Трудности и ошибки в лучевой диагностике опухолей головного мозга.
Антоненко А. И.
5-я клиника, г. Минск.
Изучению врачебных ошибок издревле придавалось большое значение. Н.И.Пирогов писал: "Усовершенствования во врачебном искусстве можно добиться только путем изучения ошибок, допущенных у постели больного." Еще в 1926 году в журнале "Новый хирургический архив" был создан специальный раздел, посвященный ошибкам и опасностям в хирургии. И все же о своих ошибках пишут мало и неохотно. Диагностические ошибки чреваты не только установлением ошибочного диагноз, а самое главное, эти ошибки имеют далеко идущие последствия при выборе метода лечения.
Ошибки в лучевой диагностике заболеваний головного мозга многообразны и могут быть обусловлены объективными и субъективными причинами. К объективным причинам можно отнести технические погрешности при выполнении исследования, неправильный выбор метода или нарушение последовательности исследования, прекращение его до получения максимума информации. Субъективные причины обусловлены ошибочной интерпретацией результатов исследования.
(опубликовано 19.10.2009)
В комплексе диагностических методов, применяемых в настоящее время, компьютерная томография является неотъемлемой частью современного клинического обследования больного и одним из основных источников получения объективной информации, необходимой для своевременного установления правильного диагноза, точной локализации и протяженности интракраниальных опухолей, а также их динамики в процессе лечения. Обычно опухоли имеют характерную картину, зависящую от вида новообразования: изменение плотности вещества мозга, перифокальный отек, масс-эффект, накопление контрастного вещества. Однако иногда возникают трудности в диагностике опухолей, порой приводящие к диагностическим ошибкам.
Материал и методы исследования.
В основу настоящего сообщения положен анализ более 5000 КТ-исследований головного мозга. Исследования проводились на компьютерном томографе Somatom ARC фирмы Siemens. Использовалась стандартная методика исследования головного мозга, различные способы обработки изображений, а так же методика контрастного усиления. У всех больных с опухолями диагноз был верифицирован патоморфологически.
Результаты.
Из выявленных заболеваний первое место по частоте заняли опухоли головного мозга, что связано со спецификой нашего лечебного учреждения, в составе которого 2 нейрохирургических и 5 неврологических отделений.
Из опухолей чаще встречались глиомы, опухоли из мозговых оболочек и оболочек нервов, опухоли селлярной области, метастазы.
Часто приходилось дифференцировать опухоли с воспалительными заболеваниями. При герпетических энцефалитах отмечались гиподенсивные участки, трудноотличимые от некоторых глиальных опухолей. В качестве примера приводим два наблюдения.
Больной У. В левой теменной области определяется гиподенсивный участок без выраженного масс-эффекта. На операции — глиобластома.
Больная Б. В медиобазальных отделах правой височной области — гиподенсивный участок без четких контуров. Вирусный энцефалит. В обоих случаях КТ-картина практически не менялась в течение нескольких месяцев.
При лейкоэнцефалите обычно наблюдалось снижение плотности белого вещества, не распространяющееся на кору («пальцы Даусона»), но подобную картину могут давать метастазы на ранних стадиях.
Абсцессы обычно имеют выраженную капсулу, накапливающую контраст, сопровождаются характерной клинической картиной. Однако в их диагностике могут возникать трудности, особенно когда клинические проявления стерты.
Больной М. В левой височной области определяется патологическое образование неправильной формы, неоднородной структуры с выраженным перифокальным отеком. Учитывая КТ-картину, был поставлен диагноз глиальная опухоль. На операции сомнении в диагнозе не было и «бугристая серого цвета опухоль» была тотально удалена. При патоморфологическом исследовании — абсцесс головного мозга.
Диагноз «по аналогии» часто оказывается ошибочным. Здесь преувеличивается значение сходства КТ-картины с раннее наблюдавшейся, а так же результатов предыдущих исследований.
Больная В. поступила на лечение с диагнозом, установленным при МРТ («абсцесс правой височной области, воспалительные изменения в основной и правой верхнечелюстной пазухах»). На КТ в правой височной области определялось округлое образование неоднородной структуры за счет гиподенсивных участков в центре. После некоторых колебаний, вызванных предыдущим случаем, был поставлен диагноз опухоли, который подтвердился морфологически. Опора рентгенолога на клинические данные не вызывает сомнений. Однако нельзя не принимать во внимание возможность отрицательного влияния ложных установок, возникших под воздействием предварительной информации о больном и болезни. В качестве примера можно привести следующий случай.
Больной Г. Через 1 месяц после опорожнения внутримозговой гематомы поступил на стационарное лечение с подозрением на абсцесс головного мозга. На серии томограмм в левой лобной области на фоне послеоперационных изменений определяются два сливающихся кольцевидных образования с выраженным перифокальным отеком. Учитывая клинико-рентгенологические данные, поставлен диагноз абсцесс. Во время пункции гноя не получено. На операции — метастаз рака легкого.
К ложному заключению могут привести нетипичная КТ-картина патологического процесса и такая же нетипичная клиника.
Заключение.
Несмотря на то, что компьютерная томография является высокоинформативным методом исследования в диагностике опухолей головного мозга, могут возникать большие трудности в отличии их от других патологических процессов. При этом не всегда помогают, а иногда и вводят в заблуждение анамнез и клиническая картина, прямые и косвенные рентгенологические признаки. В связи с этим необходимо с большей осторожностью подходить к постановке диагноза опухоли.
Функциональная диагностика
