомедиастинум (Рис.2). Газ может попасть в плевральную полость при повреждениях диафрагмы (травматическом или ятрогенном), либо при наличии больших диафрагмальных грыж. Другая причина этого осложнения - разрыв кист или булл легкого при форсированном вдохе. Пневмоторакс проявляется внезапным увеличением вентиляционного сопротивления и сосудистой недостаточностью. При этом показано немедленное дренирование плевральной полости для расправления легкого и ликвидации напряженного пневмоторакса.
Пневмомедиастинум может развиться при инсуффляции газа в предбрюшинное или забрюшинное пространство. Он проявляется появлением подкожной эмфиземы на шее и в области яремной вырезки. Пневмомедиастинум редко сопровождается опасными для жизни нарушениями функции сердца и легких.
Гемокоагуляционные расстройства
Внимание к этой проблеме увеличилось за последние 2-3 года.
Как было показано в работах J.Jorgensen и соавт. (1993), повышенное внутрибрюшное давление при лапароскопии приводит к компрессии нижней полой вены, ограничивает венозный возврат из нижних конечностей. Давление в бедренной вене обычно соответствует внутриабдоминальному давлению. Поэтому при наложении ПП происходит депонирование крови в нижних конечностях (Рис.1D). Относительный венозный стаз был доказан при доиплерографии. В исследованиях Millard и соавт. (1991) установили, что пневмоперитонеум на 37% снижает скорость кровотока в бедренной вене. Замедление кровотока в глубоких венах бедра и голени может привести к тромбообразованию с последующей эмболией легочной артерии. Исследования, проведенные в США, продемонстрировали, значительное расширение вен голени после наложения ПП. Венозный стаз усугубляется изменением положения тела с приподнятым головным концом. Так, J.Carpini и соавт. (1994) в опытах на добровольцах искусственно создавали положение, обратное Тренделенбургу, с углом наклона в 45 градусов. Через час было обнаружено статистически значимое увеличение диаметра икроножных вен, которое было менее выражено у добровольцев, носящих компрессионные гольфы или эластические бинты. Stewart и соавт. (1990) в клиническом исследовании показали, что интраоперационное расширение вен более 20%, по сравнению с предоперационным, коррелирует с развитием тромбоза.
Не меньшую роль в тромбообразовании играет и гиперкоагуляция. Повышение свертываемости через сутки после операции было показано на тромбоэластограмме у пациентов после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Этот послеоперационный ответ был сходен с таковым после "открытой" операции. Поэтому ЛХЭ, хотя и считается "малоинвазивной процедурой", индуцирует раннюю послеоперационную гиперкоагуляцию, как и традиционная лапаротомия. Возможно, это отражает реакцию организма на общее обезболивание плюс факторы, вызывающие венозный стаз. Пока нет достоверных статистических данных, позволяющих сравнить частоту тромбоэмболии (ТЭ) после открытой операции и ЛХЭ.
К факторам риска относятся возраст старше 60 лет, ожирение, злокачественное новообразование, тромбофлебит конечностей в анамнезе, продолжительность лапароскопической операции более 2 часов.
Профилактика
В Заявлении Европейской Согласительной Конференции по предотвращению ТЭ в хирургии (1992г.) были рекомендованы следующие меры, в зависимости от категории риска (Табл.1). Рекомендации относятся как к открытой, так и к лапароскопической хирургии.
Табл.1. Рекомендации по предотвращению тромбоза вен в хирургии. Категория риска Рекомендации Низкая Можно использовать компрессионные гольфы, эластические чулки и бинты Средняя Перемежающая пневматическая компрессия или низкие дозы гепарина Высокая Перемежающая пневматическая компрессия и гепарин К низкой категории относятся пациенты, имеющие не более 1 балла по Табл.2.
К средней категории относятся пациенты, имеющие 2-4 балла.
К высокой категории относятся пациенты, имеющие более 4 баллов.
Необходимо выбрать все подходящие факторы. Каждый фактор оценивается в 1 балл, если нет дополнительного обозначения.
Табл.2. Оценка факторов риска тромбоза вен и тромбоэмболии легочной артерии.
Возраст 41-60 лет
Возраст 61-70 лет (2 балла)
Возраст более 70 лет (3 балла)
Ожидаемый постельный режим более 72 час.
ТЭ или ТВ в анамнезе (3 балла)
Варикоз вен нижних конечностей
Ожирение (более 20% должного веса)
Хирургические операции в анамнезе
Иммобилизация - более 72 часов до операции
Инфаркт миокарда
Сердечная недостаточность
Инсульт в анамнезе
Сепсис
Лапароскопическая операция с пневмоперитонеумом и положением обратного Тренделенбурга(более 1ч)
Хронические обструктивные заболевания легких
Операции на органах таза
Перелет на самолете более 4 часов в первые 6 дней после операции
Предполагаемая продолжительность операции более 2 часов
Повышенная свертываемость крови
Другое
ОБЩИЙ ФАКТОР РИСКА________________________________________________________
Существует множество методов профилактики тромбозов, включая фармакологические агенты, такие как гепарин, оральные антикоагулянты и декстран. К физикальным методам относятся эластические гольфы, бинты, сапоги с перемежающейся пневматической компрессией и специальные туфли.
Гепарин, введенный до операции подкожно в малых дозах (5000 ед. каждые 8-12 часов), эффективен как для предотвращения тромбоза вен (ТВ), так и тромбоэмболии. Хотя и существует небольшой риск кровотечения, этот метод рассматривается как достаточно безопасный. Напротив, оральные антикоагулянты и декстран оказываются неэффективны. Тем не менее, хирурги достаточно неохотно соглашаются на дооперационное введение гепарина при лапароскопических операциях, в отличие от открытой хирургии.
