Главная страница Медпром.ру

Медицинская литература Календарь мероприятий Медицинские организации Государственные закупки (конкурсные торги) Сделай заказ
на Медпром.ру
получи СКИДКУ!
English

 Изделия   Компании   Прайсы   Спрос   Мероприятия   Пресса   Объявления   Обзоры   Книги   Госторги   Поиск на сайтах    Исследования 

Новинки на рынке медицинского оборудования   Статьи   Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия   Медтехника   Медицина катастроф и экстренная помощь  

Опыт применения высокочастотного аппарата искусственной вентиляции легких JV100 ZisLine®. Вопросы- ответы.




Источник: Тритон-ЭлектроникС, фирма, ООО

Метод струйной ВЧ ИВЛ в последнее время у нас в стране незаслуженно забыт. Все былые успехи и достаточно широкое применение этого метода практически сведены на нет. В частности, это связано как с недостатком хороших приборов, так и с появлением в широкой практике современных мультимодальных респираторов. Но в настоящее время опять возрождается интерес к методу струйной ИВЛ, приходит понимание его актуальности. Аппарат струйной ВЧ ИВЛ находит своё место уже в новой ситуации и становится важным дополнением к современному мультимодальному респиратору. Наблюдается заметный рост внимания к методу струйной ИВЛ и в других странах.

Данный материал содержит ответы на практические вопросы использования аппаратов струйной ИВЛ в современных условиях.

(опубликовано 09.02.2007)
Опыт применения высокочастотного аппарата искусственной вентиляции легких JV100 ZisLine®. Вопросы- ответы.

© М.Б.Конторович, Б.Д.Зислин, А.В.Чистяков

Метод струйной высокочастотной вентиляции (ВЧ ИВЛ) до последнего времени незаслуженно предавался забвению. В частности, это было связано как с недостатком хороших вентиляторов для ВЧ ИВЛ, так и с появлением в широкой практике современных мультимодальных респираторов. В настоя-щее время интерес к методу струйной ВЧ ИВЛ вновь начал возрождаться. В значительной степени это связано с появлением новых более совершенных респираторов.

Фирмой Тритон электроникС разработан и серийно производится аппарат для струйной вентиля-ции, обеспечивающий полноценное кондиционирование дыхательной газовой смеси и весьма точную индикацию параметров механики дыхания. Его функциональные возможности были позитивно восприняты многочисленными пользователями.
По мере эксплуатации прибора у практических врачей возникли многочисленные вопросы, ка-сающиеся некоторых аспектов теории и практики струйной ВЧ ИВЛ. Мы суммировали наиболее часто встречающиеся из них в ниже следующей подборке.

Вопрос: В чем принципиальные отличия струйной ВЧ ИВЛ от традиционных методов ИВЛ?
Ответ: Главное и принципиальное отличие струйной ВЧ ИВЛ заключается в особенностях меха-ники дыхания, связанных с высокой скоростью газовой струи, истекающей из иглы инжектора (со-пла) респиратора. Высокая кинетическая энергия газовой струи приводит к существенному увеличе-нию турбулентности газотока и существенно увеличивает диффузионную способность кислорода в составе газовой смеси. Проведенные нами специальные исследования позволили выявить некоторые из этих особенностей:
• При СВЧВ существенно изменяется роль анатомического мертвого пространства. Она сводит-ся не столько к конвективному транспорту газовой смеси, сколько к функции «резервуара», в котором происходит дисперсия высокоэнергетической газовой струей поступающей дыха-тельной газовой смеси, что обеспечивает газообмен внутри этого пространства. Таким обра-зом, при струйной ВЧ ИВЛ анатомическое мертвое пространство становится зоной активной диффузии, в которой формируется новый состав дыхательной газовой смеси.
• Высокая частота вентиляции сопровождается незавершенностью выдоха, в связи, с чем в аль-веолах накапливается некоторый объем газовой смеси, составляющий у взрослого человека, по нашим данным, приблизительно 260 мл.
Это обстоятельство имеет два важных следствия:
1. Во-первых, независимо от фазы дыхательного акта в альвеолах постоянно присутствует некото-рый объем газа, поддерживающий их в раздутом состоянии.
2. Во-вторых, даже в самом конце выдоха в альвеолах сохраняется положительное давление (auto PEEP), уровень которого зависит от частоты вентиляции и соотношения времени вдоха и выдоха (I:E).

