Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия
Частота перинатальной патологии в популяции составляет 15–20%, в структуре заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни — 60–80% и продолжает неуклонно расти [1–3]. Еще в 1995 г. существовало мнение, что доля здоровых при рождении детей через 10–15 лет сократится до 15–20% [1].
(опубликовано 15.11.2009)
Последствия перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) становятся заметнее по мере ее созревания и зависят от момента и длительности воздействия повреждающего фактора. Именно последствия перинатального поражения ЦНС являются одной из главных причин увеличения распространенности нервно-психических заболеваний у детей в настоящее время [1, 4, 5]. Кроме того, исходы перинатальных поражений нервной системы являются неблагоприятным фоном для растущего организма, способствуют развитию хронического дезадаптационного синдрома и предрасполагают к раннему возникновению и тяжелому течению таких форм патологии, как ишемическая болезнь сердца, гипер- и гипотонические состояния, атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия, бронхиальная астма, различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и др. [1].
Одной из главных причин сложившейся ситуации, возможно, является недооценка неврологических симптомов в раннем периоде жизни ребенка, а также патогенетических механизмов развития нервно-психических и нейроортопедических нарушений, что приводит к отсутствию рациональных подходов к лечению.
В основе механизмов развития перинатального поражения ЦНС лежат гипоксические и травматические повреждения, возникающие в результате действия неблагоприятных факторов перинатального периода. Это не только травмы непосредственно самой ЦНС, но и различные виды повреждений шейного отдела позвоночника, вертебробазилярного стыка и их связочного аппарата [6]. Последние приводят к хронической травме позвоночных артерий (ПА) и дефициту кровоснабжения головного мозга, в частности способствуют развитию гипоксии в стволовых структурах, где располагаются сосудистые центры. Возникновение дизрегуляторных процессов способствует усугублению церебральной гемодинамики, что приводит к задержке созревания мозговых структур и формирования связей между различными отделами ЦНС.
Ограничение применения некоторых лекарственных средств в детском возрасте, возможность развития побочных эффектов на фоне приема медикаментозных препаратов, делают необходимым дальнейший поиск новых методов лечения, в том числе и физиотерапевтических.
Электроимпульсная терапия обладает широким диапазоном терапевтического действия (обезболивающим, трофикостимулирующим, спазмолитическим и др.) [7–9]. Для проведения электроимпульсной терапии предложено большое количество физиотерапевтических аппаратов («Тонус-2», «Амплипульс-4», «Амплипульс-5», «Амплипульс-6» и т. д.). Нами проведено исследование с использованием аппарата «Миоритм-040», который является источником импульсных токов с частотой от 20 до 120 Гц, с биполярной асимметричной формой импульсов, характеризующихся коротким катодным выбросом с последующей низкоамплитудной анодной фазой (рис. 1).
Эта форма импульса максимально приближена к потенциалу действия нервного волокна в зоне перехвата Ранвье. Суммарная составляющая такого импульса равна нулю, что исключает возможность образования продуктов электролиза на подэлектродных прокладках. Таким образом, по форме импульсы напоминают потенциал действия мембран нервно-мышечных клеток (поэтому чаще всего их называют нейроподобными импульсами — НИТ) и являются наиболее эффективными для достижения ответной реакции организма. Указанные особенности импульсов обусловливают физиологическое, щадящее действие тока и хорошую переносимость процедур, что особенно важно при лечении детей [6–8, 10]. Для предотвращения развития адаптации к воздействию и утомлению мышц используется режим «дрейфа» работы аппарата, при котором происходит изменение частоты в пределах 20–120 Гц с параллельным изменением амплитуды импульсов по трапециевидной форме огибающей.
При воздействии на шейный отдел позвоночника и надплечья НИТ устраняют тоническое сокращение мышц шеи, а также улучшают микроциркуляцию тканей шеи [7]. Это предотвращает мышечно-тонические и мышечно-дистрофические расстройства в указанной области, компенсирует имеющиеся в ней нарушения и приводит к улучшению церебральной гемодинамики.
Особенности влияния НИТ на организм обусловливают целесообразность применения их у детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС. Преимуществом выбора этого физического фактора для коррекции поражений нервной системы у детей является его физиологическое, щадящее действие, отсутствие побочных эффектов.
