С.А.Бурова, доктор медицинских наук, профессор, Национальная академия микологии, Москва
В перинатологии и педиатрии в последние годы возрастает интерес к роли грибковой флоры в патологии детского организма. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации отечественных и зарубежных ученых, указывающих на рост заболеваемости грибковыми инфекциями у детей, в т.ч. и у новорожденных.
В первые часы, дни и месяцы жизни врач-неонатолог сталкивается с патологией, прежде всего, связанной с прохождением ребенка через родовые пути. Инфицирование родовых путей матери приводит не только к бессимптомной контаминации грибами и бактериями кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, лор-органов новорожденного, но и патологии, проявляющейся у ребенка высыпаниями на коже и слизистых, рвотой, диареей, вплоть до генерализации инфекции, воспаления мозговых оболочек и т.д.(3).
По статистике, у 20 % здоровых женщин детородного возраста влагалище кондаминировано дрожжеподобными грибами Candida spp., а 30-40% беременных страдают кандидозным вульвовагинитом (6).
Следует отметить, что грибковые поражения у детей по нозологическому профилю не отличаются от таковых у взрослых, но при этом имеют специфические черты, это связано с особенностями иммунитета, обменных процессов, пищеварения, дыхания и защитных реакций в детском возрасте. У детей отмечается иная реакция на медикаменты, более выраженная склонность к хронизации процесса, развитию осложнений и т.д. Особую группу составляют дети с врожденными нарушениями метаболизма ,пороками развития и другими полиорганными синдромами. Очевидно, что адекватная ургентная помощь должна осуществляться совместными усилиями неонатологов, педиатров и микологов.
Лабораторные исследования очень важны для подтверждения грибковых заболеваний кожи ,слизистых оболочек, лор-органов, легких, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. При подозрении на микозы тех или иных локализаций изучают следующие биосубстраты: соскоб с кожи ,ногтевых пластинок, смывов со слизистых оболочек полости рта и зева, кровь, моча, мокрота, промывные воды бронхов, ликвор, содержимое желудка, кишечника ,секрет гениталий и др. Сбор анамнеза также является существенным для правильной диагностики грибковой патологии. Необходимо оценить состояние здоровья матери и лиц тесно контактирующих с ребенком, обратить внимание на наличие микозов кистей и стоп, пиодермии , вульвовагинитов и др., а так же на санитарные условия жизни ребенка.
При визуальном осмотре новорожденных часто обнаруживаются эритематозные пятна с преимущественным поражением паховых и подмышечных областей. Не редки высыпания на слизистых оболочках полости рта в виде белых, творожистых налетов так называемая «молочница». Не исключены и врожденные болезни, которые начинают формироваться в период внутриутробного развития, такие как генодерматозы и случаи трансплацентарных инфекций.
У новорожденных следует отделять патологию от особых состояний неонатального периода. К физиологическим и переходным состояниям относятся: первородная смазка, колыбельный чепец ( остатки смазки на голове) физиологический катар кожи, физиологическое шелушение, сальный ихтиоз, желтая линия живота, гипергидроз, телеангиэктазии новорожденных, неосложненная милиария. В этот период часто появляются пеленочная сыпь, младенческий себорейный дерматит, на фоне которых может развиться кандидоз гладкой кожи и больших складок, интертригинозный кандидоз, кандидозный стоматит, хейлит, глоссит, вульвовагинит, баланопастит, перианальный кандидоз. Следует помнить, что отдифференцировать кандидоз от пеленочного дерматита можно по характерному для последнего запаху аммиака.
Во второй половине первого года жизни и позже появляются различные формы стрептодермии, вирусные заболевания, контагиозный молюск, герпетические инфекции. Все виды микробных поражений кожи могут сочетаться с грибковой инфекцией. Кандидоз нередко осложняет течение атопического дерматита, самого частого заболевания кожи у детей раннего возраста. В мире 10-28 % детей страдают атопическим дерматитом (1).
В дошкольном и школьном возрасте одним из грибковых заболеваний является микроспория гладкой кожи и волосистой части головы ( стригущий лишай).
