Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии

Если поражение крупных церебральных артерий обычно приводит к инсультам, то в основе безынсультного формирования синдрома ДЭ в большинстве случаев лежит микроангиопатия. Наиболее частыми ее причинами являются длительно существующая неконтролируемая артериальная гипертензия или сахарный диабет. Реже безынсультное сосудистое поражение головного мозга развивается в результате васкулита, наследственной патологии (например, при синдроме
ЦАДАСИЛ), сенильной амилоидной ангиопатии и др. Сужение церебральных сосудов небольшого калибра приводит к небольшим по размерам (лакунарным) инфарктам мозга, которые часто формируются без клиники инсульта. По статистике на каждый инсульт приходится не менее 1–2 «немых» инфарктов мозга. Не менее часто развиваются микрокровоизлияния, связанные с диапедезным пропитыванием. Они также могут протекать бессимптомно, под маской транзиторной ишемической атаки или малого инсульта. Еще одним характерным морфологическим изменением при ДЭ является лейкоареоз, который представляет собой уменьшение плотности белого вещества. Предполагается, что в основе формирования лейкоареоза лежат повторяющиеся эпизоды кратковременной локальной дисциркуляции, не приводящие к завершенному инфаркту [4,5,23,25,29].
Из–за особенностей кровоснабжения головного мозга излюбленной локализацией лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и лейкоареоза являются подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества. Данная локализация обусловливает особенности клиники ДЭ, в которой наиболее частый и ранний симптомокомплекс представлен когнитивными нарушениями (КН).
Распространенность КН при ДЭ. КН является одним из основных видов неврологических расстройств при ДЭ. В 1994 году группа авторитетных мировых ангионеврологов предложила термин «сосудистые когнитивные расстройства» (англ. vascular cognitive impairment) для обозначения нарушений высших мозговых функций вследствие цереброваскулярной патологии. Это понятие объединяет как сосудистую деменцию, так и менее тяжелые нарушения когнитивных функций сосудистой этиологии (табл. 1). Подчеркивается, что сосудистые когнитивные нарушения, даже не достигающие выраженности деменции, развиваются в результате длительного течения патологического процесса и знаменуют собой значительное по выраженности цереброваскулярное поражение. Они свидетельствуют о существенном неблагополучии в отношении кровоснабжения головного мозга и поэтому должны рассматриваться в качестве индикатора высокого риска развития инсульта и/или сосудистой деменции [23,24].
В исследовании, выполненном в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, было показано, что на I и II стадии ДЭ когнитивные нарушения присутствуют в 88% случаев. При этом у 56% обследованных пациентов симптоматика соответствовала общепринятым диагностическим критериям синдрома умеренных когнитивных нарушений [30]. В 32% случаев когнитивные нарушения были легкими по выраженности, то есть присутствовали отдельные когнитивные симптомы, не образующие целостного клинического синдрома [16]. Таким образом, когнитивные нарушения определяются у подавляющего большинства пациентов с ДЭ, причем уже на ранних ее стадиях (рис. 1). Обычно развитие когнитивных нарушений предшествовало формированию других объективных неврологических расстройств, таких как нарушения походки, другие двигательные пирамидные, экстрапирамидные и атактические нарушения. Другими словами, цереброваскулярное заболевание, в том числе достаточно выраженное, может долгое время проявляться только когнитивными расстройствами. Поэтому оценке состояния когнитивной сферы следует уделять особое внимание в диагностике хронической цереброваскулярной недостаточности [13,14].
Клинические особенности КН при ДЭ. Поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга ведет к разобщению передних корковых и подкорковых отделов головного мозга с формированием вторичной дисфункции лобных долей головного мозга. Нейро­психологический анализ семиотики когнитивных и других нервно–психических расстройств при ДЭ свидетельствует о лобной дисфункции, как о ведущем патофизиологическом механизме развития данных расстройств. При этом в основе когнитивных нарушений при ДЭ лежит снижение активности психических процессов, трудности переключения когнитивных программ и недостаточность контроля текущей когнитивной деятельности [2,9,11,16,22].
