Современная техника лапароскопической холецистэктомии при неосложненном хроническом калькулезном холецистите
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ
Одним из наиболее существенных моментов, обеспечивающих оптимальные экспозицию и свободу лапароскопических манипуляций на желчном пузыре, является определенное положение тела больного на операционном столе. Это позволяет добиться максимального смещения кишечника и сальника вниз, что достигается путем небольшого подъема краниальной части стола.
(опубликовано 28.08.2009)
Однако наличие спаечного процесса, ограничивающего смещаемость органов, либо наоборот, их избыточная анатомическая подвижность могут привести к такой ситуации, при которой стандартное положение пациента не позволит улучшить лапароскопическую экспозицию и потребует дополнительной мобилизации спаек или индивидуального выбора положения операционного стола.
Общие принципы расчета потребности в количестве лапаропортов и инструментов заключаются в следующем. При выполнении лапароскопической холецистэктомии стандартно используется 3-4 инструментальных лапаропорта. При идеальных анатомических условиях эта операция может быть проведена из двух лапаропортов. В литературе нередко обсуждается такая возможность и полученный от этого выигрыш. На наш взгляд, подобное снижение травматичности операции за счет одного не сделанного 5-миллиметрового прокола брюшной стенки весьма сомнительно и вряд ли окупает даже минимальные неудобства, связанные с отсутствием этого инструмента. Вместе с тем, введение дополнительно одного-двух 5-миллиметровых лапаропортов, не увеличивая травматичность операции, может существенно повысить ее надежность.
Например, смещение увеличенной левой доли печени дополнительным 5-миллиметровым инструментом (рис. 3, 4) позволяет значительно улучшить экспозицию в области шейки желчного пузыря и, естественно, уменьшить риск повреждения трубчатых структур. В данном случае нам представляется более предпочтительным соблюдение принципа открытой хирургии об обеспечении максимальной свободы манипуляций. Тем более,что в жертву этому приносится не дополнительное рассечение нескольких сантиметров брюшной стенки или избыточное сдавление краев раны ранорасширителем, а всего один или два дополнительных 4-5-миллиметровых прокола.
Смещение органа должно осуществляться всей длиной инструмента. В противном случае давление на печень или полый орган только рабочей частью какого-либо устройства (например, щипцов) может привести к их повреждению.
Таким образом, количество лапаропортов должно учитывать характер предполагаемых манипуляций в брюшной полости. Например, рассечение спаек или мобилизация мягких тканей требуют использования 1-2 дополнительных лапаропортов, которые после обеспечения свободного доступа к печени могут быть или использованы для выполнения следующих этапов операции, или перемещены в другие, более выгодные участки брюшной стенки.
Спайки могут быть рассечены только при их натяжении между местом прикрепления и органом, смещенным под действием силы тяжести, для чего требуется 1 дополнительный лапаропорт (рис. 5). Другим путем их рассечения является оттягивание органа или ткани щипцами с использованием двух лапаропортов (рис. 6).
Стандартной точкой для проведения лапароскопа при холецистэктомии считается средняя линия в над- или подпупочной области (рис. 7). По нашим данным, в большинстве случаев, предпочтительнее использование надпупочной зоны. Ширина белой линии живота здесь достаточна для того, чтобы надежно исключить вскрытие влагалищ прямых мышц и их повреждение. Наличие послеоперационного рубца по средней линии над пупком предполагает образование спаек в этой зоне, что тоже объясняет предпочтительную зону проведения лапароскопа в подпупочной области или посредством минилапаротомии. Однако относительно короткое, 10 см и менее, расстояние от пупочного кольца до края реберной дуги в проекции дна желчного пузыря может существенно ограничивать операционное поле обзора. В данном случае лучшая интраоперационная экспозиция обеспечивается проведением лапароскопа в подпупочной области.
Для обеспечения оптимальной экспозиции необходимо периодически изменять расстояние от объектива до оперируемого органа в течение операции. Так, при проведении прецизионных манипуляций на шейке желчного пузыря расстояние между ней и объективом может не превышать 2-4 см. Хотя это позволяет отчетливо визуализировать мобилизуемые, увеличенные оптически, тканевые структуры, но, в то же время, существенно затрудняет ориентировку хирурга в анатомии расположения органов и проведение инструментов при необходимости их замены. Для этого требуется создание панорамного обзора с расстояния 10-15 см или, при отсутствии этого условия, возникает потребность <провожать> инструмент от выхода лапаропорта до места манипуляций, что приводит к неоправданной потере времени.
