Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения
Введение Больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20 % наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом.
Цель документа - создание унифицированной классификации, стандартизированного алгоритма диагностики, обследования и лечения деструктивного панкреатита. Вместе с тем этот проект не может охватывать все аспекты этой большой проблемы. Основу документа составляет как опыт хирургических клиник Российской Федерации, так и данные мировых доказательных исследований по проблеме деструктивного панкреатита.
Предложенная классификация соответствует современному уровню комплексной клинической, лабораторной и топической инструментальной диагностики острого панкреатита и его разнообразных осложнений. В ее основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от распространенности и характера поражения поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинной клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования.
Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.
Основной клинико-морфологической формой деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания является стерильный панкреонекроз. Инфицированные формы панкреонекроза выявляют в среднем у 25% больных на 1-й неделе, у 30% - на 2-й и у 70% - на 3-й неделе заболевания. В сроки более 3 мес. заболевания, как правило, развиваются панкреатогенные абсцессы.
Диагностика острого панкреатита
Для повышения качества диагностики и определения прогноза при остром панкреатите прежде всего необходимы детальная оценка клинической картины заболевания, определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (амилаза), перитонеальном экссудате, динамики гомеостатических показателей (лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит, глюкоза, билирубип, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, Ал Т, АсТ, ЛДГ, Na, К, Са, С1, ра07 крови), а также комплексное инструментальное обследование, включающее данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию (КТ). Диагноз острого панкреатита должен быть верифицирован в течение первых 2 сут госпитализации больного в хирургический стационар.
Рентгенография грудной клетки и брюшной полости позволяет провести дифференциальный диагноз с перфорацией полого органа, механической кишечной непроходимостью, установить наличие острого повреждения легких (ателектаз, пневмония, РДСВ, содружественный плеврит).
УЗИ является обязательным скрининговым методом оценки состояния ПЖ, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при остром панкреатите. УЗИ позволяет поставить диагноз острого панкреатита в 40-85% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшишюй клетчатки. Привлечение методики измерения параметров гемодипамики в висцеральных сосудах, плотности ПЖ и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе.
Лапароскопия является обязательным лечебно-диагностическим методом. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, оценить масштаб и характер поражения ПЖ, брюшины и клетчатки забрюшинного пространства. Метод видеолапароскопии позволяет выполнять декомпрессивные операции на желчном пузыре, некрсеквестрэктомии через сформированную оментопанкреатобурсостому, а также проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.
Клинически диагностированный папкреонекроз для верификаиии его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните.
Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии в билиарном тракте.
КТ является "золотым стандартом" и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
Показания к КТ при остром панкреатите:
Верификация клинической формы острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным (УЗИ, лапароскопия) данным.
Оценка распространенности и характера поражения ПЖ и различных отделов забрюшшшой клетчатки при папкреопекрозе в течение 3- Ю сут от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в ПЖ).
Ухудшение тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм.
Наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации.
Для планирования и проведения трапскутаппых диагностических и лечебных пункций и/или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации.
Для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства.
Данные КТ составляют основу объективизированной оценки тяжести острого панкреатита. КТ с контрастным усилением (панкреатоангиосканирование) позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оцепить его распространенность и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения (аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены). Следует выделять пять степеней тяжести заболевания по данным КТ с контрастным усилением, которые могут быть суммированы в виде шкалы интегральной оценки распространенности и характера поражения при остром панкреатите:
A) Нормальная ПЖ (О баллов). B) Локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока (1 бапл). C) Изменения ткани ПЖ аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения, в парапанкреатической клетчатке (2 балла). D) Изменения С + единичные жидкостные образования вне ПЖ (3 балла). Е) Изменения D + два или более жидкостных образований вне ПЖ или наличие абсцесса - газообразование (4 балла).
КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от мягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного характера деструкции. В этой связи методом ранней и точной дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка биосубстрата по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
Эндоскопическая визуализация Фатерова сосочка и ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), а при необходимости эндоскопическая папиллотомия показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом выявления расширенного в диаметре общего желчного протока, по данным УЗИ, и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 ч.
Оценка степени тяжести
Объективная оценка тяжести острого панкреатита, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации. Первичная (исходная) оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию на интерстициальную форму заболевания и панкреонекроз на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям (сердечная, дыхательная, почечная, печеночная, кишечная, церебральная, метаболическая недостаточность). Точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.
На втором этапе оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда клипико-лабораторных шкал интегральной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являются шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
При значениях шкалы Ranson/Glasgow более 4 баллов, APACHE II более 9 баллов развитие деструктивного панкреатита носит преимущественно осложненный характер. Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного по шкале APACHE II составляет основу объективизации показаний к операции и дифференцированного подхода в выборе тактики комплексного лечения при панкреонскрозе. Использование интегральных шкал позволяет дать объективную оценку результатам различных методов лечения, что имеет особую значимость для проведения сравнительных исследований в Российской Федерации. На современном уровне для точного прогнозирования течения острого панкреатита и его осложнений целесообразным является определение активности трансаминидазы крови, уровня содержания С-реактивного белка, при возможности прокальцитонина, в крови больного панкреатитом в динамике заболевания.
На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении распространенности и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов УЗИ, лапароскопии и КТ.
Лечебная тактика при остром панкреатите
Тактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатита определяются фазой патологического процесса и тяжестью состояния больного. Комплексное лечение больного с деструктивным панкреатитом следует проводить в условиях отделения интенсивной терапии. Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита.