Целью исследования являлось научное обоснование целесообразности использования нейроподобных импульсных токов от аппарата «Миоритм-040» в лечении детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы и разработка методики их применения.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 128 детей в возрасте 6–10 лет с последствиями перинатальных поражений ЦНС. Диагнозы устанавливались на основании данных анамнеза, жалоб больных, результатов неврологического осмотра и инструментальных методов исследования. У всех детей проведен анализ данных анамнеза, выполнено общеклиническое и неврологическое обследование. При проведении неврологического осмотра особое внимание уделялось оценке состояния краниовертебральной области (исследование болевых точек: точка позвоночной артерии, паравертебральные точки, остистые отростки шейных позвонков; определение ограничений движений в шейном отделе позвоночника и напряжение шейно-затылочных мышц). Инструментальные методы исследования включали в себя ультразвуковую допплерографию (экстра- или транскраниальную), электроэнцефалографию, рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами (по показаниям).
Исследование церебральной гемодинамики проводилось на ультразвуковом транскраниальном допплерографе NEUROSCAN 500 M фирмы «Multigon» США. Оценивалось функциональное состояние церебральной гемодинамики по таким показателям, как средняя скорость кровотока, коэффициент асимметрии (КА) средней скорости кровотока, прирост показателя потока (РРР) и пульсационный индекс (PI).
Для оценки эффективности различных методов лечения детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС выполнено рандомизированное слепое исследование. Проведено лечение 65 детей в возрасте 6–10 лет, которые с помощью простой рандомизации были разделены на две группы. Основную группу составили 35 детей без медикаментозной терапии, получавших лечение с применением НИТ от аппарата «Миоритм-040». Воздействие проводили на шейный отдел позвоночника и надплечья по четырем полям. Режим работы аппарата «дрейфующий» с групповым способом миграции. Продолжительность процедур от 10 до 25 мин. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно с чередованием полей.
В контрольную группу вошли 30 детей, получавших курс медикаментозной терапии: сосудистые препараты, ноотрофы (ноотропы, витамины группы В, аминокислоты). Схемы лечения подбирались индивидуально с учетом особенностей клинической картины.
Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: динамика клинических проявлений (общее состояние, жалобы), состояние краниовертебральной области и допплерографические показатели церебрального кровотока.
Результаты и их обсуждение
У всех 128 детей наблюдались различные проявления последствий перинатальных поражений ЦНС (в большинстве случаев сочетание церебральных и спинальных поражений). Среди неврологической патологии у детей наблюдались минимальная мозговая дисфункция (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), неврозоподобные нарушения сна, невроз навязчивых движений. Выявлена большая частота возникновения последствий спинальных нарушений в виде синдрома периферической цервикальной недостаточности у 87 (69%) детей, вертебробазилярной недостаточности — у 105 (82%) детей, миотонического синдрома — у 42 (32,8%) детей. У каждого третьего ребенка выявлены специфические трудности обучения (легастения), более чем у 2/3 детей — дисграфия, у каждого третьего ребенка — дизартрия. Наиболее частыми жалобами были головные боли (57,8%), нарушения сна (47,7%), невнимательность и гиперактивность (47,7% и 43,0% соответственно). У всех детей выявлялось нарушение осанки различной степени выраженности.
По данным электроэнцефалографии у 98,6% детей выявлены диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, в большинстве случаев умеренно выраженные; у 85,5% человек обнаружены изменения функции стволовых структур. При проведении ультразвукового исследования сосудов головного мозга у всех детей выявлены признаки нарушения церебральной гемодинамики разной степени выраженности. Обращает на себя внимание большая частота асимметрии кровотока как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Так, у 46,4% обследованных вывялена значимая асимметрия кровотока по внутренним сонным артериям (ВСА), у 57,3% детей — на субкраниальном уровне и у 2/3 — на интракраниальном уровне.
По показаниям выполнено рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника (ШОП) с функциональными пробами у 42 детей (у каждого третьего). Патологические изменения на рентгенограммах ШОП выявлены у 40 (95,12%) детей, причем почти в половине случаев они имели сочетанный характер. Среди последних чаще других наблюдались дисфиксационные нарушения в сочетании с признаками натальной травмы ШОП. Выявленные изменения в ШОП на спондилограммах могли оказывать негативное влияние на гемодинамику в ВББ, что, в свою очередь, способствовало нарушению питания гипоталамической области и дисфункции сосудистых центров, а значит и нарушению всей церебральной гемодинамики дизрегуляторного характера.
