Что такое, по мнению большинства руководителей, расходные материалы для лаборатории? Мелочи. Они охотно и подробно готовы обсуждать приобретение супер-анализатора, на худой конец - реагентную базу лаборатории. А средства отбора, доставки, хранения биоматериала, средства пробоподготовки? На эти «мелочи» обычно нет денег. «...У меня подвал стеклянными пробирками еще с советских времен завален, а вы хотите, чтобы я пластик покупал?» Знакомая позиция, не правда ли?
(опубликовано 07.06.2004)
«Общая скорость потока определяется его скоростью в самом узком месте.» Закон гидродинамики
Разговор о мелочах, как это ни парадоксально, придется начать с вопросов международной интеграции. Наиболее существенным объективным (в отличие от по-литических и межнациональных симпатий и антипатий) тормозом интеграции стран СНГ в мировое сообщество является практически полное несовпадение стандартов всех типов и уровней: стандарта жизни, стандарта образования, производственных стандартов и стандартов контроля качества в различных областях. При этом, принципиальным в сближении всех этих показателей, является сближение именно стандартов контроля качества. Спокон веку, пока люди не договорятся, «что такое хорошо и что такое плохо», им не дано ни понять друг друга, ни сотрудничать.
Также, к сожалению, далеки от международных стандартов и наши стандарты лечебной помощи. Контролем для этой сферы деятельности можно считать объективные методы оценки состояния пациента, наиболее универсальными среди которых являются лабораторные диагностические исследования. Чем Американский медицинский центр или Международная медицинская клиника отличаются от некоторых прекрасно оснащенных ведомственных или федеральных ЛПУ России? Четко выстроенными международными стандартами диагностики и лечения. Пациенты этих клиник гарантированны от «многоразовости» в принципе. А в нашей, даже отличной, клинике могут предложить стеклянную плевательницу для сбора мокроты или сдать мочу в узкогорлый стеклянный флакон емкостью 500 мл и весом 350 г.
О стандартах.
Нельзя сказать, что руководители здравоохранения безразличны к уровню лабораторной диагностики в своем регионе, в своем ЛПУ. Однако, способ приблизить этот уровень к международному им видится в одном - в приобретении сложной современной диагностической техники. Такой подход правильный и продуктивный, но только в случае понимания, что стандарт лабораторного исследования обеспечивается не одним прибором или высококачественными реагентами, а всей системой материалов и методов, включающей отбор материала на исследование, его доставку в лабораторию, хранение и пробоподготовку. Для специалистов лабораторной медицины очевидно значение преаналитического этапа для получения корректных, достоверных данных. Неоднократно было показано, что причины не менее чем 70% ошибок, лежат в преаналитическом этапе исследования. Большой интерес последних лет к такому высоко чувствительному методу исследования, как ПЦР-диагностика, предъявляющего особые, даже с точки зрения международного стандарта, требования к качеству используемых на всех этапах работы расходных материалов, существенно повлиял на взгляды лабораторных специалистов. Все реже встречаются утверждения, что стеклянная пробирка с приготовленным вручную антикоагулянтом и резиновой пробкой, вручную накрученный зонд-тампон и т.д. ничем не хуже промышленно произведенных стандартных аналогов. Но, тем не менее, у нас больше лабораторий, в которых пылится не один сложный анализатор, а работают все еще в стекле, чем лабораторий, перешедших на одноразовые расходные материалы. Отсутствие понимания единства системы обеспечения качества лабораторного исследования реально тормозит сближение наших стандартов качества лечебной помощи с таковыми в развитых странах Запада.
О ценах.
Распространенным заблуждением является мнение о том, что использование одноразовых полимерных расходных материалов для лаборатории - это дорого. Корни этого заблуждения самые, что называется, бытовые: с одной стороны, наша бедность и привычка к экономии, подчас неразумной, любовь к «натуральному хозяйству», с другой - неумение считать.
В нашей стране пока не проведен серьезный экономический анализ эффективности использования в лаборатории изделий однократного применения (пластик) и изделий многократного применения. При подобном подсчете многое упускается из виду: затраты электроэнергии (тот самый бюджет, который сгорает в автоклавах, дистилляторах и сухожаровых шкафах), затраты на дезсредства и детергенты, и реальную заработную плату персонала с учетом всех накруток. Но главное, что не учитывается практически никогда, это высокий процент преаналитической ошибки, связанный с нестандартностью стеклянных изделий и действием человеческого фактора.
