Скрипченко Н.В., Карасев В.В., Савина М.В., Иванова М.В., Иванова Г.П., Пульман Н.Ф. Серозные менингиты (СМ) у детей занимают второе место среди инфекционных заболеваний нервной системы, составляя 22-26%. Почти в 75% случаев заболевание вызывается различными вирусами, преимущественно (до 80%) энтеровирусами, что явилось основанием для регистрации в России с 2006 года СМ энтеровирусной этиологии среди инфекционных и паразитарных заболеваний. В свою очередь данная ситуация потребовала совершенствования лечения серозных менингитов.
(опубликовано 07.04.2008)
Серозные менингиты (СМ) у детей занимают второе место среди инфекционных заболеваний нервной системы, составляя 22-26%. Почти в 75% случаев заболевание вызывается различными вирусами, преимущественно (до 80%) энтеровирусами, что явилось основанием для регистрации в России с 2006 года СМ энтеровирусной этиологии среди инфекционных и паразитарных заболеваний. Катамнестическое наблюдение за 31 пациентом, перенесших серозный менингит, показало, что к моменту выписки только 32,3% детей были здоровы, а у остальных наблюдался астеноневротический (29%) и гипертензионный (12,9%) синдромы, диэнцефальная дисфункция (16,1%), в 9,7% случаев определялась очаговая микросимптоматика. Это послужило основанием для совершенствования лечения СМ. Под наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 5-и до 17 лет, больных СМ энтеровирусной этиологии. 20 пациентов (группа сравнения) получали традиционную терапию (ноотропы, дегидратацию, сосудистые препараты, нейровитамины). 40 пациентов (основная группа) получали противовирусные препараты (амиксин), нейровитамины (нейромультивит) и препарат гипоксен, оказывающий антигипоксическое, антиоксидантное, анксиолитические действие, снижающий порог пароксизмальной активности, связывающий токсичные соединения, угнетающий процессы первичной фиксации вируса на мембране клетки, стимулирующий противовирусную активность моноцитов. Гипоксен назначался в дозе детям до 13 лет по 0,25 г и до 18 лет - по 0,5 г 3 раза в день в течение 3-х недель, препарат назначался внутрь до или во время еды, с небольшим количеством жидкости. Дети двух групп были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести болезни. Всем больным при поступлении (до начала терапии) и повторно через 3 недели проводилось комплексное нейрофизиологическое исследование. Для оценки функциональных нарушений ЦНС проводилось исследование электроэнцефалографии с определением спектральной мощности ритмов, показывающей степень, диффузность нарушений биоэлектрической активности головного мозга и выявляющих эпилептиформные нарушения. Для выявления нарушений афферентных систем мозга исследовались акустические стволовые (АСВП) и соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) мозга. Для оценки церебрального кровотока и выявления нарушений венозного оттока проводилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) экстра- и интракраниальных сосудов мозга. В ходе проведенного исследования в основной группе выявлен как ближайший эффект комплексной терапии, так и отдаленный. Ближайший эффект проявлялся достоверным сокращением длительности общемозговых (1,7±0,5 сут), очаговых (4,6±0,7 сут) и менингеальных (3,3±0,6 сут) симптомов, санация ликвора к 14-у дню имела место в 85% случаев ( в группе сравнения 3,8±1,1 сут, 9,8±1,5 сут, 6,2±0,5 сут и 25% соответственно).
Отдаленный эффект применения гипоксена в комплексной терапии СМ характеризовался отсутствием резидуальных проявлений через 3 мес в основной группе в 75% случаев, тогда как в группе сравнения число детей без остаточных проявлений составило лишь 35%.