Интенсивная терапия направлена на восстановление гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений КОС, поддержание оптимального уровня доставки кислорода. Блокада секреторной функции ПЖ и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно использование октреотида в дозе 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней или антиметаболитов (5-фторурацил) в дозе 10 мг/кг однократно, реже двукратно. Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение. Экстракорпоральная детоксикация.
Антибактериальная профилактика и терапия. Основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе являются данные микробиологических исследований. Спектр действия антибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположи-тельные аэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции. Это обеспечивает рациональный эмпирический режим антимикробной профилактики и терапии при панкреонекрозе. Второй детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гематопанкреатический барьер. В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ можно выделить три группы антибактериальных препаратов.
Группа I. Аминогликозиды, аминопенициллины и цефалоспорины I поколения, концентрация которых после внутривенного введения не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) в ткани ПЖ для большинства бактерий.
Группа II представлена антибактериальными препаратами, тканевая концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК в отношении многих микроорганизмов, встречающихся при панкреатической инфекции - защищенные пенициллины широкого спектра: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).
III группу составляют фторхинолоны (ципрофлоксацин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем), которые создают концентрации в панкреатических тканях, значительно превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин III-IV поколения + метронидазол).
Тактика применения антибиотиков при остром панкреатите
При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения. Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профилактическую или лечебную - во многих случаях сложно, учитывая высокий риск инфицирования некротической ПЖ и трудности его определения клинико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени.
Развитие фатального сепсиса при панкреонекрозе требует немедленного назначения антибактериальных препаратов с максимальным эффектом и минимальным побочным действием. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости. Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения при панкреонекрозе являются: - карбапенемы, - фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метронидазол, - цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол, - защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат). Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.
Принимая во внимание важную роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника, в частности пероральное введение аминогликозидов (гентамицин/тобрамицин 320 мг/сут + полимиксин М 400 мг/сут) или фторхинолонов (пефлоксацин 800 мг/сут).
Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных панкреонекрозом. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть смену ее режимов по клинико-лабораторным, а не временным признакам.
Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного с острым панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале APACHE II >9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза. При выявлении отечной формы панкреатита и наличии положительного ответа на его комплексное лечение в течение 48-72 ч, через 5-7 дней показан переход на естественное питание в соответствии с диетой 1 и 5. При панкреонекрозе показан отказ от естественного питания через рот и переход на искусственное питание. Эффективность длительного (2-3 нед) полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется его следующими отрицательными эффектами: атрофия энтероцитов, усиление контаминации и энтерогенной транслокации бактерий и микробных токсинов, опасность развития ангиогенной инфекции и холестаза, имунносупрессия и высокая стоимость этого метода питания.
В этой связи более целесообразным и эффективным при панкреонекрозе считают переход на энтеральное искусственное питание в ранние сроки заболевания. Нутритивную поддержку осуществляют через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим способом или во время операции. Питательные смеси - стандартные: берламин, нутризон, нутрилан и др. Режим энтерального питания -стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозо-солевых растворов и химусоподобных смесей к олигомерным питательным смесям в возрастающих концентрациях 5-10-20%. В случае развития непереносимости энтерального питания (увеличение уровней амилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация) у больных панкреонекрозом показан переход на полное парентеральное питание с возвратом к энтеральному питанию по мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта.
Хирургическое лечение панкреонекроза
В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его гнойно-септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости. Показанием к операции при панкреонекрозе является.
Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания. Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 сут, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции. Для объективизации показаний к операции необходимо использовать интегральные шкалы оценки тяжести состояния больного (Ranson/Glasgow, APACHE II), распространенности и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки (шкала КТ). Оперативное лечение показано больным, у которых, по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений. Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.
Хирургические доступы: срединная или 2-подреберная лапаротомия. Методы хирургического лечения варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур - брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в зависимости от распространенности поражения ПЖ и различных отделов забрюшинного пространства. Избранный уже на первой операции метод дренирующих операций существенно определяет выбор режима оперативной тактики.
В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба (распространенности) и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости. Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств: - программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства ("по программе"); - неотложных и вынужденных повторных вмешательств ("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:
Закрытый
Открытый
Полуоткрытый
"Закрытый" метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. "Закрытый" метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию". Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии. Целесообразно применение методов лапароскопической "закрытой" бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию и формируют панкреатооментобурсостому. Начиная с 3-5-го дня после операции, с интервалом 1-3 сут выполняют этапную санацию. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.
Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.
"Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом (распространенностью) и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости.
Этот метод включает: панкреатооментобурсостомию + люмботомию; панкреатооментобурсостомию + лапаростомию.
Основными показаниями к "открытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются: - крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки; - инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза; - релапаротомия после неэффективного "закрытого" или "полуоткрытого" методов дренирования.
Показанием к панкреатооментобурсостомии + люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостому формируют путем подшивания (или без подшивания) фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети срединной лапаротомной раны или левого фланга бисубкостального доступа по типу (псевдо)марсупиализации и дренированием всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как "резиново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь"). Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 ч. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.
При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, тяжесть состояния по шкалам APACHE II > 13 баллов, Ranson >5 баллов) показана лапаростомия (ретроперитонеостомия), проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости через 12-48ч.
"Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 сут. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме "по требованию". Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 ч пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе ("Левосин"/"Левомеколь"). Реализация адекватной хирургической тактики в условиях "полуоткрытого" метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается выполнением только программируемых оперативных вмешательств. Использование режима "по требованию" при "полуоткрытом" методе дренирования фактически трансформирует его в "закрытый". В этой ситуации такую тактику следует признать не эффективной, не имеющей ни теоретического, ни практического обоснования.
Следует отметить, что представленные методы "закрытого" и "открытого" дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.
Эндоскопическая хирургия
