В.А.Ревякина, Научный центр здоровья детей РАМН (директор; академик РАМН, профессор А.А.Баранов)
Согласно современным представлениям пищевая аллергия определяется как аллергическая реакция, развивающаяся на прием пищевого аллергена. Основу пищевой аллергии составляют иммунологические механизмы, в связи с чем она рассматривается как иммунная форма пищевой непереносимости. В современной классификации, принятой Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии пищевая аллергия классифицируется на IgE зависимую и IgE независимую. В подавляющем большинстве случаев пищевая аллергия связана с IgE опосредованными реакциями (5).
По оценкам специалистов пищевой аллергией страдают 20-40% детей и 10% взрослых (1). Причем у детей в последние годы наблюдается постоянный рост пищевой аллергии. Увеличиваются случаи пищевой аллергии и у взрослых. Этот феномен во многом объясняется изменением характера питания у населения различных стран, появлением новых технологий переработки пищевых продуктов, а также широким использованием пищевых добавок, красителей, консервантов, ароматизаторов, которые сами по себе могут быть причиной пищевой непереносимости, механизмы которой пока до конца не расшифрованы. Малоизученной остается эпидемиология пищевой аллергии (1,2).
История вопроса
Извращенные реакции на пищу, в том числе пищевая аллергия известны со времен античности. Так, Гиппократ (460-370 до нашей эры) впервые описал побочные реакции на коровье молоко в виде желудочно-кишечных и кожных симптомов. Гален (131-210 нашей эры) описал реакции гиперчувствительности на козье молоко. С ХVII века резко возросло число наблюдений побочных реакций на прием коровьего молока, рыбы и яйца. В 1656 году французский врач Пьер Борель впервые предложил кожные пробы с яичным белком. В 1905 году в литературе были опубликованы работы по возникновению анафилактического шока при употреблении коровьего молока (Шлосман, Финкельштейн). В 1919 году Ч. Рике выпустил в свет монографию под названием «Пищевая анафилаксия». В начале 30-х годов 20 века пищевая аллергия была провозглашена как серьезная и самостоятельная проблема. В 1963 году Б.Халперн и Г.Ларгэ обратили особое внимание на особенности проницаемости слизистой оболочки кишечника детей раннего возраста и опубликовали труд о переходе через слизистые оболочки интактных пищевых белков. В 1967 году был открыт иммуноглобулин Е (Ishizaka, Johansson). В 1972 году описана иммунная система кишечника и предложен термин GALT (лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником).
Все эти открытия во многом способствовали пониманию пищевой аллергии и расшифровке механизмов ее развития.
Пищевые аллергены – причина пищевой аллергии.
Пищевую аллергию вызывают белки гликопротеины с молекулярным весом 10 000; 67 000 кD, содержащие в пищевых продуктах. Пищевые аллергены имеют трехмерную структуру, хорошо растворимы в воде, термостабильны, устойчивы к воздействию протеолитических ферментов. Аллергенность пищевых белков зависит от множества «эпитопов». Эпитопы представляют собой части белковой молекулы (антигены), которые связываются со специфическими антителами. Они определяют состояние иммунореактивности.
К особенностям пищевых аллергенов относится способность изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, нагревание приводит к денатурации белка. При этом, одни пищевые продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными. Пастеризация, стерилизация, глубокое замораживание мало влияют на степень аллергенности пищевых продуктов. Неэнзиматическое побурение продуктов (например в процессе дозревания овощей или фруктов) резко повышает аллергенность пищевого продукта.
Среди пищевых продуктов выделят пищевые аллергены животного и растительного происхождения.
Известно, что первый год жизни для ребенка с генетической предрасположенностью к атопии является наиболее критическим для развития пищевой аллергии. По нашим данным (совместно с Т.Э.Боровик) у детей первых лет жизни наиболее частой причиной развития желудочно-кишечных и кожных проявлений аллергии являются следующие пищевые продукты (табл.2).
Таблица 2. Пищевые продукты, вызывающие пищевую аллергию у детей первых лет жизни
Коровье молоко
Соя
Зерновые
Яйцо
Рыба и морепродукты
Частота выявления специфических IgE антител к различным фракциям белка коровьего молока в крови у детей первого года жизни.
В работе Соссо К.К. с соавтор.(4) было показано, что основным аллергенным белком коровьего молока является s1- казеин и единичная замена аминокислот в ключевой позиции IgE-связывающего эпитопа приводит к блокаде белка, способного активировать специфические для молока Т-клетки. Такую мутация пептидов можно будет в будущем использовать для иммунотерапии.
Нередко между различными пищевыми продуктами наблюдаются перекрестные реакции (табл.3).