Таким образом, механизм внутрилегочного газообмена представляется следующим обра-зом. При СВЧВ первые несколько аппаратных вдохов заполняют дыхательный объём прибли-зительно на 2/3 его величины, создавая стационарное состояние «постоянного физиологическо-го вдоха». Выдох ограничивается этим же уровнем дыхательного объема. Последующие вдохи из аппарата происходят во вновь образованное пространство дыхательного объёма, создавая колебания объёма, наложенные» на «постоянный вдох». В течение нескольких минут, в этой системе устанавливается постоянный газовый состав с высоким напряжением кислорода и субнормальными величинами напряжения двуокиси углерода. Энергия струи транспортирует вновь образованную газовую смесь непосредственно к зоне газообмена – альвеоло-капиллярной мембране.
Поскольку анатомическое мертвое пространство при ВЧ ИВЛ выполняет принципиально иную функцию, то отношение дыхательного объема к объему анатомического мертвого пространства (VT/VD) утрачивает свою прежнюю роль в обеспечении альвеолярной вентиляции, и адекватная вен-тиляция может быть достигнута малыми дыхательными объемами. Неизбежным следствием венти-ляции малыми дыхательными объемами (100-200 мл) является более низкий уровень давления в ды-хательных путях и транспульмонального давления, что благоприятно влияет на состояние системной гемодинамики.
Указанные особенности механики дыхания позволяют реализовать адекватную альвеолярную вентиляцию при открытом дыхательном контуре, поскольку внутрилегочный транспорт газа обеспе-чивается кинетической энергией струи, действие которой (проникающая способность) почти не зави-сит от давления в контуре.
Отсутствие в респираторе клапанной системы обеспечивает постоянный контакт дыхательных путей пациента с атмосферой, что открывает новые эксплуатационные возможности.
Во-первых, создаются более благоприятные условия для предупреждения баротравмы легко-го.
Во-вторых, создаются более благоприятные условия для пациента при восстановлении спон-танного дыхания. Ему не приходится «бороться» с респиратором и увеличивать затраты кислорода на работу дыхания.
В-третьих, создаются более благоприятные условия для санации дыхательных путей. Эта про-цедура может проводиться без прекращения вентиляции, что весьма существенно для больных с по-вышенной секрецией бронхиального содержимого.
В-четвертых, появляется возможность реализации режима, аналогичного режиму СРАР. При частотах 250-300 циклов в минуту и объеме минутной вентиляции 10-12 л. создается стационарный уровень положительного давления в дыхательных путях, порядка +50-80 мм вод.ст. При таких режи-мах вентиляции больной практически не ощущает осцилляций газовой струи. Постепенно снижая объем вентиляции, удается спокойно вывести больного на адекватную спонтанную вентиляцию.

