Щербаков П.Л. Хотя хронические воспалительные заболевания желудочно–кишечного тракта являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей, общее количество детей, страдающих болезнями органов пищеварения за последние годы изменилось незначительно. Так, если в 1999 году частота заболеваний органов пищеварения составляла 12 000 на 100 тыс. детского населения, то в 2006 году она составила 12 217 детей на 100 тыс. детского населения [1]. Общее абсолютное число детей, страдающих болезнями пищеварительной системы, составило 3.300.834, из них с впервые установленным диагнозом в 2006 году – 1.821.990 человек.
(опубликовано 30.11.2009)
Несмотря на достаточно большое общее количество больных, значительно изменилась структура патологии, так, в частности, общее количество детей, страдающих язвенной болезнью, сократилось до 16 130 человек, а детей с гастритом или дуоденитом стало 622 279. Этот рост обусловлен многими факторами, лежащими в основе развития воспалительных заболеваний органов пищеварения. В частности, к ним традиционно относится алиментарный, аллергический, иммунный, нервно–психический. Однако все эти причины скорее создают определенный фон, на котором развиваются основные события, чем являются истинными пусковыми факторами [2]. Большая часть патологии органов пищеварения приходится на воспалительные изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. В свою очередь, воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются преимущественно кислотозависимыми заболеваниями. Кислотозависимые заболевания – заболевания, решающим звеном патогенеза которых является гиперпродукция соляной кислоты желудком. К ним, в частности, можно отнести такие состояния, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром Золлингера–Эллисона, НПВП–обусловленная гастропатия, функциональная диспепсия. В широком спектре хронических воспалительных заболеваний желудочно–кишечного тракта, отмечаемых у детей разного возраста, все большее место занимают поражения пищевода. Если еще до недавнего времени среди поражений пищевода гастроэнтерологи чаще отмечали различные аномалии и пороки развития, травмы слизистой оболочки в результате преимущественно термического или химического повреждения, а также отдаленные последствия этих повреждений, то в настоящее время все чаще встречаются изменения слизистой оболочки воспалительного характера. В спектре хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения изолированные эзофагиты занимают чуть меньше 1,5%. Чаще воспаление пищевода сочетается с поражением других органов и систем. В частности, при гастритах сочетанное поражение пищевода определяется у 15% детей, при гастродуоденитах – у 38,1%. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эзофагит встречается практически у всех детей [3]. В подавляющем большинстве причиной возникновения воспалительного процесса в пищеводе является заброс кислого содержимого из желудка в пищевод. Именно поэтому воспалительный процесс, возникающий в пищеводе, получил название рефлюкс–эзофагит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Под понятием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей подразумевается поражение пищевода в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Различают физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. При физиологическом рефлюксе происходит редкое и кратковременное забрасывание кислого содержимого из желудка в пищевод без поражения слизистой оболочки и, соответственно, без каких–либо клинических проявлений (преимущественно после обильной еды или во время сна). При патологическом рефлюксе частое и длительное забрасывание кислого содержимого в пищевод сопровождается развитием воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода с выраженными клиническими проявлениями. Гастроэзофагеальный рефлюкс может встречаться у детей любого возраста. Клинические проявления заболевания во многом зависят от возраста ребенка. Так, у детей первого года жизни преобладают «внепищеводные» проявления в виде респираторных расстройств (кашель, дисфония, приступы удушья), а также синдром рвоты и срыгивания. По мере роста ребенка на передний план выходят «пищеводные» проявления рефлюкса. Более чем у 60% детей при поражении пищевода отмечаются характерные клинические признаки, к которым относятся тупые, ноющие боли в подложечной области и за грудиной, усиливающиеся сразу после принятия пищи и несколько ослабевающие в течение последующих 1,5–2 часов, а также различные диспепсические проявления, так называемые «верхние диспепсии»: нарушения глотания (дисфагия), отрыжка (нередко кислым, воздухом или съеденной пищей), периодически возникающая икота, тошнота, рвота. У детей младшего возраста выявляется симптом «мокрой подушки» как проявление пассивной регургитации. Наиболее частой жалобой, которую предъявляют дети с заболеваниями пищевода, является изжога, клиническую картину которой четко описывают дети старшего возраста. Однако дети младшего возраста не всегда могут охарактеризовать свои