Наиболее ранние когнитивные симптомы ДЭ приведены в таблице 2.
ДЭ сопровождается затруднениями во всех когнитивных сферах, но в наибольшей степени страдают внимание, интеллектуальные операции, пространственный праксис и гнозис. Память в большинстве случаев ДЭ страдает вторично из–за недостаточной активности и избирательности воспроизведения при относительной сохранности запоминания и хранения информации. Однако у части пациентов с ДЭ и умеренными когнитивными нарушениями определяется более выраженное расстройство памяти с признаками первичной недостаточности запоминания поступающей информации (рис. 2). У таких пациентов нейропсихологические методы исследования свидетельствуют о так называемом «гиппокампальном» типе мнестических расстройств: отмечается значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением, вплетения постороннего материала, подсказки при воспроизведении малоэффективны [15]. По нашим наблюдениям, «гиппокампальный» тип нарушений памяти является прогностически неблагоприятным признаком в отношении развития деменции. Деменция у таких пациентов носит смешанный (сосудисто–де­генера­тивный) характер. Таким образом, специфический характер мнестических расстройств может служить ранним признаком присоединения дополнительного дегенеративного процесса.
На стадии сосудистой деменции отмечается выраженное диффузное нарушение всех когнитивных функций, из–за которого пациент лишается независимости и самостоятельности. По данным морфологических методов исследования, на стадии деменции распространенность сопутствующего дегенеративного процесса может достигать более 70% случаев. Вероятно, хроническая сосудистая мозговая недостаточность является фактором риска более раннего начала и быстрого прогрессирования генетически детерминированных форм нейродегенеративных заболеваний. Клинически смешанная (сосудисто–дегенеративная) деменция отличается от «чистой» сосудистой деменции наличием более выраженных нарушений памяти на текущие и отдаленные события жизни, реже – наличием первичных дисфазических расстройств [2,6,20,26].
Взаимосвязь когнитивных и других нервно–пси­хических нарушений при ДЭ. Дисфункция лобных долей головного мозга в результате разобщения корковых и подкорковых церебральных отделов приводит к формированию не только когнитивных, но также эмоциональных и поведенческих нарушений.
Для ранних стадий ДЭ наиболее характерна сосудистая депрессия и эмоциональная лабильность. Сни­жение фона настроения отмечается в большинстве случаев ДЭ, чаще является легким или умеренным по выраженности. При этом пациенты редко жалуются на снижение фона настроения или подавленность, но обычно предъявляют жалобы соматического характера. Весьма характерны жалобы на головную боль, боли в позвоночнике, суставах, в области внутренних органов, разнообразные неприятные ощущения, не имеющие разумного объяснения с учетом объективного неврологического и соматического статуса. Часто встречаются нарушения сна в виде трудностей засыпания или ранних утренних пробуждений. Напротив, не характерны нарушения пищевого поведения. Сосудистая депрессия обычно сопровождается эмоциональной лабильностью, под которой понимается быстрая смена аффекта, часто в сочетании с повышенной раздражительностью, плаксивостью, обидчивостью по незначительным поводам и др. [2,3,12,28].
Как известно, эмоциональные расстройства могут оказывать неблагоприятное влияние на когнитивную сферу. Однако, по нашим данным, выраженность депрессии при ДЭ не соответствует выраженности когнитивных расстройств. Вероятно, при ДЭ когнитивные и эмоциональные нарушения представляют собой независимые друг от друга, параллельные неврологические расстройства, связанные с дисфункцией передних отделов головного мозга. При этом нарастание лобной дисфункции сопровождается качественной модификацией эмоциональных нарушений с регрессом депрессивного компонента (см. ниже). На стадии легких когнитивных нарушений, по нашим данным, прослеживается обратная корреляция между выраженностью тревоги и когнитивных расстройств. Возможно, активация гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы у пациентов с более высоким уровнем тревоги способствует улучшению концентрации внимания и процесса запоминания информации [13–15].