Вопрос: Известно, что при струйной ИВЛ отлучение пациента от аппарата ИВЛ происходит менее болезненно и гораздо быстрее, чем даже у самых современных импортных аппаратов с традиционным методом ИВЛ. Чем объясняется это явление?
Ответ: Проблема более успешного отлучения пациента от аппарата при струйной ВЧ ИВЛ имеет несколько разнородных аспектов:
• Доказанным является тот факт что, в силу низкого альвеолярного давления существенно снижа-ется воздействие афферентной импульсации с барорецепторов, заложенных в легких, в дыхатель-ный центр.
• Высокая частота дыхательных циклов приводит к тому, что они не «распознаются» ды-хательным центром в качестве дыхательных импульсов.
Малая амплитуда дыхательных экскурсий грудной клетки и легких сопровождается суще-ственным снижением эффект специфического раздражения рецепторов реагирующих на растяжение.
Даже при продолжительной ВЧ ИВЛ, не наблюдается невропатии диафрагмальных нервов.
• Открытый контур респиратора при ВЧ ИВЛ не оказывает препятствий спонтанному дыханию. Поэтому восстановление спонтанного дыхания и аппаратная вентиляция протекают независимо друг от друга. При струйной ВЧ ИВЛ спонтанное дыхание осуществляется самим пациентом, ес-тественным образом и в том объеме, к которому пациент готов на данный момент. Респираторная поддержка осуществляется обычным путем (мониторинг напряжения углекислоты), в связи с чем, отпадает необходимость в использовании триггерных систем. При катетерном варианте струйной ВЧ ИВЛ сохраняется возможность фонации и приема пищи обычным путем.
Восстановление спонтанного дыхания часто сопровождается кашлем. В отличие от тради-ционных вентиляторов аппарат ВЧ ИВЛ не противодействует кашлю, тем самым не вызывает из-лишнюю борьбу пациента с аппаратом и не провоцирует его беспокойство.
Особенно ярко преимущества метода струйной ВЧ ИВЛ проявляются при отлучении от аппарата пациентов с большим избыточным весом. С помощью ВЧ ИВЛ в течение 30-40 минут удается восстановить адекватное спонтанное дыхание пациента, у которого в течение нескольких часов предпринимались неудачные попытки прекратить ИВЛ с помощью мультимодальных вен-тиляторов.

Вопрос: Как объяснить случаи, когда удавалось достичь нормальной оксигенации крови при тяжелых поражениях легких, в ситуациях, когда традиционный метод ИВЛ был неэффективен?
Ответ: Это один из тех вопросов, который еще и до настоящего времени не получил окончательно-го разрешения. Бесспорно доказан только факт улучшения оксигенации артериальной крови при струйной ВЧ ИВЛ у ряда больных с устойчивой гипоксемией, у которых традиционная ИВЛ оказы-валась неэффективной. Это пациенты с очаговым поражением легких и умеренно выраженным рес-пираторным дистресс синдромом. Для объяснения этого феномена предлагается несколько гипотез.
Считается, что улучшение оксигенации крови при ВЧ ИВЛ связано с постоянно присутст-вующим РЕЕР.
Наибольшее число исследователей придерживаются мнения о том, что в основе благоприятно-го влияния на оксигенацию крови при ВЧ ИВЛ лежит существенное увеличение диффузии, обуслов-ленное усилением турбулентности газотока.
Существует предположение о возможности перемещения дыхательного газа из вентилируе-мых альвеол в невентилируемые в фазу выдоха.
Обращается внимание на возможность повышения оксигенации крови в связи с большим пе-ремешиванием слоев капиллярного кровотока, обусловленное высокочастотными пульсациями.
Определенное значение в улучшении внутрилегочного газообмена может иметь обнаруженное некоторыми исследователями повышение лимфатического дренажа легких и уменьшение внесосуди-стой воды в межуточной их ткани.
Немаловажную роль в повышении оксигенации крови при ВЧ ИВЛ может играть отсутствие депрессии сердечного выброса, что нередко наблюдается при традиционной вентиляции, особенно в случаях с высоким РЕЕР.
Важным фактором является и то, что при струйной ИВЛ в процесс нормального газообмена вовлекается большее число альвеол, а при каждом дыхательном цикле степень обновления газа в альвеоле выше.
Вероятно, в основе благоприятного влияния ВЧ ИВЛ на оксигенацию артериальной крови лежит комплекс перечисленных выше (возможно неизвестных еще в настоящее время) факто-ров.
Важно подчеркнуть, что современная стратегия интенсивной терапии острого повреждения легких и респираторного дистресс синдрома предполагает использование, так называемой, «протек-тивной» вентиляции, основанной на применении малых дыхательных объемов при достаточно высо-ких цифрах положительного конечного экспираторного давления (РЕЕР). При этом допускается уме-ренная гипоксемия и гиперкапния. При ВЧ ИВЛ «протективная» вентиляция осуществляется без на-рушений газового состава крови при небольших величинах auto PEEP.