Таким образом, необходимо учитывать роль вертеброгенных факторов в развитии нарушений церебральной гемодинамики для патогенетически обоснованного их лечения. Если причиной цереброваскулярных расстройств являются вертеброгенные факторы, то вызывает сомнение целесообразность назначения только спазмолитических средств.
В результате лечения у детей основной группы в 95,5% случаев произошло изменение характера жалоб на головную боль: перестали беспокоить головные боли 12 (54,5%) детей, уменьшились частота и интенсивность головных болей у 9 (41%) детей (р<0,05). После лечения головокружений не отмечалось ни у одного из трех пациентов, которых они беспокоили до лечения.
У всех детей, которые предъявляли жалобы на боли в области шеи, наблюдалась положительная динамика: у 66,7% человек боли прекратились и у 33,3% детей — значительно уменьшились. Примерно с одинаковой частотой до и после лечения отмечались проявления церебрастенического синдрома и эмоциональной лабильности, но более чем в 40% случаев степень их выраженности уменьшилась. В половине наблюдений у детей менее выраженными стали раздражительность, нарушения сна. Однако практически не изменились после лечения частота и степень выраженности жалоб на гиперактивность, невнимательность, навязчивые движения.
В контрольной группе после курса медикаментозной терапии у детей реже наблюдались головные боли, нарушения сна (p<0,05). Кроме этого, выраженность указанных жалоб уменьшилась у 45,5% и у 42,8% детей соответственно. У 80% обследованных уменьшилась эмоциональная лабильность, у 60% — выраженность астенических жалоб, у половины детей снизились возбудимость, невнимательность, гиперактивность.
Обращают на себя внимание изменения со стороны краниовертебральной области (см. табл. 1). Так, в основной группе напряжение шейно-затылочных мышц исчезло у 25% и уменьшилось у 62,5% детей, имеющих его до лечения, болезненность при пальпации точек ПА — у 42,9% и у 50% детей соответственно; болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков — у 37,5% и у 56,3% обследованных. Хотя ограничения движений в ШОП и изменения мышечного тонуса в краниовертебральной области определялись с той же частотой, однако степень их выраженности снизилась (у 44% и у 23,1% детей соответственно). В контрольной группе, за исключением уменьшения частоты и интенсивности болезненности точек ПА, остальные показатели со стороны краниовертебральной области остались без изменений.
Анализ результатов допплерографического исследования в динамике выявил, что у детей основной группы после воздействия НИТ скоростные показатели кровотока по ВСА пришли к норме, причем произошло достоверное снижение скорости кровотока по левой ВСА. За счет выравнивания скоростных показателей коэффициент асимметрии кровотока по ВСА уменьшился в 1,6 раза. Произошло достоверное уменьшение коэффициента асимметрии кровотока по среднемозговым артериям (СМА) за счет выравнивания кровотока на фоне достоверного улучшения скоростных показателей по левой СМА. При проведении функциональных проб после курса электроимпульсной терапии выявлено достоверное улучшение резервных возможностей мозгового кровотока в СМА.
У детей контрольной группы после курса медикаментозной терапии произошло достоверное улучшение скоростных показателей кровотока по внутренним сонным артериям, выравнивание кровотока, что привело к уменьшению КА кровотока по ВСА в 2,5 раза. Кроме этого, наблюдалось улучшение скоростных показателей по среднемозговым артериям с достоверным снижением КА по СМА в 2 раза. При проведении функциональных проб отмечено достоверное улучшение резервных возможностей мозгового кровотока. После курса медикаментозной терапии в вертебробазилярном бассейне также наблюдались улучшение скоростных показателей по ПА как на экстра-, так и на интракраниальном уровне, уменьшение асимметрии кровотока на экстракраниальном уровне в 1,3 раза. Однако полученные данные статистически недостоверны.
Таким образом, на основании результатов проведенного исследования научно обоснована целесообразность применения электроимпульсной терапии путем воздействия нейроподобными импульсными токами от аппарата «Миоритм-040» на шейный отдел позвоночника и надплечья, в лечении детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы. Выявлено достоверное улучшение церебральной гемодинамики в системах каротидного и вертебробазилярного бассейнов под воздействием нейроподобных импульсных токов. Улучшение гемодинамики в ВББ положительно влияет на функции стволовых структур, что способствует восстановлению работы сосудистых центров и улучшению церебральной гемодинамики в целом. Разработанная нами методика может быть рекомендована к применению, особенно у детей с краниовертебральной патологией.
