Возможности видеолапароскопической хирургии в лечении опущения матки и стенок влагалища
Среди всех гинекологических заболеваний опущение и выпадение матки и стенок влагалища представляет собой нередкую патологию, частота которой колеблется в пределах 15 - 20 % .
В этиологии данной патологии превалируют осложненные или многократные роды, длительные воспалительные процессы внутренних половых органов, возрастные изменения структуры мышечной и соединительной ткани в пременопаузальном периоде в связи с эстрогенной недостаточностью, заболевания желудочно-кишечного тракта, тяжелый физический труд.
(опубликовано 28.08.2009)
Консервативное лечение (бандажи, влагалищные пессарии) как правило, мало эффективны. Традиционное хирургическое лечение (а это, как правило, передняя и задняя кольпоперинеорафня плюс лапаротомия - фиксация матки к апоневрозу, трипликация связок и другие методики) с учетом объема операции, анестезиологического пособия, особенностей послеоперационного периода, особенно при имеющихся сопутствующих заболеваниях сердечно - сосудистой системы, органов дыхания увеличивает риск возникновения осложнений на всех этапах лечения больных.
С развитием эндоскопических методов хирургии, такие преимущества миниинвазивных методов как меньшая травматичность, меньший контакт с органами брюшной полости, резкое снижение гнойно-септических осложнений, значительное снижение времени операции и другие преимущества позволили разработать ряд операций лапароскопической фиксации матки вагинопексия по Мак Коллу, MESH - вагинопексия, сакровагинопексия.
Нами ставилась задача ранней хирургической помощи женщинам с незначительным или умеренно выраженным опущением матки и стенок влагалища, а также использование нашей методики лапароскопической фиксации матки в сочетании с операцией на влагалище при выраженном опущении матки и стенок влагалища, вплоть до полного выпадения матки у женщин, живущих половой жизнью.
Выбор метода видеолапароскопической хирургической коррекции основывается на следующем: обширности поражения тазовой диафрагмы, степени выпадения матки и влагалища, возрасте больной, наличие половой жизни, нарушении функций мочевой системы и кишечника. В задачу входило: коррекция анатомотопографического дефекта, восстановление архитектоники малого таза с максимальным приближением к нормальному строению, создание условий для нормального функционирования, половых органов, коррекция нарушений функции мочевыводящих путей.
По разработанной методике видеолапароскопической фиксации матки произведены операции больным с незначительной и умеренно выраженной степенью, а также больным с выраженным опущением матки и стенок влагалища у женщин, живущих половой жизнью. У них выполнялась традиционная передняя и задняя кольпорафия с леваторопластикой и одномоментно видеолапароскопическая фиксация матки к апоневрозу.
Суть разработанной и запатентованной (патент N 2076645 от 10.04.97) методики операции видеолапароскопической фиксации матки при опущении матки и стенок влагалища с использованием специальных инструментов заключается в следующем. У больных с данной патологией гениталий проводилась видеолапароскопия, во время которой осуществлялась ревизия органов брюшной полости. Во время видеолапароскопии ассистентом через влагалище по специальноному зонду матка смещалась вверх и занимала положение, при котором устранялось имеющееся опущение матки и стенок влагалища. Это положение обозначалось посредством лапароскопа, подведенного к точке нового расположения, и в результате сильного свечения на передней брюшной стенке становилась видна эта точка, над которой проводился мини спиной 2-3 см до апоневроза. Специальной иглой-шилом, заряженной лавсановой нитью, проводился прокол через мини-разрез на передней брюшной стенке, и под видеолапароскопическим контролем прокалывалась матка в области дна, слегка смещая место прокола к углу матки. Затем зажимом через операционный канал лапароскопа нить снимали с иглы и оставляли в брюшной полости. Иглу-шило извлекали из брюшной полости, а затем ею повторно прокалывали апоневроз в разрезе на передней брюшной стенке, отступив от места предыдущего укола на 1, 5 см, но уже незаряженной нитью. В брюшной полости иглой-шилом без нити под контролем лапароскопа прокалывали матку у дна с другой стороны на 1, 5-2 см от предыдущего укола. Затем оставленная в брюшной полости лавсановая нить зажимом заряжалась в отверстие пустой иглы-шила, проведенной через дно матки, игла с нитью извлекалась в разрез на передней брюшной стенке. Держа два конца нити, под контролем лапароскопа матку подтягивали к париетальной брюшине передней брюшной стенки и лавсановую нить завязывали. В результате лавсановая нить П-образным швом фиксировала матку к брюшине и апоневрозу. Разрез на передней брюшной стенке ушивали одним - двумя швами или подкожным швом. Длительность операции составляла 10-12 минут.
Прооперированно 203 больных. Возраст от 38 до 78 лет. Длительность заболевания составляла от 2 до 17 лет.
Группа женщин с незначительным или умеренно выраженным опущением матки и стенок влагалища составила 73 больных.
Этим больным произведена только лапароскопическая фиксация матки к апоневрозу. Длительность операции составила 10-12 минуты. Послеоперационный период гладкий. Пребывание в стационаре 4-5 дней. Трудоспособность восстанавливалась через 10-12 дней.
Видеолапароскопическая фиксация матки в сочетании с передней и задней кольпорафией выполнена 130 больным при значительном опущении матки и стенок влагалища у женщин, живущих половой жизнью.
Интраоперационных осложнений не было. В тех случаях, когда проводилась только видеолапароскопическая фиксация без передней и задней кольпорафии, больные вставали на первые сутки.
Контрольный осмотр осуществлялся через 1-1,5 месяца после операции, когда проводилось влагалищное исследование, УЗ - исследование. В 2-х случаях наблюдался рецидив опущения матки и стенок влагалища (один из них - у первой больной, которой проводились операция по данной методике и, по всей видимости, это связано с освоением операции). У других больных, прооперированный по данной методике, как в чистом виде, так и в сочетании с передней и задней леваторопластикой, осложнений не наблюдалось. Исчез болевой синдром, восстановилась трудоспособность при умеренных нагрузках.
Эндоскопическая хирургия
