Выбор метода терапии постменопаузального остеопороза зависит от эффективности, индивидуальной чувствительности, факторов риска и побочных эффектов. У женщин пожилого возраста обусловленные остеопорозом переломы костей составляют большую часть случаев инвалидности, смертности. Кроме того, лечение остеопороза и переломов при нем отличается заметной экономической тяжестью. Ученые полагают, что в мировом масштабе за последующие три десятилетия частота переломов, обусловленных остеопорозом, будет возрастать по мере увеличения среди населения доли женщин старше 65 лет. Таким образом, поиск эффективных схем лечения, которые позволят уменьшить частоту обусловленных остеопорозом переломов, является задачей первоочередной важности.
В ранее проводимых рандомизированных контролируемых исследованиях основное внимание фокусировали на рутинном определении минеральной плотности кости. В последних исследованиях было показано, что ориентировка только лишь на минеральную плотность кости в клинике имеет очень ограниченное значение. В настоящее время доказано, что увеличение минеральной плотности кости не уменьшает риск развития переломов.
В связи с ужесточением стандартов диагностики остеопороза, для утверждения какого-либо препарата необходимы четкие доказательства эффективности проводимой терапии переломов. В нескольких последних рандомизированных исследованиях конечной целью являлось предотвращение переломов. Данные, полученные в ходе этих исследований, содержат информацию об эффективности различных терапевтических схем.
Было проведено несколько, независимых исследований с использованием объективных методов оценки эффективности лечения постменопаузального остеопороза, которые и выявили, какие именно терапевтические схемы уменьшают риск развития переломов у женщин с остеопорозом.
Наиболее часто применяются обладающие антирезорбтивным действием биофосфонаты, которые уменьшают обусловленную остеокластами резорбцию и ремоделирование кости. Представители данной группы алендронат и ризедронат уменьшают риск перелома позвоночника на 40-50%. Оба эти препарата из группы бифосфонатов также уменьшают риск перелома костей конечностей (например, переломы бедра и запястья) на 40-50% и в настоящее время относятся к препаратам первой линии для предотвращения и лечения постменопаузального остеопороза.
Этидронат, препарат группы бифосфонатов первого поколения, обладает менее выраженным эффектом в отношении предотвращения переломов позвоночника. К тому же, в настоящее время, из проведенных рандомизированных исследований, не получено данных о том, что этот препарат снижает риск переломов конечностей.
По сравнению с другими схемами лечения, селективный модулятор эстрогеновых рецепторов ралоксифен приводит к относительно меньшему увеличению минеральной плотности кости, но все же уменьшает риск развития переломов позвоночника на 36%. Объективных данных об эффективности этого препарата в отношении снижения риска переломов конечностей в настоящее время явно недостаточно.
Данные о том, что эндоназально вводимый кальцитонин, гормон белковой природы, эффективен в отношении предотвращения переломов позвоночника, очень не убедительны. Сложность заключалась в непостоянстве эффекта кальцитонина, который зависит от дозы препарата и неудобстве введения для больных, в связи с чем, многие из пациентов в этом самом большом исследовании отказались продолжать прием гормона. Нет отчетливых данных о том, что вводимый эндоназально кальцитонин, уменьшает количество переломов конечностей.
На протяжении нескольких лет было выполнено несколько рандомизированных, контролируемых исследований, оценивающих эффективность заместительной гормональной терапии в отношении предотвращения переломов. Повторное проведенное исследование (Women's Health Initiative) подтвердило ранее уже полученные данные о том, что комбинированная терапия, включающая применение эстрогенов и прогестогенов уменьшает риск переломов, как позвоночника, так и бедра на 34%.
Заметное ограничение применения эстрогенных гормонов для лечения постменопаузального остеопороза обусловлено, прежде всего, осложнениями, развивающимися в результате длительного их, которые значительно превосходят получаемый положительный эффект.
Доступный в Европе препарат тиболон, из группы синтетических анаболических стероидов достоверно увеличивает минеральную плотность кости, но данные о том, насколько он предотвращает развитие переломов все еще в процессе обработки и подсчета.
Терапевтический эффект относящегося к препарата с анаболическим действием рекомбинантного человеческого паратгормона связывают с его стимулирующим влиянием на остеобласты, что обеспечивает увеличение образования костной ткани. Данные крупного многоцентрового, рандомизированного, контролируемого исследования подтвердили эффективность применения рекомбинантного человеческого паратгормона (hPTH 1-34, или терипаратида). У женщин с постменопаузальным остеопорозом ежедневные инъекции паратгормона привели к более значительному повышению уровня минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника, чем при антирезорптивной терапии и к снижению риска развития переломов, как позвоночника, так и конечностей на 50-65 %. В некоторых странах гормон паратиреоидной железы утверждены в качестве основного метода терапии тяжелых форм остеопороза.