Преаналитическая ошибка - это не просто отсутствие достоверного результата. Она приводит к утрате образца и необходимости перепостановки анализа; это влечет перерасход дорогостоящих диагностических реактивов. Клинические последствия диагностических ошибок вообще трудно переоценить: они приводят к высоким расходам на неадекватное лечение и исправление его последствий, а также к неподдающимся учету моральным издержкам. Кроме того, лабораторные изделия многократного применения полностью непригодны для использования в современных автоматизированных диагностических системах. Таким образом, в лабораториях, проводящих отбор крови в стеклянную пробирку, вынуждены использовать пластиковые пробирки для анализаторов, т.е. тратиться дважды.
О безопасности.
Более 20 лет назад человечество испытало шок, связанный с эпидемией ВИЧ-инфекции. Именно с этим временем связано бурное развитие индустрии производства медицинских изделий из полимерных материалов. Это был как «клинический» (шприцы, гемо-контейнеры и т.д.), так и «лабораторный» пластик. Подход, принятый тогда на государственном уровне, был примерно следующим - будем считать, что в любой момент может появиться инфекция, устойчивая к существующим методам обработки многоразовых изделий и инструментов. Единственный надежный способ остановить распространение инфекции в медицинских учреждениях - радикальное и безопасное для человека уничтожение всего, что соприкасалось с биологическими средами и материалами немедленно после использования.
В нашей стране наладили выпуск одноразовых шприцев и систем. Но с тех пор прошло уже более 10 лет, а выпуск расходных материалов для лаборатории только-только начинается. Чем это объяснить? Дело в том, что подавляющее большинство лабораторных расходных материалов, включая средства отбора проб, не вступают в непосредственный контакт с организмом пациента, а значит, не угрожают его безопасности. Благодаря «клиническому» пластику, защитный барьер между пациентом и пациентом создан. Безопасность же медицинского персонала напрямую зависит от использования пластика «лабораторного». Отказ от мытья многоразовых изделий, снятие риска травмирования и инфицирования персонала при работе со стеклом, использование закрытых систем отбора и транспортировки - все это важные факторы профессиональной безопасности лабораторных специалистов, процедурных сестер, персонала, занятого обработкой.
Статистика гласит - заболеваемость и носительство гепатита В и С среди медиков наиболее высока у работников КДЛ. Конечно, нельзя отрицать объективного наличия профессиональных рисков в медицине, однако риски могут и должны быть существенно снижены какой бы ни была «цена вопроса».
О руководителях.
Несмотря на низкую цену проекта перевода лабораторной службы ЛПУ на одноразовые расходные материалы, осуществить его без активного и заинтересованного участия руководителя, только за счет инициативы заведующего лабораторной службы, обычно не удается. Причин тому несколько. Во-первых, средства отбора материала приобретать должна лаборатория, а пользоватъся ими будут, прежде всего, процедурные сестры отделений, которых следует убедить отказаться от привычных плохих материалов в пользу хороших, но непривычных, которых нужно переучивать, учить пользоваться новыми изделиями. Кто может организовать и осуществить переход лабораторной службы на международный стандарт обеспечения преаналитического этапа? Обычно наиболее эффективно действует союз заведующего лаборатории с главным эпидемиологом, но только при полном понимании и поддержке со стороны главного врача.
К счастью, примеров того, что руководители здравоохранения разного уровня глубоко понимают проблему обеспечения современной лабораторной технологии, становится все больше. Однако, их не настолько много, чтобы считать эту проблему решенной. Основная масса лабораторий технически и идеологически отстают от современного уровня организации и стандартизации диагностического процесса. Ждать с переменами больше нельзя. Поколение тех, кто сейчас занят мытьем стекла из-под крови, мочи и прочего на этой неблагодарной и опасной работе сейчас, уходит. А молодежь заниматься этим не станет даже за большие деньги, тем более, что их нет.
Таким образом, скорость прогресса лабораторной отрасли определяется скоростью модернизации в таких «мелочах» как переход на одноразовую пластиковую посуду, как гласит закон гидродинамики.
Лаборатория
