ПРОФЕССОР Н.Н. ВОЛОДИН, заведующий кафедрой неонатологии ФУВ Российского государственного медицинского университета, член-корреспондент РАМН ПРОФЕССОР В.М. КОРШУНОВ, заведующий кафедрой клинической микробиологии Московского института медико-социальной реабилитологии, член Нью-Йоркской АН
Вагинальная микрофлора, представляющая собой динамичную микроэкосистему, играет чрезвычайно важную роль в поддержании здоровья женщин на оптимальном уровне. Воздействие на организм хозяина различных факторов экзогенной или эндогенной природы может приводить к нарушениям нормальной микрофлоры и развитию дисбактериозов влагалища. В свою очередь, изменения в составе нормальной генитальной микрофлоры способствуют снижению колонизационной резистентности и соответственно понижению функциональной активности защитных барьеров организма хозяина по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. Снижение уровня колонизационной резистентности влагалища связано прежде всего со значительным уменьшением количества молочнокислых бактерий (Doderlein микрофлоры) и повышением условно-патогенных, как правило, полирезистентных к антибиотикам микроорганизмов. Эти изменения лежат в основе последующих патологических сдвигов в организме женщин.
При возникновении ряда гинекологических заболеваний как инфекционной, так и неинфскционной природы нередко формируются вторичные дисбактериозы, отягощающие течение основного патологического процесса и ухудшающие прогноз основного заболевания.
Бактериальные вагинозы - наиболее широко распространенное заболевание у женщин детородного возраста. Частота данной патологии зависит от контингентов обследованных женщин репродуктивного периода. Она составляет 17-19% в группах планирования семьи и среди студенток, наблюдающихся в студенческих поликлиниках, 24-37% среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15-37% - у беременных женщин и 61-87% - у пациенток с патологическими белями.
Среди пациенток, обращающихся с жалобами только на длительные и обильные выделения из влагалища, диагностируются бактериальные вагинозы примерно в 95% случаев. У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, они встречаются в 60-65% случаев.
К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при бактериальных вагинозах и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии этого заболевания.
Резкое снижение уровня молочнокислой микрофлоры, включающей в себя Н2О2-продуцирующие лактобактерии, вплоть до ее полного исчезновения служит первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. Понижение уровня молочнокислой микрофлоры формируется на фоне колонизации влагалища бактериями вида Gardnerella vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах, достигающих 107-109 КОЕ/г исследуемого материала и становятся доминирующими над лактобактериями. Персистируя во влагалище, гарднереллы часто находятся в ассоциации со строго анаэробными бактериями, относящимися к родам Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, а также с бактериями вида Mycoplasma hominis и реже Ureaplasma urealiticum. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны, гарднереллами, с другой - облигатно анаэробными бактериями.
Среди бактероидов, которые обнаруживаются у 53-97% больных с бактериальными вагинозами, чаще всего выделяют виды B.bivies, B.disiens и группу B.melaninigenicus. Другие виды бактероидов встречаются значительно реже. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выявляются в 29-95% случаев, чаще других выделяют Р. anaerobis, P. prevotii, P. tetradius и Р. asacharalyticus. Подвижные вибрионоподобные бактерии рода Mobiluncus, которые, как и G.vaginalis, одно время считались единственными возбудителями бактериальных вагинозов, обнаруживают у 8-35% таких больных и всегда в очень высоких количествах (1010 КОЕ/г и более). Факультативно-анаэробные, микроаэрофильные и аэробные микроорганизмы (E.coli, E. faecalis и др.) выделяются в 23,4% случаев. Уровень облигатных анаэробов (Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium и других) при бактериальных вагинозах повышается в 1000 раз. При этом общее количество микроорганизмов во влагалище достигает 1010-1011 КОЕ/г исследуемого материала, а удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов. Увеличивается также количество микроаэрофилов (G.vaginalis, M. hominis, U. urealiticum) и факультативно-анаэробных микроорганизмов (S. agalactiae, S. epidermidis, E. faecalis).