Утяжеление цереброваскулярного поражения го­лов­ного мозга сопровождается качественной модификацией эмоциональных нарушений. При этом выраженность сосудистой депрессии уменьшается, и, напротив, появляются и нарастают признаки апатии, снижается мотивация и инициатива, формируется безразличие к себе и окружающим [12,28]. Дифференциальный диагноз между апатией и депрессией может представлять значительные затруднения, особенно у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями. Как при депрессии, так и при апатии значительно уменьшаются побуждения к какой–либо деятельности, пациенты большую часть времени ничем не заняты. Однако при депрессии бездеятельность сопровождается неприятным эмоциональным переживанием и внутренним страданием пациента – в отличие от апатии, при которой больные эмоционально безучастны, а переживания отсутствуют или носят формальный характер.
Апатия и снижение инициативы обычно сочетаются с сосудистой деменцией, в то время как депрессия и эмоциональная лабильность отмечаются у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.
Диагностика КН при ДЭ. Как уже указывалось выше, когнитивные и другие нервно–психические нарушения представляют собой наиболее распространенный и ранний признак ДЭ. Поэтому для своевременной диагностики цереброваскулярной недостаточности необходима адекватная оценка нервно–психической сферы. Наиболее актуальным является исследование состояния когнитивной сферы у пациентов пожилого возраста при наличии жалоб когнитивного характера (снижение памяти, повышенная утомляемость при умственных нагрузках) и при наличии сердечно–сосудистых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз церебральных артерий, сахарный диабет и др.
Для оценки состояния когнитивных функций используется нейропсихологический метод исследования. В повседневной клинической практике используются так называемые скрининговые психометрические шкалы, которые представляют собой набор наиболее простых проб на различные аспекты когнитивной деятельности: память, внимание, интеллект, праксис, гнозис, речь, ориентировку и т. д. Общепринятым стандартом скрининга когнитивных нарушений является тестирование по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) [21]. Однако следует иметь в виду, что данная методика была изначально разработана для диагностики болезни Альцгеймера. Задания, включенные в данную методику, оценивают функции задних отделов коры головного мозга, такие как память, ориентировка, счет, речь и конструктивный праксис. Пациенты с ДЭ, даже при значительной выраженности когнитивных нарушений, могут получить по КШОПС высокий балл, так как при ДЭ преимущественно страдают передние отделы головного мозга. Поэтому у пациентов с сопутствующими сердечно–сосудистыми заболеваниями целесообразно использовать нейропсихологические тесты, чувствительные к лобной дисфункции. Такими методиками являются, в частности, тест рисования часов и батарея лобных тестов B. Dubois (табл. 3 [17,28]). Смешанная (сосудисто–дегенеративная) деменция характеризуется наличием как когнитивных симптомов лобной дисфункции, так и заинтересованности височно–теменных отделов головного мозга [6].
Ведение пациентов с ДЭ и когнитивными нарушениями. Лечение сосудистых когнитивных нарушений в первую очередь должно быть направлено на их причину, то есть на основное сосудистое заболевание, обусловливающее ДЭ. Актуальность этого положения подчеркивается тем, что сосудистые когнитивные нарушения рассматриваются сегодня в качестве индикатора высокого риска развития инсульта. Поэтому установление диагноза сосудистых когнитивных нарушений должно неизбежно повлечь за собой всестороннюю оценку состояния сердечно–сосудистой системы и коррекцию модифицируемых факторов риска церебральной ишемии. Указанные мероприятия важны для профилактики инсульта, сосудистой и смешанной деменции.