При анализе ЭЭГ исходно у всех больных СМ имело место нарушение биоэлектрической активности мозга разной степени выраженности, которые проявлялись в расстройством возрастной ритмики мозга с диффузным замедлением частоты фонового ритма, что указывало на нарушения метаболизма корковых нейронов в остром периоде менингита. В 64% наблюдений регистрировались острые волны локально в теменно-височных и затылочных отведениях, в 3% - типичные комплексы острая - медленная волна, при гипервентиляции отмечалась генерализация медленных ритмов в 98% наблюдений вследствие нарушения активности лимбико-ретикулярных и стволовых структур мозга. Исходный анализ УЗДГ показал повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии в 40%, передней мозговой артерии в 23%, асимметрию кровотока по каротидным артериям в 20% и задней мозговой артерии – в 45% наблюдений. В 36% случаев отмечалось повышение индекса циркуляторного сопротивления, что, в сочетании с увеличением ЛСК, указывало на повышение тонуса сосудистой стенки. У всех обследованных пациентов выявлялись признаки нарушения венозного оттока из полости черепа разной степени выраженности по глазничным венам с одной или с двух сторон. Благодаря исследованию акустических стволовых вызванных потенциалов мозга, было выявлено в 80% случаев нарушения проведения по стволовым структурам мозга в легкой и средней степени, из них в 45% -двусторонние. В 20% наблюдений отмечалось усиление проведения по стволовым структурам мозга. Исследование соматосенсорных ВП на стимуляцию большеберцового и срединного нерва показало у 78% детей снижение проведения афферентации по церебральным структурам (в 50% с двух сторон). У 67% отмечалось достоверное снижение амплитуд корковых ответов, которое указывало на возможные очаговые нарушения в корково-подкорковых структурах мозга с одной или с двух сторон. В 45% случаев снижение амплитуд корковых потенциалов сочеталось с высоким тонусом средней и передней мозговой артерий, что указывало на возможные сосудистые причины церебральных нарушений по данным ССВП.
Анализ нейрофизиологических и допплерографических нарушений через 3 недели в группе больных, получивших традиционную терапию, показал отсутствие значимой динамики в 80% по данным ЭЭГ и вызванных потенциалов мозга. В 20% отмечалось легкое ухудшение показателей проведения по АСВП. У пациентов основной группы в динамике отмечалось улучшение ЭЭГ в 58% в виде нормализации фоновой ритмики, исчезновения острых форм ритмов в фоне, снижения пароксизмальности при выполнении функциональных проб (в 42%). По данным АСВП имелась тенденция к улучшению показателей проведения по стволу головного мозга, в 40% наблюдений АСВП соответствовали норме к моменту выписки больных из стационара. По данным УЗДГ уменьшалась выраженность нарушений венозного оттока. Динамика функциональных изменений соответствовала более быстрой санации ликвора к моменту выписки из стационара в основной группе.
Не исключено, что высокая клиническая и лабораторная эффективность применения гипоксена при СМ связана с более быстрым купированием воспалительного процесса в остром периоде заболевания вследствие нейтрализации активных свободных радикалов, накапливающихся в большом количестве в тканях при инфекционных заболеваниях. Поскольку известно, что гипоксен является фенольным антиоксидантом последнего поколения, в молекуле которого представлены более 10 фенольных гидроксильных групп, способных обеспечить связывание большого числа свободных радикалов, что обеспечивает его выраженное пролонгированное антиоксидантное действие. Кроме того, нельзя не учитывать тот факт, что гипоксен, повышая эффективность тканевого дыхания, способствует разгрузке тканей от недоокисленных продуктов, нормализует концентрацию ионов водорода и восстанавливает функцию митохондрий. За счет шунтирующего механизма в митохондриальной цепи переноса электронов гипоксен способствует быстрому окислению восстановленных эквивалентов и нормализует процессы дыхания в тканях с высоким уровнем метаболизма (головной мозг). Гипоксен также является активным антиагрегантом тромбоцитов и антигипоксический эффект можно также объяснить улучшением микроциркуляции и опосредованным благоприятным изменением кислородного режима тканей. Немаловажным является также то, что, возможно, за счет угнетения процессов первичной фиксации вируса на мембране клетки, стимуляции противовирусной активности моноцитов, гипоксен усиливая противовирусное действие амиксина, способствует сокращению продолжительности воздействия возбудителя на нервную систему. Препарат гипоксен отличался хорошей переносимостью, побочных эффектов выявлено не было ни у одного больного СМ. Таким образом, новое решение старой проблемы лечения серозных менингитов заключается в своевременном сочетанном применении этиотропных препаратов и антиоксиданта третьего поколения гипоксена, оказывающего комплексное нейропротективное действие, способствуя улучшению исходов заболевания.
Статьи