Вопрос: Какое место может занять аппарат струйной ВЧ ИВЛ в случае, если отделение реани-мации оснащено современной наркозно-дыхательной аппаратурой?
Ответ: Мы уже отмечали, ВЧ ИВЛ оказывает реальную помощь в обеспечении адекватной респира-торной поддержки ряда больных, находящихся в критическом состоянии, когда обычные респирато-ры малоэффективны. Это, прежде всего, пациенты с синдромом острого повреждения легких и уме-ренно выраженным респираторным дистресс синдромом. Это пациенты, у которых возникают слож-ности с отлучением от респиратора после длительной ИВЛ. Это больные с острой дисфункцией ды-хания, у которых нет еще убедительных показаний к ИВЛ. У них проведение ВЧ ИВЛ через маску, загубник или катетер позволяет предупредить прогрессирование дыхательной недостаточности и у ряда из них избежать использования ИВЛ.
Мы считаем, что реанимационно-анестезиологические отделения должны быть оснащены ВЧ респираторами из расчета 2 респиратора на 6 традиционных аппаратов ИВЛ.
Практический опыт эксплуатации аппаратов ВЧ ИВЛ именно в таких отделениях показывает, что имеются реальные ситуации, при которых струйный ВЧ вентилятор оказывается эффективнее самых современных мультимодальных респираторов.

Вопрос: Какие современные данные имеются о влиянии аппарата струйной ИВЛ на централь-ную гемодинамику и в частности на сердечный выброс?
Ответ: До настоящего времени существуют три точки зрения на состояние сердечного выброса при струйной высокочастотной вентиляции ВЧСВ.
Некоторые исследователи считают, что в противоположность традиционной (объемной) вен-тиляции при которой нередко наблюдается депрессия сердечного выброса, при струйной ВЧ ИВЛ имеет место увеличение насосной функции сердца. Противоположного взгляда придерживаются не-которые авторы, наблюдавшие снижение сердечного выброса. Некоторые исследователи не отмечали существенных различий в состоянии сердечного выброса при указанных режимах вентиляции В.Л.Кассиль с соавторами [1] видят причину этих разногласий в различии условий, в которых прово-дилась ВЧ ИВЛ (состояние легочной паренхимы, режимы ВЧ ИВЛ). Мы [2] отметили различия в ве-личинах сердечного выброса при ВЧ ИВЛ, связанные с возрастом пациентов, а также с видом опера-тивного вмешательства. В частности, при ВЧ ИВЛ, в сравнении с традиционной вентиляцией, сер-дечный выброс увеличивается у лиц пожилого возраста со скомпрометированной сердечно-сосудис- той системой независимо от вида оперативного вмешательства, а также при операциях на легких не-зависимо от возраста пациента.
Определенных успехов в изучении гемодинамических эффектов струйной ВЧ ИВЛ настоящее время достигли Уральские исследователи. В частности, с помощью спектрального анализа вариа-бельности основных интегральных параметров системной гемодинамики, им удалось показать, что при критических состояниях адаптация гемодинамики к механической вентиляции легких у ряда больных при ВЧ ИВЛ протекает более эффективно, чем при традиционной вентиляции [3].

Вопрос: Существуют ли ситуации, в которых струйная ВЧ ИВЛ не имеет конкуренции?
Ответ: Мы полагаем, что существуют. Это, прежде всего, эндобронхиальные вмешательства: брон-хоскопия, внутрибронхиальные операции, в том числе с использованием лазерной технологии. Это реконструктивные операции на нижнем сегменте трахеи и крупных бронхах. Это оперативные вме-шательства на единственном легком.