По данным J.Arcelus и соавт. (1991.), физикальные методы, такие как эластические гольфы и пневматическая компрессия, наиболее популярны в США. В Европе предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Физикальные методы направлены прежде всего на устранение венозного стаза. С другой стороны, пневматическая компрессия стимулирует эндогенный фибринолиз. Метод безопасен и особенно уместен у пациентов с вероятным кровотечением или противопоказаниями для антикоагулянтов.
В каких же случаях в эндохирургии нужны специальные методы профилактики ТВ и ТЭ? По имеющейся в мировой литературе информации, однозначного ответа пока быть не может. Однако, уже накоплено достаточно фактов, доказывающих, что лапароскопическая хирургия связана с факторами риска, ведущими к ТВ и ТЭ после операции.
Это общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, положение тела, обратное Тренделенбургу, пневмоперитрнеум, пожилой возраст и удлиненное время операции.
Та же Европейская Конференция заключила, что профилактика должна соответствовать тяжести заболевания и степени риска. Тридцатилетней нетучной женщине, вероятно, не нужна профилактика. С другой стороны, 75-летний больной с острым гнойным холециститов, длительным постельным режимом и тромбофлебитом в анамнезе является пациентом с высокой степенью риска.
На сегодня специалисты, являющиеся членами Американского Хирургического Общества, используют меры профилактики у 68% больных при ЛХЭ и 64% при "открытой" холецистэктомии. Предпочтение отдается физикальным методам. Напротив, европейские хирурги чаще применяют малые дозы гепарина.
Хирурги, применявшие вышеуказанные меры профилактики, отмечают резкое снижение частоты гемокоагуляционных расстройств у пациентов, перенесших эндохирургические вмешательства.
Безгазовая лапароскопия
Со времени выполнения первых лапароскопических процедур в начале века традиционным способом создания необходимого пространства было наложение пневмоперитонеума. Его недостатки и осложнения стали привлекать внимание специалистов лишь в конце 80-х годов, когда во всем мире резко возросло количество эндохирургических вмешательств. В последние годы изменился спектр и продолжительность этих операций. Показания расширились на лиц пожилого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями. Возрос и спектр вмешательств, от обычной ЛХЭ до операций на желудке и кишечнике, внепеченочных желчных протоках и органах забрюшинного пространства, в онкологии и детской хирургии. Усложнение операций увеличило их продолжительность в условиях пневмоперитонеума.
С конца 80-х годов, стала стремительно развиваться безгазовая лапароскопия (БГЛ). При этом брюшная стенка приподнимается механически при помощи различных устройств, введенных в толщу брюшной стенки или под нее. Сегодня безгазовым методом выполнены практически все лапароскопические процедуры, начиная резекции желудка и кишечника, и кончая нефрэктомией и операциями на крупных сосудах забрюшинного пространства. БГЛ имеет свои преимущества и недостатки. К преимуществам относятся:
- отсутствие гемодинамических и метаболических расстройств, связанных с ПП углекислым газом;
- независимость от ПП для создания необходимой препозиции (утечка газа, плохая работа инсуффлятора и др );
- отсутствие прямых осложнений ПП, как газовая эмболия, подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум, боль в плече после операции;
- возможность использования традиционных общехирургических инструментов.
На сегодня в мире создано более 10 различных вариантов подъемников для БГЛ. Однако, как было сказано на 3 конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов (Люксембург. 1995 г.), ни один из них полностью не устраивает оператора. К недостаткам БГЛ следует отнести следующее:
- ПП обеспечивает равномерное поднятие всех 4 квадрантов брюшной стенки. При БГЛ обзору подлежат 1 или 2 квадранта;
- создаваемое при БГЛ пространство не имеет форму небесного купола, как при ПП, а напоминает усеченную пирамиду. При этом осмотр боковых отделов брюшной полости затруднен;
- необходимы дополнительные подъемные устройства.
Тем не менее, безгазовая техника позволила расширить показания к лапароскопическим операциям за счет категории больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. Ранее эти пациенты оперировались традиционным "открытым" методом из-за реальной опасности побочных эффектов ПП.
МНПФ "Эпдомедиум" сконструировало простое и эффективное устройство для БГЛ. При его помощи выполнено 12 ЛХЭ у пациентов с высоким риском по общему заболеванию.
Североамериканская Ассоциация Гастроинтестинальных Эндоскопических Хирургов (5АОЕ5) сформулировала следующие показания к выполнению БГЛ:
- обструктивные заболевания легких;
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- перенесенный инфаркт миокарда;
- перенесенные операции на сердце и крупных сосудах;
- врожденные и приобретенные пороки сердца.
Готовность к выполнению БГЛ должна быть в каждом отделении, развивающем эндохирургические технологии. Во всяком случае, для пациентов, которым анестезиолог совместно с хирургом сформулируют противопоказания к ПП.
В заключение следует сказать, что утверждение "минимально инвазивная хирургия = минимально инвазивная анестезия" - заблуждение. Наркоз при лапароскопических операциях имеет свои особенности, связан с высоким риском, могут встретиться все возможные осложнения и случайности. Проводить анестезию в эндохирургии, по нашему мнению, должны специально подготовленные врачи-реаниматологи.
Стратегическое значение имеет полное взаимопонимание между хирургом и анестезиологом как по вопросам показаний, выбора способа операции, так и по тактике послеоперационного ведения больных.
Эндоскопическая хирургия