Правильное расположение точек для введения инструментальных троакаров также очень важно для удобства проведения операции. Поскольку локализация нервных и сосудистых стволов брюшной стенки абсолютно индивидуальна и не может быть определена заранее, точки проведения инструментальных лапаропортов определяются целесообразностью их использования непосредственно в брюшной полости и уточняются при визуальном контроле. 10-миллиметровый лапаропорт проводится в эпигастрии по средней линии, непосредственно справа от серповидной связки, несколько ниже края печени (рис. 7.точка 1). Оптимальной позицией для 5-миллиметрового лапаропорта является установка его непосредственно в проекции Гартмановского кармана или дна желчного пузыря. Эта точка находится на 5-8 см ниже реберного края (выбирается индивидуально под визуальным контролем) по среднеключичной линии (рис. 7. точка 2). Другой 5-миллиметровый троакар вводится во фланковой области и предназначен для фиксации и оттягивания дна желчного пузыря. Точка введения практически не влияет на его использование и поэтому выбирается в максимально отлогом участке брюшной полости между углом ободочной кишки и краем печени для последующей установки дренажа (рис. 7.точка 3).
Для создания максимально удобной возможности манипуляций на оперируемом органе требуется, чтобы оптическая ось лапароскопа, зона воздействия и оперирующий хирург находились на одной прямой линии. При этом должны быть учтены характеристики используемой оптики - лапароскоп 0 градусов (рис. 8) или 30 градусов (рис. 9). Необходимо также, чтобы два лапаропорта, по которым будут устанавливаться инструменты для оперирующего хирурга, располагались в зоне оптической оси лапароскопа под углом около 45 градусов. Направление оптимальных углов наклона инструментальных лапаропортов по отношению к оптической оси определяется расстоянием точек их введения от проекции оптической оси. Например, при расстоянии от пупка до зоны желчного пузыря, равном 15 см, мысленно на брюшной стенке формируется квадрат, ориентированный в косом направлении; при этом одна из его диагоналей располагается по оптической оси, а противоположный от места введения лапароскопа угол ориентируется на зону брюшной полости, в которой предполагается выполнение максимально прецизионных действий. Введение инструментальных лапаропортов производится в углах квадрата, находящихся на диагонали, перпендикулярной оптической оси. При этом расстояние между точками введения лапаропортов также составляет 15 см.
Близкое взаиморасположение лапаропортов соответственно уменьшает этот угол и приводит к <перекрещиванию> инструментов, затрудняет их взаимодействие, особенно при завязывании интракорпоральных узлов. Кроме того, близкое, практически параллельное расположение двух инструментов может приводить к электрическому замыканию и повышает риск электрохирургической травмы органов. При увеличении угла между инструментом и оптической осью лапароскопа более 90 нередко возникает необходимость в проведении манипуляций в неудобном положении рук хирурга, что существенно ухудшает прецизионность действий (рис. 10).
При значительном увеличении угла между оптической осью и инструментальными лапаропортами более 130 , что имеет место при перемещении лапароскопа в эпигастральный лапаропорт во время извлечения желчного пузыря, возникает феномен <зеркального>, отраженного контроля над взаимодействием инструментов. Иначе говоря, возникает необходимость мысленно перерасчитыватьсмещение рабочей части инструмента в противополжную сторону по сравнению с визуально ожидаемой (рис. 11), что, соответственно, значительно затрудняет возможность манипулирования.
Крайне нежелательно проведение инструментов непосредственно по линии визуальной оси; при этом инструмент оказывается между объективом лапароскопа и зоной вмешательства и может полностью перекрывать всю область, в которой нужно проводить операционные действия (рис. 12).
Толщина и ригидность мягких тканей брюшной стенки может быть различной. В зависимости от этого направление инструментального лапаропорта будет оптимальным, если это позволит устанавливать инструменты по самому прямому направлению к области, требующей наиболее точных хирургических действий. Например, при выполнении прецизионных манипуляций в области шейки желчного пузыря проведение эпигастрального лапаропорта по направлению к диафрагме (наиболее безопасная зоны в плане повреждения внутренних органов) будет ошибочным, так как в этом случае необходимо преодолевать сопротивление стенок тканевого канала, по которому был установлен лапаропорт. Это, естественно, повышает нагрузку на основной действующий инструмент, весьма осложняет прецизионность действий и может привести к пружинному эффекту. Кроме того, сопротивление мягких тканей брюшной стенки при пересечении мышечных волокон может способствовать нежелательному повреждению других тканей за счет срыва находящегося под напряжением крючка.
При выборе направления кожных разрезов необходимо учитывать направление линий Хагемана и возникновение оптимальных условий для заживления ран, расположенных параллельно этим линиям, то есть перпендикулярно длиннику тела. Однако при высоком риске завершения операции из лапаротомного доступа линии кожных разрезов должны располагаться таким образом, чтобы не затруднить выполнение лапаротомии за счет соединения участков вколов троакаров.
Общепринятыми являются два варианта расстановки операционной бригады при выполнении холецистэктомии - французский и американский. В свою очередь, разные варианты расположения бригады предполагают и соответственный подход к использованию инструментов.
Французский вариант (рис. 13) - когда хирург располагается между разведенных ног пациента, ассистент с видеокамерой (видеооператор) - справа, а второй ассистент - слева (при выполнении большинства операций необходимость в последнем отсутствует). Стандартный регламент расстановки лапаропотов при нем предполагает использование двух 10-миллиметровых троакаров, установленных по средней линии, и двух 5-миллиметровых - в правом подреберье.