ощущения конкретным термином «изжога». Только правильно собранный анамнез позволяет конкретизировать неприятные ощущения ребенка в виде «печки» или «жжения» в груди. Довольно часто патология верхних отделов пищеварительного тракта отмечается у детей с бронхиальной астмой. Наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса служит провоцирующим фактором развития приступов бронхиальной астмы, преимущественно в ночной период. Если еще несколько лет назад считалось, что основной причиной развития респираторной патологии являлась только лишь аспирация (или микроаспирация) содержимого желудка при рефлюксе, то в настоящее время доказана ведущая роль вегетативных расстройств, возникающих при гастроэзофагеальном рефлюксе, в развитии таких кардио–респираторных симптомов как рефлекторное центральное апноэ, рефлекторная брадикардия, рефлекторный бронхоспазм, рефлекторный ларингоспазм. Предпосылки развития патологического рефлюкса у детей разнообразны (рис. 1). Основной из них является: заброс соляной кислоты, пепсина и желчных кислот из желудка в пищевод, обусловленный в первую очередь снижением моторной активности пищевода и ослаблением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и возникновением антиперистальтических волн, сопровождающихся гастроэзофагеальным пролапсом и рефлюксом. Ослабление антирефлюксного механизма нижнего пищеводного сфинктера может быть первичным или вторичным. Вторичная слабость сфинктера чаще всего возникает на фоне воспаления или других органических изменений нижележащих органов пищеварения (развивающийся отек луковицы двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни или формирование стеноза бульбо–дуоденального перехода), различных системных заболеваний (склеродермия). В результате нарушения продвижения химуса через луковицу происходит накопление кислого содержимого в желудке и, как следствие, появление гастроэзофагеального рефлюкса и развитие эзофагита. Аналогичные изменения могут возникать у детей 1–го года жизни при аномалиях желудочно–кишечного тракта, проявляющихся псевдообструкцией (пилоростеноз/пилороспазм, мембраны двенадцатиперстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа), развитием антиперистальтической активности (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера может происходить при применении различных лекарственных препаратов (антихолинергических средств, кофеина, адреноблокаторов, нитратов, теофиллина, блокаторов кальциевых канальцев (верапамила, нефидипина), опиатов), никотина, алкоголя и некоторых пищевых продуктов (шоколада, кофе, жиров, специй). Возникновению ГЭРБ в какой–то мере может способствовать и эрадикационная терапия, проводимая при хронических воспалительных заболеваниях ВОПТ (гастриты, язвенная болезнь), ассоциированных с инфекцией H. pylori. В результате многочисленных исследований было показано, что H. pylori в первые 10–12 лет инвазии на поверхности слизистой оболочки желудка стимулируют процесс кислотообразования [4,5]. При этом под влиянием этих микроорганизмов активизируется моторная деятельность желудка, в результате чего не происходит застоя кислого содержимого. После проводимой эрадикационной терапии перистальтическая активность желудка снижается при сохранении относительно высокого уровня продукции кислоты у детей. Поэтому одной из причин возникновения рефлюкс–эзофагита у детей может явиться заброс кислого содержимого, накапливающегося в желудке после эрадикации H. pylori [6,7]. В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. В последнее время у детей отмечается значительная психоэмоциональная загруженность, что способствует более раннему развитию синдрома вегетативной дистонии. Дети, имеющие интенсивные психические перегрузки, чаще жалуются на возникновение отрыжки и изжоги, при специальном обследовании у них достоверно чаще определяется гастроэзофагеальный пролапс. Cтановление сфинктерного аппарата происходит у детей к 5–7–летнему возрасту [8]. При этом у детей от 5 до 13 лет достоверно выше кислотопродуцирующая функция желудка по сравнению со взрослыми. Поэтому несостоятельность сфинктерного аппарата у детей с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка может приводить к «затеканию» кислого содержимого в пищевод, что способствует развитию у них терминального эзофагита с гиперемией слизистой оболочки, преимущественно по задней стенке с характерным видом «языков пламени» или «щупальцев осьминога», определяемым при эндоскопическом исследовании. В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса различают несколько степеней эзофагита. В настоящее время существуют различные классификации эзофагита. Наибольшее распространение получила Los Angeles Classification System (1996) [9], в основе которой были положены эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода. Существующие классификации не всегда точно могут отразить состояние слизистой оболочки пищевода у детей. Поэтому для оценки состояния пищевода у детей в 1999 году была предложена классификация G. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского с соавт. Согласно этой классификации, различают 4 степени эзофагита [10]: 1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z–линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса НПС (рис. 2). 2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе (рис. 3). 3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией (рис. 4). 4 степень. Язва пищевода. Синдром Баретта. Стеноз пищевода (рис. 5). Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса основывается как на клинических данных, результатах эндоскопического исследования слизистой оболочки пищевода, так и на данных внутрипищеводной рН–метрии и сфинктроманометрии. Основным методом диагностики рефлюкс–эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопия позволяет оценить характер слизистой оболочки, ее цвет, степень выраженности и распространенности гиперемии, наличие на поверхности эрозий, язв, наложений фибрина, состоятельность кардиального сфинктера, отек складок пищевода и кардиального сфинктера, сосудистый рисунок. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки позволяет точно определить степень выраженности воспалительного процесса, наличие очагов желудочной метаплазии. Для оценки тонуса НПС и состояния моторной функции желудка применяется сфинктероманометрия. Манометрическим признаком гастроэзофагеального рефлюкса служит не только изменение характера сокращений пищевода, но и снижение амплитуды сокращений, увеличение их продолжительности, деформация формы сократительного комплекса. Суточное исследование рН пищевода позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток, их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5–7,0, в случае рефлюкса <4). Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обоснован при повышении общего количества рефлюксов более 50 в течение суток и/или при снижении рН в пищеводе ниже 4 общей продолжительностью более одного часа. Использование многоканальных рН–метров с 3–5 датчиками позволяет выявить не только длительность, но и высоту заброса, что актуально при исследовании рефлюкс–обусловленных заболеваний системы органов дыхания. Достаточно чувствительным и специфичным методом выявления гастроэзофагеального рефлюкса является сцинтиграфия пищевода с использованием коллоида сульфата технеция. Замедление эзофагеального клиренса выявляется при задержке изотопа в пищеводе более чем на 10 мин. При проведении рентгенологического исследования пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе может определяться заброс контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение эзофагитов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей комплексное и строится на трех основных принципах: 1. Диетотерапия 2. Постуральная терапия 3. Медикаментозная терапия, направленная на: • нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка, • восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка, • восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке. Лечение любого заболевания органов пищеварения, в число которых входит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, начинается с коррекции питания. Основным принципом рациональной диеты является частое, дробное питание с использованием химического и механического щажения пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3–4 ч до сна. У детей грудного возраста кормление проводится небольшими порциями с применением специальных добавок к питательным смесям. В настоящее время разработаны специальные детские питательные смеси, которые могут быть использованы при гастроэзофагеальном рефлюксе («Фрисовом», «Нутрилон», «Сэмпер» и др.). Из диеты детей старшего возраста исключаются продукты, усиливающие перистальтику и гастроэзофагеальный рефлюкс (кофе, шоколад, жирная и острая пища и т.д.). Детям следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера. Основу лечебных мероприятий при гастроэзофагеальном рефлюксе составляет постуральная терапия (терапия положением), направленная на уменьшение степени рефлюкса, скорейшее опорожнение пищевода от желудочного содержимого, что уменьшает риск развития воспаления и респираторных осложнений. Постуральная терапия должна продолжаться не только во время приема пищи и короткого промежутка времени после него, но в течение всех суток, как днем, так и ночью. Кормление грудных детей целесообразно проводить в положении сидя под углом 45–60°, который поддерживается с помощью специальных детских кресел. При выраженном рефлюксе у детей старшего возраста принимать пищу рекомендуется стоя. Для профилактики затекания желудочного содержимого в пищевод детям старшего возраста с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера рекомендуется спать на кровати с приподнятым на 20 см изголовьем. Использование лекарственных препаратов у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводится в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики и воспалительных изменений пищевода. При отсутствии ярко выраженной клиники возможно использование только препаратов, нормализующих моторику желудочно–кишечного тракта. На сегодняшний день наиболее эффективными лекарственными препаратами с антирефлюксным действием являются прокинетики – блокаторы как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических дофаминовых рецепторов. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Эти препараты усиливают моторику антрального отдела желудка, что способствует быстрейшему опорожнению желудка и тем самым повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении метоклопрамида у детей раннего возраста могут наблюдаться экстрапирамидные реакции, поэтому эти препараты следует назначать с осторожностью. Подобных эффектов практически не наблюдается при использовании домперидона. Курс антирефлюксной терапии обычно составляет 10–14 дней. При наличии клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показано применение совместно с препаратами, нормализующими перистальтику желудочно–кишечного тракта, лекарственных веществ, регулирующих процессы кислотообразования. Средствами первого ряда являются антациды, нейтрализующие кислоту, находящуюся в просвете желудка. В педиатрической практике используются современные алюминий– и магнийсодержащие препараты, «мягко» воздействующие на кислоту, обладающие цитопротективным и репаративным действиями. Эти лекарственные средства могут назначаться детям любого возраста ввиду практически полного отсутствия у них побочных эффектов. Различный состав антацидных препаратов обуславливает и особенности их назначения у детей. Так, маалокс, содержащий сбалансированные между собой гидроокись магния и алюминия, нормализует моторику не только верхних, но и нижних отделов пищеварительного тракта, что обосновывает его преимущественное назначение детям с запорами. Наличие в составе фосфалюгеля геля агар–агара и пектина обуславливает его защитное и репаративное действие на слизистую оболочку, поэтому использование этого препарата показано при выраженных признаках воспаления пищевода. Курс лечения антацидами зависит от степени выраженности гастроэзофагеального рефлюкса, воспалительных изменений пищевода и составляет в среднем от 10 до 21 дня. Препараты назначаются через 60–90 мин. после еды детям до 6 месяцев – по 1/4 пакетика или по 1 чайной ложке после каждого кормления, детям старше 6 месяцев – по 1/2 пакетика или по 2 чайных ложки после каждого кормления, детям старшего возраста по 1–2 пакетика. Однако, учитывая то, что антацидные препараты воздействуют только на уже образовавшуюся кислоту, находящуюся в просвете желудка, и непродолжительное время их деятельности (не более 90 мин.), они не могут явиться основным лекарственным средством для лечения ГЭРБ. При выраженных клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни немаловажная роль принадлежит антисекреторной терапии. По механизму воздействия на париетальную клетку слизистой оболочки желудка существующие антисекреторные препараты можно разделить на две большие группы – блокаторы Н2–рецепторов гистамина и блокаторы Н+, K+–АТФазы (ингибиторы протонной помпы (ИПП). Использование Н2–блокаторов гистаминовых рецепторов приводит к ингибированию Н2–рецепторов гистамина на поверхности париетальной клетки и снижает секрецию кислоты. Однако их терапевтическая эффективность обеспечивается высоким уровнем препарата в крови, что иногда требует его многократного приема; подавление желудочной секреции достигается воздействием только на один тип рецепторов – гистаминовые. При этом может возникать гиперсекреция стимуляцией других рецепторов (гастрин, ацетилхолин) [11,12]. Быстрая отмена этого препарата может приводить к развитию толерантности и синдрома «рикошета», что ограничивает его широкое использование в педиатрической практике [13]. Зависимость от различных факторов, невозможность контролировать процесс кислотообразования в течение суток не дают возможность признать эту группу препаратов как основную для лечения кислотозависимых заболеваний. Ранитидин назначается по 75–150 мг 1–2 раза в сутки курсами продолжительностью до 3 месяцев с постепенной отменой. Наиболее эффективным препаратами, успешно контролирующими выработку соляной кислоты в течение суток независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток, являются ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы являются замещенными производными бензимидазола. В канальцах париетальных клеток происходит их превращение в активный метаболиттетрациклический сульфенамид [14]. В этой форме ингибиторы протонной помпы образуют прочные ковалентные связи с меркаптогруппами цистеиновых остатков Н+,К+–АТФазы, что блокирует конформационные переходы фермента, и он оказывается «выключенным из работы». Ингибирование Н+,К+–АТФазы замещенными бензимидазолами необратимо. Чтобы париетальная клетка вновь начала секрецию кислоты, необходим синтез новых протонных помп, свободных от связи с ингибитором [15,16]. При этом ИПП контролируют как дневную, стимулированную пищей, так и ночную секреции соляной