Наиболее частыми причинами ДЭ являются артериальная гипертензия, диабетическая микроангиопатия, атеросклероз магистральных артерий головы и заболевания сердца с повышенным риском тромбоэмболии в головной мозг. При наличии артериальной гипертензии у пациентов без гемодинамически значимых артериальных стенозов следует стремиться к достижению нормотонии (АД не выше 140/90). Однако контроль артериальной гипертензии должен осуществляться постепенно (чрезмерно быстрое снижение АД может приводить к усугублению церебральной ишемии). До сих пор не ре­шен вопрос о целевых цифрах АД у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами (более 70% просвета сосуда) магистральных артерий головы. Вероятно, стремиться к полному контролю артериальной гипертензии в этих случаях не следует [1,3,22].
Атеросклероз магистральных артерий головы является показанием для назначения антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты (50–150 мг в сутки) или клопидогрела в дозе 75 мг в сутки. К препаратам с антиагрегантными свойствами относится также дипиридомол. Монотерапия данным препаратом не оказывает убедительного антиагрегантного эффекта, однако присоединение дипиридомола усиливает антиагрегантный эффект ацетилсалициловой кислоты [1,3].
При наличии мерцательной аритмии предсердий, клапанных пороков, а также при кардиоэмболических инсультах в анамнезе эффективность антиагрегантной терапии недостаточна. В этих случаях для уменьшения риска повторной тромбоэмболии в головной мозг показано применение непрямых антикоагулянтов. Препа­ратом выбора является варфарин. Терапию данным препаратом необходимо проводить под регулярным контролем международного нормализованного отношения [1,3].
Важным фактором риска церебральной ишемии является гиперлипидемия. Пациентам с ДЭ необходимо регулярно выполнять исследования липидного профиля и при наличии гиперлипидемии следует назначать гиполипидемические препараты. Дополнительными показаниями к гиполипидемической терапии являются наличие артериальных стенозов, ишемической болезни сердца и сахарного диабета. Наиболее перспективно назначение препаратов из группы статинов (ловастатин, симвастатин, аторвастатин и др.). В настоящее время предполагается и активно изучается эффективность статинов не только в отношении коррекции липидного обмена, но и профилактическое действие данного класса препаратов в отношении нейродегенеративного процесса, который нередко развивается на фоне хронической сосудистой мозговой недостаточности [1,31,32].
Патогенетически обоснованными мероприятиями является также воздействие на другие корригируемые факторы риска ишемии головного мозга. К таким факторам относятся курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и др. [1,3].
У пациентов с ДЭ широко применяются вазоактивные препараты, которые, как предполагается, воздействуют преимущественно на микроциркуляторное русло, не вызывая эффекта «обкрадывания». К таким препаратам относятся ингибиторы фосфодиэстеразы (пентоксифиллин, винпоцетин, препараты гингко билобы), блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нимодипин), альфа–адреноблокаторы (ницерголин, пирибедил) и некоторые другие лекарственные средства [2,3,9].
Другой подход к патогенетической терапии сосудистых когнитивных нарушений – обеспечение метаболической защиты нейронов головного мозга от ишемии и гипоксии. С этой целью используют нейрометаболические препараты, которые повышают выживаемость нейронов при различных патологических состояниях, воздействуя на непосредственные механизмы церебрального повреждения (процессы перекисного окисления липидов, эксайтотоксичность и др.). Помимо нейропротективного эффекта, нейрометаболическая терапия способствует также оптимизации репаративных процессов головного мозга в восстановительном периоде после острого церебрального повреждения. Поэтому нейрометаболическая терапия используется как при хронической мозговой недостаточности, так и в восстановительном периоде инсульта. К препаратам нейрометаболического действия относятся производные пирролидона (пирацетам и др.), пептидергические и аминокислотные препараты (актовегин, церебролизин, кортексин, семакс), предшественники нейромедиаторов (холина альфосцерат) [2,3,8,9].