Таблица 3. Перекрестные реакции между пищевыми продуктами
В последние годы увеличилось число серьезных аллергических реакций (вплоть до анафилактического шока) на прием арахиса. Арахис часто применяют при изготовлении печеных изделий, конфет, в блюдах китайской и тайской кухни, причем его добавление в продукты не всегда бывает заметным.
Большие проблемы в будущем будут вызывать скрытые пищевые аллергены, а также продукты генной инженерии. Это связано с тем, что большинство продуктов питания, созданных с применением генной инженерии получают путем добавления генов из непищевых продуктов в пищевые.
Клинические проявления пищевой аллергии
Аллергические проявления, связанные с приемом пищевых продуктов могут проявляться множеством симптомов, обусловленных вовлечением в патологический процесс различных органов и систем.
Самыми трудными для диагностики представляют желудочно-кишечные проявления, обусловленные пищевой аллергии. Они характеризуются такими неспецифическими симптомами, как боли в животе, тошнота, рвота, срыгивание, метеоризм, диарея или запоры, колики (6). Причем, гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии существенно зависят от возраста.
Для постановки гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии следует учитывать следующие критерии:
Связь возникновения гастроинтестинальных симптомов с приемом определенных пищевых продуктов (коровье молоко, зерновые, овощи, фрукты, орехи, грибы и т.д.).
Положительный аллергологический анамнез
Исчезновение симптомов после прекращения приема аллергенных продуктов
Наличие светлой слизи в кале
Положительный эффект от приема антигистаминных препаратов
Высокие уровни общего и специфических IgE антител к пищевым аллергенам
Эозинофилия в периферической крови
Для постановки диагноза помогает эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией проксимальных отделов тонкого кишечника.
У 4-6% детей бронхиальная астма связана с пищевой аллергией. В большинстве случаев пищевая аллергия у них остается нераспознанной. Среди пищевых аллергенов преобладают такие пищевые продукты, как коровье молоко, рыба, горошек, картофель. Употребление некоторых фруктов и овощей, имеющих антигенное сродство с пыльцевыми аллергенами могут быть причиной приступов затрудненного дыхания. У пациентов с повышенной чувствительностью к латексу прием киви, авокадо, каштанов приводит к развитию симптомов этого заболевания.
Диагностика пищевой аллергии
Для диагностики пищевой аллергии используют комплекс клинических и лабораторных методов исследования, включающий:
Анамнез
Осмотр и оценка клинических симптомов
Кожные пробы
Пищевой дневник
Элиминационно-провокационная проба
Определение общего и специфических IgE антител к пищевым аллергенам в сыворотке крови
Эзофагогастродуоденоскопию с биопсией тонкой кишки
Оценка проницаемости слизистой оболочки кишечника
Дополнительные методы (Определение триптазы и эозинофильного катионного белка, тест бласстрансформации лимфоцитов, тест выброса гистамина базофилами и тучными клетками кишечника).
Терапия пищевой аллергии
Лечение пищевой аллергии начинают только после подтверждения диагноза. Главный терапевтический подход заключается в исключении причинно-значимого пищевого аллергена и рациональной коррекции диеты, которая является непосредственным лечебным мероприятием пищевой аллергии (3). На сегодняшний день существуют различные алгоритмы диетотерапии пищевой аллергии. Они подробно описаны в руководствах по лечебному питанию.
При поливалентной пищевой аллергии, неэффективности элиминационных диет или при невозможности определить причину пищевой аллергии проводят медикаментозное лечение, включающее следующие препараты:
Антигистаминные средства (старого и нового поколения)
Ферментные препараты
Кромогликат натрия (Налкром)
Кетотифен (задитен)
Энтеросорбенты
Бронхоспазмолитические препараты в остром периоде бронхиальной астмы
Кортикостероиды (топические в зависимости от локализации патологического процесса).
Выбор лекарственного средства зависит от возраста ребенка, периода болезни (острый или ремиссия), а также характера и локализации процесса.
Литература
1. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Под редакцией Р.Паттерсона и соавтр.). Гэотар М. Москва, 2000г. 733 с. 2. Клиническая иммунология и аллергология. Под редакцией Г.Лорора-младшего и соавтр. Практика, Москва, 2000, 806 с. 3. Пампура А.Н., Страхова М.С., Чебуркин А.А. Диетопрофилактика аллергических заболеваний у детей первых шести месяцев жизни. Лечащий врач, N7, 2001, с. 48-53 4. Cocco R.R., Jarvinen K.M, Beyer K., Sampson H.A. Mutational analysis IgE epitopes of bovine as1-casein, major cow’s milk protein. Allergy. 2002.- Suppl. 73. – Vjl. 57, P.27 5. Johansson S.G.O. et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy. 2001: 56. p.813-824 6. Strannegard O. Early sensitization to food antigens – when and how? Pediatric allergy and immunology – 2001/ -Vol.12. Suppl.14. – P.20-23