кислоты, независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток. Тем самым при приеме этой группы препаратов не развивается толерантность, и, кроме того, после их отмены не отмечаются явления «рикошета». Учитывая, что желудочный эпителий (особенно у детей) полностью обновляется каждые 2 недели, обновляются и париетальные клетки, тем самым сохраняется потенциальная способность слизистой оболочки желудка к вырабатыванию соляной кислоты. Ингибиторы протонной помпы в настоящее время прочно занимают лидирующее положение в лечение кислотозависимых заболеваний. Эти препараты вошли в арсенал врача относительно недавно: первый ингибитор протонной помпы омепразол появился в 1988 г. (Лосек® – АстраЗенека), затем были созданы лансопразол, пантопразол и рабепразол [16]. Все эти препараты, всасываясь в двенадцатиперстной и тощей кишках, проходят определенный путь, в различной степени метаболизируясь в печени, и в виде активных единиц концентрируются максимального скопления ионов водорода – в слизистой оболочке желудка. Основным показателем действия ингибиторов протонной помпы является длительность сохраненения концентрации препарата в плазме крови. «Золотым стандартом» эффективности работы ИПП является омепразол. Омепразол широко используется и использовался для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как у взрослых так и у детей, начиная с 2–летнего возраста. При этом дозировка препарата составляет более 1,5 мг/кг, а продолжительность лечения превышала 3 месяца [17–19]. Однако и ингибиторы протонной помпы имеют свои недостатки. Подавляя кислотообразование, сами они обладают очень низкой кислотоустойчивостью. В частности, время полужизни при рН 2 составляет менее 2 минут, а время полужизни при рН 7 составляет около 14 часов. Поэтому ИПП нуждаются в защите действующего начала. Как правило, эта проблема решается использованием капсул из плотного желатина или таблеток, покрытых многослойной оболочкой. К сожалению, в такой форме сложно точно дозировать препарат, особенно для детей младшего возраста. Из существующих ИПП только омепразол имеет другие формы – внутривенную и MUPS–форму. MUPS – Multiple Unit Pellet System – уникальная форма препарата, представляющая собой кислотоустойчивый магний–омепразол, который, попадая в щелочную среду двенадцатиперстной кишки, распадается на омепразол, который в свою очередь без потерь очень быстро всасывается, и магний, используемый организмом в качестве необходимого микроэлемента. Кроме того, что каждая единица кислотоустойчивого магний–омепразола покрыта дополнительной защитной оболочкой, микрогранулы активного вещества спрессованы в одну продолговатую таблетку (МАПС). Эту таблетку легко можно дробить, растворять и точно подбирать дозу для каждого конкретного пациента. Последней генерацией ИПП стал эзомепразол – это очищенный левовращающий изомер омепразола. Эффективность его применения значительно превосходит свой прототип. Эзомепразол (Нексиум® АстраЗенека, так же как и омепразол, имеет несколько форм выпуска, в том числе и MUPS. Использование ИПП у детей младшего возраста имеет свою специфическую историю, показания, ограничения и перспективы. Продукция кислоты слизистой оболочкой желудка начинается у ребенка с первых дней жизни (табл. 1). Причины, вызывающие гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, одинаковы как у взрослых пациентов, так и у детей грудного возраста. И дети первого года жизни страдают ничуть не меньше взрослых от раздражающего действия кислоты, при ее попадании на слизистую оболочку пищевода [20]. В настоящее время имеется опыт использования как омепразола, так и эзомепразола у детей в возрасте от 1 года [21–23]. Однако существующие инструкции использования ИПП ограничивают применение как омепразола, так и эзомепразола детским возрастом до 12 лет ( в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности применения), а детям старше 12 лет по всем показаниям, кроме ГЭРБ [24]. Однако, учитывая накопленный опыт применения этих мощных и достаточно безопасных лекарственных препаратов, продолжаются клинические исследования новой формы ИПП в виде саше, специально разработанные для детей младшего возраста. Первые результаты этих исследований доказывают хорошую переносимость, безопасность и высокую эффективность этой формы для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей младшего возраста [22,23]. Таким образом, гастроэзофагеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является широко распространенной патологией уже в детском возрасте. Знание особенностей клинического течения этого заболевания у детей в разных возрастных группах позволяет провести своевременную диагностику и в ранние сроки назначить адекватную терапию. Комплексное применение лекарственных препаратов в сочетании с нормализацией физической и нервно–психической нагрузки позволяет значительно уменьшить количество эзофагитов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и снизить развитие осложнений, возникающих при этой патологии у детей.
Функциональная диагностика