В отечественной неврологической практике традиционно принято курсовое назначение вазоактивных и нейрометаболических препаратов: по 2–3 месяца 1–2 курса в год. Патогенетически обоснованным является также более длительный прием препаратов данной группы при ДЭ (до 6–12 месяцев). Допустимо и оправдано одновременное назначение вазоактивного и метаболического препарата.
Многочисленные исследования свидетельствуют, что нейрохимической основой сосудистых когнитивных нарушений является ацетилхолинергическая недостаточность. Причиной ее возникновения при ДЭ является ишемическое поражение перивентрикулярного белого вещества, в котором проходят, в том числе, ацетилхолинергические аксоны. Следует отметить, что ацетилхолинергическая недостаточность закономерно развивается также при наиболее распространенных формах дегенеративной деменции – болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви. Поэтому препараты с ацетилхолинергическими свойствами показаны при наличии когнитивных нарушений как дегенеративной, так и сосудистой этиологии и смешанной (сосудисто–дегенеративной) этиологии [9,18,19,22,27,28].
Центральным ацетилхолинергическим эффектом обладает нейрометаболический препарат холина альфосцерат. Применение данного препарата способствует увеличению синтеза ацетилхолина и повышению активности церебральной ацетилхолинергической системы. Благодаря указанным свойствам холина альфосцерат успешно применятся для патогенетической терапии когнитивных нарушений при сосудистой патологии головного мозга. На фоне применения данного препарата отмечается улучшение запоминания и воспроизведения информации, повышение концентрации внимания, умственной работоспособности. Препарат также способствует регрессу эмоциональных расстройств и повышению функциональной адаптации пациентов с ДЭ. Помимо ацетилхолинергического эффекта, холина альфосцерат, будучи предшественником фосфатидилхолина, оказывает мембраностабилизирующий эффект. С данным фармакологическим свойством препарата связано его нейропротективное действие в условиях ишемии и гипоксии, а также при других патологических состояниях [7,8,10].
На стадии сосудистой и смешанной деменции с симптоматической целью успешно применяются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, ипидакрин) и обратимый блокатор НМДА–рецепторов мемантин [19,27,28].
При сосудистой депрессии используются антидепрессанты, не обладающие центральным холинолитическим эффектом (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) [28].
Таким образом, когнитивные нарушения являются важной составной частью синдрома ДЭ. Диагностика сосудистых когнитивных нарушений имеет большое значение для правильной оценки неврологического статуса, синдромального, топического и нозологического диагноза. Тактика ведения пациентов с ДЭ и когнитивными нарушениями должна включать воздействие на этиологические основы ДЭ, то есть на основное сосудистое заболевание, патогенетические механизмы ДЭ и имеющиеся симптомы. На фоне адекватной терапии можно значительно уменьшить риск развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения и трансформации легких и умеренных когнитивных нарушений в деменцию. Важной задачей врача является также повышение качества жизни пациентов и их родственников.
Литература
1. Варлоу Ч.П., М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных //Пер. с англ. –СПб. –1998. –С.629
2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. //Под ред. Н.Н.Яхно. –М. –2002. –С.85.
3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Н.Н.Яхно. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. //В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман (ред.). –М.: «Медицина». –2005. –С.231–302.
4. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции. //В кн.: «Достижения в нейрогериатрии». Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. –М.: изд–во ММА. –1995. –С.189–231.
5. Мартынов А.И., Шмырев В.И., Остроумова О.Д. и соавт. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией. //Клиническая медицина. –2000. –N 6. –С.11–15.
6. Мхитарян Э.А. Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства.//Неврол. журнал (Приложение). –2006. –N1. –с.4–12.