Предлагаемое лечение проводилось следующим образом. Подача импульсов осуществлялась в режиме «дрейфа»; режим работы каналов — групповой. Период подачи импульсов 4–8 секунд. Продолжительность процедур от 10 до 25 минут (длительность увеличивали от процедуры к процедуре). Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно с чередованием полей.
Воздействие проводили на шейный отдел позвоночника и надплечья по четырем полям. В 1-й день воздействовали на два поля. Первое поле: один электрод располагался в проекции атлантозатылочного сочленения, а второй — на уровне сегментов ThV–VI (продольно). Аналогичным образом располагались электроды на втором поле с противоположной стороны (рис. 2).
На 2-й день воздействовали на третье и четвертое поля. При этом электроды располагались в области плечелопаточного сочленения и паравертебрально на уровне CV–VI с обеих сторон (рис. 3).
Приводим клинические примеры.
Пример 1. Девочка Б., 9 лет, находилась на лечении с диагнозом: «Вертебробазилярная недостаточность на фоне краниовертебральной патологии (врожденное укорочение задней дуги атланта с защитной контрактурой атлантозатылочного сочленения). Нарушение осанки».
При поступлении девочка предъявляла жалобы на укачивание в транспорте, головокружения, раздражительность, плаксивость, эмоциональную лабильность, беспокойный сон, рассеянное внимание.
При осмотре: осанка вялая, асимметрия плеч, углов лопаток, симптомы периферической цервикальной недостаточности, болезненность при пальпации точки позвоночной артерии с обеих сторон (больше справа), болезненность при пальпации остистых отростков CI–II, ограничение сгибания головы и наклона головы вправо.
Неврологическое обследование. На шейных спондилограммах с функциональными пробами: врожденное укорочение задней дуги атланта с защитной контрактурой атлантозатылочного сочленения (гипоплазия задней дуги CI, создающая локальный стеноз позвоночного канала на этом уровне; ограничение сгибания в атлантозатылочном сочленении).
ЭЭГ: уровень зрелости общемозговой биоритмики соответствует возрасту. Признаки легкой диффузной ирритации коры больших полушарий и структур лимбико-гипоталаморетикулярного комплекса. Очаговых изменений и пароксизмальных форм биоэлектрической активности коры головного мозга не зарегистрировано.
Транскраниальная допплерография: допплерографические признаки нарушения циркуляции в магистральных и мозговых артериях головы, преимущественно в вертебробазилярном бассейне.
Был проведен курс из 10 процедур нейроподобными импульсными токами, выполняемых ежедневно по 10–25 мин по предложенной нами методике. Воздействие осуществляли на шейный отдел позвоночника и надплечья.
По окончании процедур девочка отмечала значительное улучшение самочувствия: отсутствие головокружений, исчезновение раздражительности и плаксивости, улучшение сна.
Объективный осмотр: исчезла болезненность при пальпации в точке позвоночной артерии с обеих сторон.
При повторной транскраниальной допплерографии: допплерографические признаки нарушения циркуляции в магистральных и мозговых артериях головы, преимущественно в вертебробазилярном бассейне, со значительной положительной динамикой (табл. 1):
а) ускорение кровотока по позвоночным артериям;
б) уменьшение асимметрии кровотока по позвоночным артериям (уровень V2) в 2 раза: до лечения — КА = 120 %; после лечения — КА = 66,5 %;
в) ускорение кровотока по задним мозговым артериям;
г) уменьшение асимметрии кровотока по задним мозговым артериям в 2 раза: до лечения — КА = 37,8 %; после лечения — КА = 19,2 %;
д) ускорение кровотока в каротидном бассейне (передние мозговые артерии, внутренние сонные артерии);
е) исчезновение асимметрии кровотока по передним мозговым артериям: до лечения — КА = 18 %; после лечения — КА = 4,8 %).
Пример 2. Девочка К., 8 лет, находилась на лечении с диагнозом: «Вертебробазилярная недостаточность на фоне краниовертебральной патологии (натальная травма в виде повреждения атланта с формированием костной кривошеи). Неврозоподобное состояние с нарушением формулы сна. Синдром нейроциркуляторной дистонии. Нарушение осанки».
При поступлении девочка предъявляла следующие жалобы: головная боль, чаще во второй половине дня; повышенная утомляемость, слабость, вялость; нарушение сна (часто просыпается, трудности при засыпании).
При осмотре: осанка вялая, асимметрия плеч, углов лопаток; выражены симптомы периферической цервикальной недостаточности; ограничен наклон головы вправо, болезненность при пальпации остистых отростков CI–II.