Анаэробные бактерии ответственны за выработку первичных аминов (кадаверин, путресцин и другие), придающих влагалищным выделениям неприятный запах, который может усиливаться во время полового контакта, при попадании во влагалище спермы, имеющей, как известно, высокую рН. Этот запах сравнивается с запахом "гнилой рыбы" и усиливается при добавлении к выделениям 10% КОН. С выработкой аминов анаэробными бактериями связывают также и увеличение рН влагалищного отделяемого, в норме не превышающее 4,5. Повышение значений рН обусловлено и выраженным снижением уровней молочнокислых бактерий, которые в норме, вырабатывая молочную кислоту, поддерживают кислую среду во влагалище.
Таким образом, бактериальные вагинозы относятся к заболеваниям с полимикробной этиологией.
К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию бактериального вагиноза, можно отнести следующие: применение антибиотиков, длительное использование внутриматочных контрацептивов, перенесенные ранее или сопутствующие воспалительные заболевания половых органов, нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи, изменение состояния местного иммунитета, воздействие малых доз ионизирующего облучения, стрессовые воздействия на организм.
У 60% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбактериоз кишечника, что позволяет предполагать наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. Глубокие нарушения вагинальной микрофлоры при бактериальных вагинозах являются фактором риска в плане последующего развития эндометрита, сальпингита, хорионамнионита, восходящего уретрита, сальпингоофорита, преждевременных и осложненных родов и абортов.
Отмечается наличие взаимосвязи между бактериальными вагинозами и различными гинекологическими осложнениями: инфекциями амниотической жидкости, преждевременными родоразрешениями или родоразрешениями с низкой массой (менее 2500 г) новорожденного.
Микроорганизмы, вызывающие бактериальный вагиноз, могут вторгаться в мочевой тракт. G. vaginalis могут также обнаруживаться в мочевом пузыре при обследовании по поводу кровоизлияния.
Стойкий эмфизематозный вагинит у женщин с бактериальными вагинозами возникает, в основном, при расстройстве иммунной системы, вызванном операцией по поводу пересадки почки, алкогольном циррозе печени, интенсивном лечении кортикостероидами, проникающем ранении в области живота, осложненном и послеоперационными абсцессами.
Диагностика бактериального вагиноза складывается из совокупности ряда клинических признаков и результатов лабораторных тестов.
Предварительный диагноз может быть поставлен уже во время гинекологического обследования, при котором осуществляют также забор материала для бактериологического исследования, необходимого для подтверждения диагноза.
Пациентки с бактериальным вагинозом, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Эти симптомы могут существовать годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, но в среднем составляет около 20 мл в сутки.
Жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы обнаруживаются у 16-23% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища.
Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие воспалительного процесса стенок влагалища. Нередко женщины с бактериальными вагинозами жалуются на обильное менструальное кровотечение, боли в низу живота. В то же время, в ряде случаев у женщин могут вообще отсутствовать какие-либо субъективные жалобы.
Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает бактериальные вагинозы от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.
Предварительный диагноз может быть поставлен в случае обнаружения следующих клинических признаков:
обильные выделения с неприятным запахом, прилипающие к стенкам влагалища; появление запаха "гнилой рыбы" при проведении аминного теста с вагинальными выделениями; повышение значений рН вагинального секрета выше 4,5. Важны и результаты микроскопирования отделяемого из заднего свода влагалища в нативном препарате, приготовленном по типу "раздавленная капля", и в мазке, окрашенном по методу Грама. В нативном препарате при бактериальном вагинозе могут выявляться подвижные вибрионы (движение Mobiluncus spp. сравнивают со "штопорообразным" или с "полетом мухи"). Для мазков, взятых от больных, страдающих бактериальными вагинозами и окрашенных по Граму, характерны следующие закономерности:
наличие большого количества вагинальных эпителиоцитов;
наличие "ключевых клеток" - вагинальных эпителиоцитов с адгезированными на них грамвариабельными палочками и/или коккобациллами (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., грамотрицательными облигатно анаэробными бактериями);
резкое снижение или полное отсутствие лактобактерий;
наличие большого количества грамвариабельных и/ или грамнегативных палочек и/или коккобацилл (G. vaginalis, Bacteroides spp), Fusobacterium spp, а также изогнутых (вибрионоподобных) грамвариабельных палочек (Mobiluncus spp);
отсутствие или редкое присутствие полинуклеарных нейтрофилов.