Вопрос: Как долго может проводиться струйная ИВЛ, без негативных последствий для пациента?
Ответ: При использовании такого современного аппарата ВЧ ИВЛ как Zisline JV100, обладающего возможностью оптимального кондиционирования дыхательной газовой смеси, ВЧ ИВЛ может пово-диться в течение продолжительного времени. Мы располагаем опытом струйной ВЧ ИВЛ аппаратом JV100 в течение 6 суток с ежедневным бронхоскопическим контролем, установившим отсутствие ка-ких-либо изменений на слизистой оболочке дыхательных путей.

Вопрос: С какого возрастного предела пациентов возможна струйная ВЧ ИВЛ аппаратом Zisline JV100?*
Ответ: Респиратор JV100 предназначен для использования у пациентов старше 3 лет.

Вопрос: Применяется ли метод струйной ВЧ ИВЛ в других странах мира? В частности в Америке и Европе?
Ответ: Начиная с 2000 года, применение в Европе и Америке струйной вентиляции и изучение ее физиологических эффектов существенно активизировалось. В мае 2000 года в Париже было создано Европейское общество по струйной вентиляции. В 2002 (Иена, ФРГ), 2004 (Вена, Австрия), 2006 (Солт Лейк Сити, США) годах прошли очередные конгрес¬сы, посвященные различным аспектам струйной, в том числе высокочастотной, вентиляции. На них обсуждался широкий круг вопросов, касающихся различных аспектов этой проблемы: применение ВЧ ИВЛ при анестезиологических по-собиях в легочной хирургии, в том числе при трансплантации легких, при операциях на сердце (АКШ), в хирургии гортани, трахеи и бронхов, при лапараскопических вмешательствах.
Прототип современного ВЧ респиратора JV-100 был в 2002 г. представлен в Йене. С 2003 г. для аппарата JV-100 разработан и внедрен в серию модуль автоматизированного кондиционирования при ВЧ ИВЛ «Термосервер™» и еще ряд уникальных технологий.

Вопрос: Всегда ли струйная ИВЛ должна быть высокочастотной?
Ответ: Нет, не всегда. В последние годы появились публикации, посвященные применению нормо-частотных режимов струйной вентиляции. Этот вид респираторной поддержки применяется в практике скорой помощи, при сердечно-легочной реанимации на месте происшествия, во всех случаях, когда возникают сложности в интубации трахеи и при некоторых других ситуациях.

Вопрос: Какие меры предусмотрены в аппарате ВЧ ИВЛ JV100 на случай аварийного отклю-чения электроэнергии?
Ответ: В аппарате ВЧ ИВЛ JV100 предусмотрен резервный аккумулятор, который обеспечивает ИВЛ в течение 4 часов. Кроме того, имеется резервная механическая кнопка, которая позволяет про-водить ИВЛ ручным способом, если за это время электропитание не было восстановлено, или при выходе из строя электронной части аппарата и отсутствии замены.

Библиография

1. В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин. Искусственная и вспомогательная вентиляция лег-ких. М., Медицина, 2004.
2. Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких. Екатеринбург, 2001.
3. Зислин Б.Д., Бадаев Ф.И., Астахов А.А. (мл) Насосная функция сердца при высокочастотной вентиляции легких //Анестезиология и реаниматология. М. 2006.- N3.- С. 87-90.


Практически в каждой семье сегодня стоит и используется стиральная машина. Она позволяет лучше стирать вещи, а также значительно экономит личное время, позволяя больше внимания уделять семье. Поэтому качественный и быстрый ремонт стиральных машин в случае их поломок, залог не только экономии денег на покупку новой машины, но и, что более важно, экономии времени.

[Комментировать/Задать вопрос/Ответить]   

Раздел
"Медтехника"

 Поставщики:
 Всего в разделе
Организаций: 2046
Изданий: 17
 Обзоры по теме



 Книги по теме (всего 8)








 
 
Developed by Net-prom.ru

  Поиск организаций  Все изделия  Заказ изделий 
   
(c) Медпром.ру 2001
А.Яблуновский
А.Акопянц

support@medprom.ru
  +79508406000

 
 

Поставьте нашу кнопку на свой сайт!
Обмен ссылками

     Мы принимаем WebMoney    Я принимаю Яндекс.Деньги