Неврологическое обследование. На шейных спондилограммах с функциональными пробами: атлант деформирован, его правая боковая масса смещена латерально, щели образуемых ею суставов сужены, голова наклонена к правому плечу, движения в атлантозатылочном сочленении резко ограничены; в остальных позвоночных двигательных сегментах — гипермобильность; основания остистых отростков CII–ThI уплощены.
Заключение: натальная травма в виде повреждения атланта с формированием костной кривошеи. Нарушения спинальной ликвородинамики.
ЭЭГ: умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с ирритацией стволовых структур на диэнцефальном уровне.
Транскраниальная допплерография: допплерографические признаки нарушения циркуляции в магистральных и мозговых артериях головы, преимущественно в вертебробазилярном бассейне.
Был проведен курс из 10 процедур нейроподобными импульсными токами, проводимых ежедневно по 10–25 мин по предложенной нами методике. Воздействие осуществляли на шейный отдел позвоночника и надплечья.
Был проведен курс из 10 процедур, при которых воздействовали нейроподобными импульсными токами на шейный отдел позвоночника и надплечья, выполняемых ежедневно по 10–25 мин с чередованием зон. В 1-й день один электрод располагали в проекции атлантозатылочного сочленения, а второй — на уровне сегментов ThV–VI (продольно). Аналогичным образом располагали электроды с противоположной стороны. На 2-й день электроды располагали в области плечелопаточного сочленения и паравертебрально на уровне СV–VI с обеих сторон.
По окончании процедур девочка отметила значительное улучшение: отсутствие головных болей, уменьшение утомляемости, повышение работоспособности.
Объективный осмотр: исчезла болезненность при пальпации остистых отростков.
При повторной транскраниальной допплерографии: допплерографические признаки нарушения циркуляции в магистральных и мозговых артериях головы с положительной динамикой (табл. 2):
а) уменьшение асимметрии кровотока по внутренним сонным артериям в 2 раза;
б) выравнивание кровотока с уменьшением асимметрии кровотока по позвоночным артериям на экстракраниальном уровне в 5 раз и на интракраниальном уровне почти в 2 раза, исчезновение асимметрии кровотока по заднемозговым артериям.
Литература
1. Халецкая О.В., Трошин В.М. Минимальная дисфункция мозга в детском возрасте.— Нижний Новгород, 1995.— 37 с.
2. Шниткова Е.В., Бурцев Е.М., Новиков А.Е., Философова М.С. Нервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы // Журн. неврол. и психиатр.— 2000.— N 3.— С. 57–59.
3. Яцык Г.А., Бомбардирова Е.П. Современная концепция реабилитации детей с перинатальными поражениями мозга.— Ульяновск, 1995.
4. Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия — дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии // Рос. педиатр. журн.— 2001.— N 1.— С. 4–8.
5. Кравцов Ю.И., Корюкина И.П., Калашникова Т.П. Клинические и нейропсихологические проявления дезадаптации у детей с отягощенным перинатальным анамнезом // Рос. педиатр. журн.— 2001.— N 4.— С. 14–17.
6. Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные мозговые дисфункции головного мозга у детей.— СПб.: Деан, 1999.— 128 с.
7. Егорова Г.И., Максимов А.В., Кирьянова В.В. Электроимпульсная терапия (лечебное применение аппарата «Миоритм-040»).— СПб., 1996.— 42 с.
8. Смирнов А.С., Юрков И.В., Мишина Н.М. Лечебное применение импульсных электрических токов низкого напряжения и низкой частоты / Под ред. Т.А.Евдокимовой.— СПб., 2001.— 30 с.
9. Ясногородский В.Г. Электротерапия.— М.: Медицина, 1987.— 240 с.
10. Шиман А.Г., Пирогова С.В., Егорова Е.В. и др. Низкочастотная импульсная электротерапия заболеваний периферической нервной системы.— СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2003.— 115 с.
Источник: www.nelmed.ru
В настоящий момент широкое применение получили бензиновые генераторы и дизель генераторы. В зависимости от потребности пользователя и происходит выбор. Дизельные генераторы шумны в работе, однако по расходу топлива достаточно экономичны. Бензиновые же в свою очередь наоборот. Генераторы, работающие на дизельном топливе имеют большую мощность в отличии от бензинового, поэтому и получили широкое применение в строительстве
Физиотерапия