7. Одинак М.М., Вознюк И.А. Современные средства лечения ишемического инсульта. //Терра–Медика –1999. N 2. –С.28–36.
8. Парфенов В.А. Метаболическая терапия ишемического инсульта. //Русский медицинский журнал. –2002. –Т.10. N 25. –С.21–30.
9. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение.// Неврологический журнал. –2007. –Т.12. –N5. –С.45–50.
10. Селезнева Н.Д., Колыхалов И.В., Герасимов Н.П.,Жариков Г.А.Гаврилова С.И. Применение глиатилина для лечения деменций альцгеймеровского типа. //Социальная и клиническая Психиатрия. –1998. N 4. –С.42–51.
11. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ–данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. //Неврол.журн. –2001. –Т.6, N 3. –С.10–19.
12. Яхно Н.Н., В.В.Захаров. Когнитивные и эмоционально–аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. //Русский медицинский журнал. –2002. –Т.10. N 12–13. –С.539–542.
13. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. //Неврологический журнал. –2004. –N2. –С.30–35.
14. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. //Клиническая геронтология. –2005. –Т.11. –N 9. –С.38–39.
15. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. //Журнал неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. –2005. –Т.105. –N 2. –С.13–17.
16. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. //Неврологический журнал. –2006. –Т.11. –Приложение N 1. –С.4–12.
17. Dubois B., A.Slachevsky, I.Litvan, B.Pillon. The FAB: a frontal assessement battery at bedside. //Neurology. –2000. –V.55. –P.1621–1626.
18. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment. //Stroke. –2004. –Vol.35. P.1010–1017.
19. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. Treatment of vascular dementia–evidence from clinical trials with cholinesterase inhibitors. //J Neurol Sci. –2004. –Vol.226. –P.63–66.
20. Fu C., Chute D.J., Farag E.S. et al. Comorbidity in dementia: an autopsy study. //Arch Pathol Lab Med. –2004. –V.128. –N.1. –P.32–38.
21. Folstein M.F., S.E.Folstein, McHugh P.R. Mini–Mental State: a practical guide for grading the mental state of patients for the clinician. J Psych Res, 1975, V.12, pp 189–198.
22. Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S. Clinician’s manual on mild cognitive impairment // London: Science Press, 2001.
23. Hachinski V.C., Lassen N.A., Marshall Y. Multi–infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly. //Lancet. –1974. –V.2. –P.207.
24. Hachinski V. Vascular dementia: radical re–definition. In Vascular dementia: ethiology, pathogenesis and clinical aspects. //Ed. By L.A.Carlson, S.G.Gottfries, B.Winblad. –Basel ETC: S.Karger. –1994. –P.2–4.
25. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. //In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C.Morris. –New York etc.: Marcel Dekker, Inc. –1994. –P.335–351
26. Korczyn A. D. Mixed Dementia—the Most Common Cause of Dementia / Ann. N.Y. Acad. Sci. – 2002. – V.977. – P.129–134.
27. Kumar V., Messina J., Hartman R., Cicin–Sain A. Presence of vascular risk factors in AD patients predicts greater response to cholinesterase inhibition. //Neurobiol. Aging. –2000. –Vol.21. –N.1S. –P.S218.
28. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. //London: Martin Dunitz, 2001.
29. Pantoni L., Garsia J. Pathogenesis of leukoaraiosis. //Stroke. –1997. –V.28. –P.652–659.
30. Petersen R.S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment. //Research and practice in AD. EADS–ADCS joint meeting. –2005. –V.10. –P.24–32.
31. Simon M., Keller P., DeStrooper B. et al. Cholesterol depletion inhibits the generation of beta–amyloid in hippocampal neurons. //Proc Natl Acad Sci USA. –1998. –V.95. –P.6460–6464.
32. Shepherd J., Blauw G., Murphy M. et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized placebo controlled trial. //Lancet. –2002. –V.360. –P.1623–1630.

Источник: www.rmg.ru

Раздел
"Неврология и нейрохирургия"

 Всего в разделе

 Обзоры по теме

25.08.09  Обследование больных дорсалгиями  

20.08.09  Рекомендации по вторичной профилактике инсульта  

 Публикации по теме >>

 Объявления >>

 Частные объявления >>

 Книги по теме (всего 63)

Соматоневрология  

Заболевания и травмы периферической нервной системы  

Нервные болезни