Функциональное предназначение инструментальных лапаропортов при французской системе следующее (рис. 14). Эпигастральный 10-миллиметровый лапаропорт (правая рука) используется для введения крючка, диссектора, отсоса, клипсаппликатора, ножниц, то есть инструментов, необходимых для проведения основных хирургических действий. Подреберный 5-миллиметровый лапаропорт (левая рука) применяется для отведения тканей и Гартмановского кармана мягким зажимом, а при необходимости - для проведения отсоса и электрокоагуляционных щипцов.
Видеооператор двумя руками обеспечивает оптимальную экспозицию зоны воздействия и при необходимости осуществляет другие вспомогательные действия - подключение элетрошнуров, проведение инструментов в лапаропорте и т. д. Ассистент осуществляет фиксацию и выведение дна желчного пузыря над краем печени жестким зажимом, проведенным через 5-миллиметровый лапаропорт в правом подреберье, во время непосредственного отсечения дна желчного пузыря смещает его для лучшей визуализации зоны воздействия, вводит дренаж, выполняет вспомогательные действия, аналогичные действиям видеооператора. В течение основного времени операции ассистент вполне может быть заменен фиксацией зажима к белью или за счет помощи операционной сестры.
Таким образом, французская схема расстановки операционной бригады предполагает наиболее эффективную работу оперирующего хирурга, которая производится с использованием обеих его рук, находящихся в удобном функциональном положении, и дает наиболее привычные мануальные ощущения, не требует дополнительной согласованности действий участников операции и обеспечивает идеальную расстановку инструментов и хирурга по отношению к оптической оси лапароскопа.
Американский вариант (рис. 15) заключается в положении больного лежа на спине, в то время как оперирующий хирург и видеооператор располагаются справа от больного, а основной ассистент - слева. Американская система в классическом исполнении предполагает, что хирург выполняет основные манипуляции через 5-миллиметровый троакар, проведенный в эпигастральной области. Обычно все операционные действия в брюшной полости производятся правой рукой, левая лишь фиксирует лапаропорт и облегчает смену инструментов.
Видеооператор (рис. 16). при традиционной американской схеме располагается позади хирурга, либо хирург самостоятельно управляет видеолапароскопом левой рукой. Понятно, что обе ситуации затрудняют его работу.
Основные операционные задачи при стандартной американской расстановке решаются первым ассистентом, который работает обеими руками, управляя двумя инструментальными лапаропортами. Этот ассистент располагается слева от пациента, то есть перпендикулярно зрительной оси лапароскопа, но это создает дополнительные сложности для ориентировки в брюшной полости во время осуществления манипуляций и требует дополнительного поворота головы ассистента при использовании одного видеомонитора (рис. 16).
В этом случае 10-миллиметровый троакар устанавливается в правом подреберье и через него ассистентом осуществляется наложение клипс на пузырные проток и артерию. Кроме того, при данной схеме расположения хирургической бригады нередко тяга за Гартмановский карман осуществляется в краниальном направлении, что приводит к заглублению желчного пузыря в его ложе и уменьшает расстояние между его стенкой и желчными протоками. Клипсаппликатор при пережатии пузырного протока направлен в сторону желчных протоков. Указанные моменты в совокупности повышают риск случайного пережатия клипсами печеночных протоков, что отмечено в современной американской литературе.
При изменении положения рабочих лапаропортов хирург может и при американской позиции работать двумя руками, однако это приводит к перекресту рук оператора и хирурга и несколько затрудняет работу левой рукой (рис. 17). Такая позиция может быть использована при возникновении затруднений на отдельных этапах вмешательства, которое предпринято начинающим эндоскопическим хирургом и продолжено более опытным, работавшим до этого ассистентом. Однако для этого требуется установка лапаропортов соответственно французскому варианту, поэтому данная схема исполнения операции в целом мало отличается от классической французской.
Некоторым преимуществом американского варианта является возможность удаления желчного пузыря на заключительном этапе операции при минимальном расширении раны 10-миллиметрового латерального троакара с использованием 20-миллиметровой вставки или ранорасширителя. Это не требует дополнительного ушивания апоневроза и допускает установку дренажа большого диаметра, что снижает риск развития септических осложнений в ране.
В целом расстановка хирурга и ассистентов не является принципиальной и в большей степени зависит от привычки оперирующего хирурга. В настоящее время мы все чаще отдаем предпочтение французскому варианту и считаем его значительно более удобным и функциональным. Данное положение хирурга обеспечивает максимальную свободу при проведении лапаропортов на любом необходимом участке брюшной стенки и самое главное - удобную работу обеими руками непосредственно в брюшной полости. При наличии сопутствующей пупочной грыжи этот доступ тем более предпочтителен, поскольку одновременно предполагает и устранение грыжевого дефекта.
Эндоскопическая хирургия