Подтверждением правильности предварительного диагноза является оценка количественного и качественного состава микрофлоры вагинального тракта пациентки, полученная в результате бактериологического обследования выделений из влагалища. Микробиологическое исследование является наиболее достоверным этапом в диагностике бактериальных вагинозов. Кроме того, этот метод наиболее приемлем для дальнейшего изучения этиопатогенетических механизмов, для оценки клинического значения скрининговых методов диагностики бактериальных вагинозов и эффективности этиотропной терапии. Успех лечения пациенток с бактериальными вагинозами зависит от своевременной и правильной постановки диагноза на основании анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных методов исследований.
Целью лечения являются восстановление нормальной микрофлоры влагалища и элиминация условно-патогенных микроорганизмов, не характерных для данного экотопа.
С момента появления антибиотиков их начали активно применять у женщин, страдающих бактериальными вагинозами. Многие клиницисты используют для лечения антибактериальные средства с различными механизмами действия. Однако применение таких антибактериальных средств, как ампициллин, тетрациклин, эритромицин, офлоксацин при лечении пациенток с бактериальными вагинозами эффективно лишь в 30-50% случаев. Более успешное решение проблемы стало возможным после выявления эффективности метронидазола. Пероральное применение метронидазола в дозах от 800 до 1200 мг в день в течение 5-7 дней ведет к излечению заболевания у 90% пациенток. Назначение 2 г метронидазола однократно так же высокоэффективно, как и 5-7-дневные курсы, в 80-90% случаев, однако столь большую дозу метронидазола можно применять лишь у ограниченного контингента женщин, не отягощенных сопутствующей патологией. Следует отметить, что у 30-40% женщин, получающих метронидазол однократно или в течение 5-7 дней, рецидив заболевания наблюдается через 1-3 месяца. Пероральное применение препарата нередко вызывает такие побочные явления, как металлический вкус во рту, головокружение, головную боль у 32% больных, диспептические расстройства у 25%, а также аллергические реакции. Кроме того, при длительном его применении может развиться нейропатичсский синдром. Некоторые авторы считают, что метронидазол обладает канцерогенными свойствами.
Основным альтернативным метронидазолу препаратом при лечении вагинального дисбактериоза является клиндамицин. Перорально препарат назначают по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Исследования эффективности клиндамицина показали, что у 91% пациенток с вагинальным дисбактериозом наблюдалось клиническое выздоровление. Однако Пероральное применение клиндамицина может осложняться развитием нсевдомембранозного колита, диареи.
Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероралыюм применении данных терапевтических средств наблюдается большое число нежелательных побочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение при лечении бактериального вагиноза местному интравагиналыюму пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным, так как при местной аппликации препарат вносится непосредственно в нишу, колонизированную возбудителями заболевания, чем достигается высокая эффективность использования малых доз антимикробного препарата, с одной стороны, а с другой - исключается системное воздействие его на здоровые ткани и снижается возможность развития системных побочных реакций. Эти преимущества позволяют при менять клиндамицин местно у беременных и лактирующих женщин.
Для лечения женщин с бактериальными вагинозами в клиниках используют бета-лактамные антибиотики: уназин, аугментин.
Аугментин представляет собой комплекс амоксициллина и клавулоновой кислоты, где последняя играет роль ингибитора бета-лактамаз, продуцируемых резистентными штаммами бактерий, например Bacteroides fragilis. Препарат назначается по 2 г в день в течение 7 дней. Схема лечения предусматривает совмещение введения препарата путем приема per os и внутримышечного введения. Суточная доза препарата при приеме внутрь не должна превышать 1,5 г (3 приема в день перед едой). При внутримышечном введении доза рассчитывается таким образом, чтобы количество клавулоновой кислоты не превышало 200 мг на инъекцию и 1200 мг в сутки.