Кроме грибковых поражений кожи и слизистых оболочек у детей в группах риска развиваются висцеральные микозы. К этой группе относятся дети с пороками развития, заболеваниями крови, онкологической патологией, синдромом сниженного иммунитета и др. Нередко причиной развития микозов становятся ятрогенные факторы: длительное и неадекватное применение антибиотиков, лучевая терапия, экстракорпоральные методы исследования, частые катетеризации, нарушение санитарных требований к обработке инструментов и т.д. В последние годы возрастает удельный вес тяжелых микозов, таких как хронический генерализованный кандидоз, грибковый сепсис и менингит у новорожденных, висцеральный кандидоз, плесневые поражения легких, мозга, среднего уха, криптококковые пневмонии, менингиты и другие распространенные прогностически неблагоприятные формы грибковых инфекций
Патология желудочно-кишечного тракта у новорожденных ,как правило сопряжена с врожденной лактазной недостаточностью, целиакией, муковисцидозной, экссудативной энтеропатией, непереносимостью белка при искусственном вскармливании, кишечной инфекцией. Эти тяжелые состояния, а иногда и просто неправильное вскармливание ребенка ,приводят к элиминации из пищеварительного тракта нормальной кишечной палочки, анаэробных бифидобактерий и аэробных лактобактерий, в следствии чего развивается дисбактериоз, при котором наблюдается вздутие кишечника, неустойчивый стул, вплоть до диареи, нарушение переваривания пищи, болевой синдром, потеря веса и др. В кишечном микробиоцинозе при этом дрожжеподобные грибы Candida spp.приобретают патогенные свойства и играют важную роль в гастроэнтерологической патологии ребенка.
Для детей дошкольного и младшего школьного возраста, особенно с аллергической конституцией, кроме дисбактериоза характерны различные формы билиарной патологии. Это прежде всего хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, функциональное нарушение желудка, диспанкреатизм, энтеробиоз. Холестаз и гипотония желчного пузыря при этом, создают благоприятные условия для размножения лямблий, грибов и других микроорганизмов. Многофракционное дуоденальное зондирование, тщательное микробиологическое исследование содержимого, идентификация возбудителей заболевания, ультразвуковое исследование, эзофагогастродуаденоскопия, копрологическое исследование , биохимический анализ крови и др., позволяют выработать адекватную схему медикаментозного и физиолечения.
У детей старшего школьного возраста нередки холепатии ( деформация и нарушение сократительной функции желчного пузыря), встречаются гастродуаденит, эзофагит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Во всех этих случаях не исключена грибковая этиология заболевания, что требует адекватной терапии.
Микотическое поражение верхних дыхательных путей, бронхо-легочной системы и лор-органов у подростков – возрастающая проблема.
У детей от раннего возраста до подросткового не редки случаи кандидозного баланопостита и уретрита . Кандидозный вульвовагинит у девочек так же встречается в практике детских гинекологов и педиатров, причем в пубертатном возрасте грибковые поражения вульвы и влагалища выходят на I место среди всех воспалительных заболеваний.
В каждом случае грибковой инфекции помимо общеукрепляющих и симптоматических средств, врач должен назначать этиотропное противогрибковое лечение (4).
Наиболее адекватным и отвечающим требованиям детского организма в настоящее время является антимикотик из группы триазолов – дифлюкан (флуконазол) (2,5). Этот препарат применяется в нашей стране с 1991 года. Высочайшая эффективность против кандидозной инфекции основана на угнетении системы цитохрома-450 и последующего нарушения синтеза эргостерола в клеточной мембране гриба. Дифлюкан толерантен и не токсичен для детского организма за счет высокой биодоступности, хорошей всасываемости в желудочно-кишечном тракте , отсутствия влияния на синтез тестостерона и кортизола. Кроме того, дифлюкан обладает уникальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.
Дифлюкан выпускается в 3-х формах:
раствор (50 мл-100 мл) для внутривенного применения;
капсулы желатиновые (50 мг, 150 мг)
суспензия с апельсиновым вкусом для приема внутрь.
Дозировка дифлюкана:
максимальные дозы ( при грибковом менингите, сепсисе, генерализованном кандидозе) для новорожденных и детей раннего возраста – 12-15 мг/кг массы тела, для детей старше года – 200-400 мг/сут.;
общепринятые дозы ( при кожно-слизистом кандидозе, кандидозе бронхолегочной, желудочно-кишечной, мочевыделительной систем) для новорожденных – 7-12 мг/кг в сутки, для детей дошкольного, школьного и подросткового возрастов – 50-100 мг/сут.
Длительность лечения зависит от формы и тяжести заболевания (1-2 недели, 1-2 месяца).
Педиатрия
