Основоположниками эндоскопического метода обследова-ния органов малого таза у женщин можно назвать отечественного акушера-гинеколога Д. О. Отта (1901) и немецкого ученого Г. Каллинга
(опубликовано 28.08.2009)
Прикладная анатомия. Органы малого таза - мочевой пузырь с мочеиспускательным каналом, матка с влагалищем и прямая кишка - тесно прилегают друг к другу. Матка с придатками занимает центральное положение, выступает в полость малого таза более других органов и образует два углубления: переднее - маточно-пузырное и заднее - маточно-прямокишечное, более глубокое, чем первое. В нем есть место, через которое легко можно попасть снаружи в брюшную полость. Этим местом является задний свод влагалища, представленный тонкой перегородкой, имеющей слизистый, мышечным и брюшинный (серозный) слон.
Влагалище - цилиндрической формы, имеет длину 8-10 см. В верхней части оно переходит в шейку матки и образует свод. Длина шейки матки - до 3 см. В центре ее имеется отверстие шеечного канала, ограниченное передней и задней губами шейки. Канал шейки переходит в полость матки, имеющую треугольную форму. В верхних отделах ее расположены точечные отверстия, ведущие в каналы труб.
Выступающая матка наклонена кпереди. В стороны от нее в широких связках отходят маточные трубы, дистальные концы которых расширены и имеют ярко-розовые бахромки. Сзади на широких связках расположены яичники, имеющие беловатый цвет. От передней стенки матки отходят круглые связки, уходящие к лобку в переднюю брюшную стенку.
Показания и противопоказания. Плановые диагностические и лечебные исследования производятся при подозрении на опухоли внутренних половых органов; бесплодии и необходимости определения проходимости маточных труб как его причины; при аномалиях развития внутренних половых органов; наличии стойких тазовых болей; в случае необходимости контроля за проведением диагностических и лечебных вмешательств с помощью других методик (например, бужирование маточных труб при гистероскопии); при необходимости проведения биопсии у больных с различной патологией, требующей морфологической верификации.
Показания к экстренной диагностической и лечебной лапароскопии (кульдоскопии): 1) дифференциальная диагностика острых хирургических и гинекологических заболеваний; 2) невозможность исключить острые хирургические заболевании при наличии клинической картины гинекологических заболеваний; 3) кровотечения в брюшную полость; 4) прогрессирующая и нарушенная внематочная беременность; 5) повреждения матки и неполные разрывы ее при родах; 6) проведение лечебных операций.
Противопоказаниями к лапароскопии (кульдоскопии) яв-ляются: общие - легочно-сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания (грипп, ангина), острый гепатит, сахарный диабет в стадии декомпенсации, геморрагический диатез; местные - спаечный процесс, воспалительные и другие поражении кожи, грыжи.
Кульдоскопия. Кульдоскопия (дугласоскопия, трансвагинальная лапароскопия) - это эндоскопическое обследование внутренних половых органов женщины, которое осуществляется введением эндоскопа в маточно-прямокишечное углубле-ние брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 1).
Для проведения кульдоскопии необходимы:источник тока, световоды, оптические трубки с боковым обзором (90-135°) и троакар, т. е. тот же набор, который можно использовать при лапароскопии и торакоскопии; кроме них используют гинеко-логические инструменты - корнцанг, влагалищное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, шприц с длинной иглой для анестезии, иглы для пункции заднего свода влагалища, узкий скальпель, шприцы, иглодержатель с иглой, шовный материал.
Кульдоскопия - это хирургическая операция с вытекаю-щими из этого принципами подготовки. Исследование производится натощак после тщательной подготовки кишечника очистительными клизмами и опорожнения мочевого пузыри. Сбривают волосы с лобка и промежности, спринцуют влагалище 0,02 % раствором фурацилина. За 30-45 мин до исследования вводят садативные и обезболивающие средства.
Кульдоскопию проводят в малой операционной на гинекологическом кресле. В типичном положении, после обработки влагалища спиртовым раствором йода и спиртом, производят парацервикальную анестезию 0,5% раствором новокаина и больную переводят в коленно-грудное положение. Опускают спинку кресла. Больная становится на колени, голову, предплечья и локти кладет на мягкую подушку, максимально прогибает спину и приподнимает таз. В этом положении кишечные петли опускаются и освобождают полость малом таза.
Желобоватым зеркалом и подъемником обнажают шейку матки, захватывают заднюю губу пулевыми типцами и отводят книзу. Задний свод прокалывают толстой иглой. Воздух с шипением поступает в брюшную полость, и создается пневмоперитонеум. По игле узким скальпелем делают разрез заднего свода, вводят троакар и эндоскоп. При обследовании органов малого таза обычно хорош видны задняя поверхность матки, маточные трубы и яичники. При затруднениях поле обзора увеличивают за счет введения в цервикальный канал наконечника для пертубации или полого маточного зонда и изменения ими положения матки. После окончания осмотра эндоскоп извлекают. Чтобы эвакуировать весь воздух, больная делает глубокий вдох и натуживается. Когда воздух вышел наружу по трубке троакара, ее извлекают и накладывают шов на кольпотомическое отверстие.
Больная переводится в обычное положение на кресле и затем в палату. Постельный режим в течение суток.
Эндоскопическая хирургия