Среди частых осложнений, вызываемых применением вышеназванных препаратов, следует отметить кандидозный вульвовагинит (6-16%). Для его профилактики необходимо назначать антифунгальные препараты - нистатин по 2000 мг в сутки или дифлюкан по 1 таблетке (150 мг) внутрь одновременно с началом лечения. Эффективность лечения при комбинированном применении этих препаратов составляет 97 %.
Вместе с тем, при всех вышеперечисленных методах отмечается большое количество рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения. Возвратные бактериальные вагинозы возникают примерно в 30% случаев в течение 3 месяцев после завершения лечения. В пределах 9 месяцев после лечения возвратные вагинозы возникают у 80% пациенток. Предрасполагающим фактором является дефицит лактобактерий и бифидобактерий, усугубляющийся после завершения курса антибиотикотерапии.
Выявлено также, что после применения антибиотиков антианаэробного спектра действия, с одной стороны, резко возрастают количества таких вагинальных условно-патогенных микроорганизмов, как E.coli, Enterococcus spp. и других, а с другой - сохраняется, а в ряде случаев и усугубляется дефицит индигенной лакто- и бифидофлоры.
Особенно важно учитывать это во время беременности, когда условно-патогенные микроорганизмы повышают риск преждевременных родов, а недостаток или отсутствие лакто- и бифидобактерий резко снижает колонизационную резистентность влагалища.
Таким образом, применение антибиотиков не решило до конца проблему лечения бактериальных вагинозов. В связи с этим важной составной частью в комплексе лечебных мероприятий при бактериальных вагинозах несомненно является использование биотерапевтических препаратов (БТП).
В настоящее время для лечения бактериальных вагинозов в акушерстве и гинекологии применяют такие биотерапевтические препараты, как ацилакт, лактобактерин, бифидумбактсрин, бифидин. Они представляют собой биомассу лакто- или бифидобактерий в активном или лиофилизированном состоянии, выделенных из кишечника здоровых людей. БТП применяют в течение 10-14 дней интравагинально в виде свечей или на тампонах, предварительно разведя сухой порошок в 5 мл кипяченой воды.
Биотерапевтические препараты используют чаще на втором этапе лечения, после местного применения антибиотиков. Эффективность комплексного двухэтапного метода лечения вагинального дисбактериоза, по данным различных авторов, составила от 85,8% до 92,6%, частота рецидивов заболевания спустя 1-3 месяца после окончания лечения составляет от 4,4% (при использовании ацилакта) до 13,2% (при применении других БТП). Терапевтический эффект препаратов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии, связан со снижением рН вагинальной среды в процессе жизнедеятельности этих микроорганизмов, а также с антагонистической активностью их по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. На фоне применения БТП может отмечаться также стимуляция роста индигенной лактофлоры.
Терапевтический эффект препаратов, содержащих лиофилизированные штаммы лактобактерии, основан и на их иммуномодулирующей активности. Стимуляция иммуноглобулинпродуцирующих лимфоцитов, находящихся в стенке влагалища, под действием лактобактерии приводит к усилению выработки секреторных lg А, защитное действие которых состоит в ингибиции адгезии неиндигенных микроорганизмов, нейтрализации вирусов. Установлена активация перитонеальных макрофагов при пероральном введении лактобактерии. Препараты на основе лактобактерии у пациентов с хроническими заболеваниями повышают лизосомальный индекс лейкоцитов, количество Fc-y(+) нейтрофилов, уровни секреторных Ig А и другие параметры локального иммунитета. Действие лактобактерии на иммунную систему связывают, в первую очередь, с наличием в составе их клеточной стенки компонентов пептидогликана и тейхоевых кислот.
Недостатком биотерапевтических препаратов, использующихся в настоящее время в акушерстве и гинекологии для коррекции микрофлоры влагалища, является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лактобактерии, выделенные из кишечника людей. Поэтому при попадании в нехарактерную для их обитания нишу (влагалище) эти микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии прижиться там на достаточно продолжительное время.