Проведенные рандомизированные исследования подтвердили, что кальций и витамин Д применяемые в комбинации, могут снизить риск развития переломов конечностей у людей пожилого возраста.
Нефармакологические средства, применяемые для предотвращения перелома бедра, включают механические конструкции, так называемые, протекторы бедренной кости. Систематические наблюдения показали, что протекторы бедренной кости уменьшают риск перелома бедра у пожилых женщин с хрупкой костной системой. Однако не все исследования доказали, что протекторы бедренной кости эффективны, а соответственно хрупкость костей остается нерешенной проблемой.
К сожалению, до настоящего времени явно недостаточно исследований, сравнивающих применяемые при остеопорозе конкретные препараты и терапевтические схемы, конечной целью которых было бы уменьшение частоты переломов. Именно с этим связаны сложности в определении относительной эффективности различных схем лечения. Полученные с помощью мета-анализа сравнительные характеристики эффективности различных групп препаратов могут быть недостоверными, из-за неоднородности основных свойств различных исследуемых популяций, а также из-за несовпадения продолжительности проводимого лечения. Задача осложняется еще и тем, что минеральная плотность кости, как самостоятельный показатель, не является критерием эффективности лечения и не предсказывает ответную реакцию на проводимую терапию при остеопорозе. К тому же, увеличение минеральной плотности кости может совершенно не соответствовать уменьшению частоты переломов.
В настоящее время наиболее широко используется индивидуальный подход в назначении лекарственной терапии женщинам с постменопаузальным остеопорозом. Она показана пациенткам с наибольшим риском переломов. В нескольких проведенных клинических исследованиях установлено, что объективно, наибольшая эффективность лечения была достигнута в группе женщин с выраженным остеопорозом и уже имеющимися переломами позвоночника. Однако, некоторые ретроспективные исследования продемонстрировали, что зачастую многие из женщин, перенесших переломы костей, обусловленных постменопаузальным остеопорозом, так и не начинали лечения этого заболевания.
В общем, с экономической точки зрения, гораздо эффективнее и дешевле лечить женщин с остеопорозом в возрасте от 65 лет и старше или тех, у кого уже были переломы костей, обусловленные повышенной хрупкостью костной ткани. Однако, оценивая популяцию в целом, следует учитывать, что количество таких переломов в группе женщин со средним уровнем риска также достаточно велико. Многие терапевтические схемы, выгодные, с экономической точки зрения, при тяжелых формах остеопороза с высоким риском переломов, оказываются финансово неприемлемыми для пациентов, у которых степень риска можно оценить как умеренную.
В повседневной клинической практике врач, столкнувшийся с проблемой постменопаузального остеопороза, должен найти ответы на следующие вопросы:
1. Насколько велик абсолютный риск развития переломов? 2. Какие, не относящиеся непосредственно к костной ткани, проявления постменопаузального остеопороза имеют место у пациентки? 3. Какова цель назначаемого лечения? 4. Какая из терапевтических схем должна назначаться? 5. Насколько она будет эффективна в этом случае (или чувствительность пациентки к данному виду лечения)? 6. Каков риск развития осложнений от проводимого лечения? 7. Какова экономическая выгодность лечения?
Выбор группы препаратов или их комбинаций будет, прежде всего, зависеть от поставленной врачом цели. Если целью лечения будет снижение риска развития перелома позвоночника, то в препараты выбора будут включены ралоксифен, ризедронат или аледронат. Если целью является снижение риска развития переломов позвоночника и конечностей, то предпочтение следует отдать новейшим препаратам группы бифосфонатов, таким как аледронат или ризедронат. Наилучшим вариантом лечения тяжелых форм остеопороза у женщин с высоким риском развития переломов является паратгормон.
Наиболее вероятно, что приоритетными направлениями для изучения в последующих исследованиях будут определение оптимальной продолжительности срока проводимого лечения, стратегии, позволяющей улучшить уход за женщинами, перенесшими обусловленные постменопаузальным остеопорозом переломы костей. Также очень важным направлением являются исследования, в которых будут сравниваться конкретные схемы лечения, группы препаратов и их представители, клинические результаты восстановления перенесенных переломов и оценка индекса качества жизни.
