Стандартизация рентгенологических методик исследования ЖКТ у новорожденных и детей раннего грудного возраста.
Лазюк И. И., Борисевич Г. А., Сергеева А. А.
Кафедра лучевой диагностики в педиатрии БелГИУВ.
Рентгенологический метод исследования сохраняет приоритет при исследовании патологии желудочно-кишечного тракта благодаря высокой информативности и доступности. При проведении рентгенисследований большое внимание уделяется вопросу снижения лучевой нагрузки, особенно при исследовании детей.
Одним из путей решения этой задачи является стандартизация методик рентгенологических исследований, позволяющая получить максимальную информацию при минимально возможных лучевых нагрузках. Мы попытались достичь эту цель созданием программ рентгенологического обследования, в частности ЖКТ у детей. При этом использовались методики известные ранее, модифицированные на кафедре, и разработаны новые. Исследования проводились в рентгенкабинетах ДХЦ I-клинической больницы г.Минска.
(опубликовано 13.10.2009)
I. Одна из программ применяется при обследовании детей раннего грудного возраста с синдромом рецидивирующей рвоты.
Рвота является одним из наиболее частых симптомов при различных заболеваниях детей раннего возраста. Особое внимание уделяется тем заболеваниям, при которых рецидивирующая рвота является основным симптомом. Это перфорированная препилорическая мембрана, частичная непроходимость 12-п.кишки, пилоростеноз и гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Наиболее часто дифференциальная диагностика проводится между пилоростенозом и ГЭР.
Рентгенологический метод исследования остается пока наиболее достоверным, позволяющим отличать эти нозологические формы. Рентгенологическое исследование начинается с диагностики пилоростеноза по общепринятой методике, но без обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Мы проводим это исследование на трохоскопе, уложив ребенка в оптимальную для антрального отдела желудка позицию (I косая). При выявлении на рентгенограмме одного из четырех признаков пилоростеноза (антральный клюв, усик или жгутик, антральные плечики, симптом параллельных линий) исследование заканчивается. При отсутствии пилоростеноза обследование продолжается с целью изучения состояния нижнего и среднего сфинктеров пищевода. Вначале изучается нижний пищеводный сфинктер провокационной пробой, затем средний — с глотком бариевой взвеси.
Таким образом, простая программа позволяет не только провести дифференциальную диагностику между пилоростенозом и ГЭР, но и установить причину рефлюкса, что важно для выбора соответствующего лечения.
II. Следующая программа предназначена для обследования новорожденных с подозрением на кишечную непроходимость.
Для снижения смертности от этого заболевания необходимо не только установить диагноз, но и определить уровень и вид непроходимости, чтобы применить патогенетическое лечение. При непроходимости нестрангуляционной природы — это регидратация, борьба с электролитными нарушениями и гипогликемией, а также лечение аспирационного синдрома. Поэтому в таких случаях показана предоперационная подготовка. Напротив, при завороте кишечника, который часто возникает при нарушении ротации средней кишки, задержка операции чревата усилением ишемии кишечника и развитием необратимых изменений в нем, вплоть до гангрены. Экстренная операция показана также при мекониальном перитоните и болезни Гиршпрунга.
Необходимость стандартизации и оптимизации программы обследования новорожденных с подозрением на кишечную непроходимость обусловлена большой чувствительностью детей этого возраста к условиям внешней среды и проводимым манипуляциям. Поэтому рентгенологическое обследование таких детей должно проводиться особенно «экономно», при минимальных затратах времени и применении, по возможности, небольшого количества простых исследований.
Обследование начинается с обзорной рентгенограммы органов грудной и брюшной полостей в вертикальном положении ребенка. Дальнейшие действия рентгенолога зависят от результатов обзорной рентгенограммы. Если имеются признаки высокой кишечной непроходимости, то лишь уже одно это исследование в части случаев (в наших наблюдениях — 18%) позволяет установить вид непроходимости, не применяя другие методики.
Уровень жидкости в 12-п.кишке при отсутствии газа в кишечнике встречается как при атрезии 12-п.кишки и кольцевидной поджелудочной железе, так и при завороте средней кишки, развившемся до рождения. Расширение 12-п.кишки происходит тем сильнее, чем длительнее ее обструкция.
При атрезии 12-п.кишки и кольцевидной поджелудочной железе непрорходимость возникает с раннего внутриутробного периода, в то время как при мальротации она чаще всего развивается либо перед рождением, либо вскоре после него. Максимальная ширина просвета 12-п.кишки у больных с атрезией или кольцевидной поджелудочной железой (т.е. у больных с нестрангуляционной непроходимостью) по нашим данным в среднем 1,9 см, а у детей с мальротацией — в среднем 1,1 см. Поэтому диаметр 12-п.кишки более 1,8 см позволяет отрицать возможность заворота. В этом случае показана предоперационная подготовка.
Если на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости имеется свободный газ или кальцификаты — это признаки мекониального перитонита. В этих случаях показана операция без дополнительных рентгенологических исследований.
При наличии на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости признаков высокой кишечной непроходимости с нешироким просветом 12-п.кишки или без четкого горизонтального уровня в ней обследование продолжается: производится контрастирование желудка и 12-п.кишки. После удаления из желудка содержимого в него через зонд вводится 5 мл контрастного вешества и 30 см3 воздуха. Если контрастное вещество, проходя через нисходящую ветвь 12-п.кишки идет не влево и кверху, как в норме, а опускается либо резко вниз, либо уходит вправо от позвоночника — это свидетельствует о нарушении ротации кишки. На этом обследование заканчивается.
При отсутствии же эвакуации контрастного вещества из желудка в тонкую кишку или при обычной локализации дуодено-еюнального изгиба после контрастирования желудка и 12-п.кишки выполняется ирригоскопия. Расположение слепой кишки высоко под печенью или слева от позвоночника свидетельствует о незавершенном повороте кишечника. В этих случаях показана экстренная операция.
При низкой кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяется несколько горизонтальных уровней жидкости в расширенных петлях кишечника. После обзорной рентгенограммы производится ирригоскопия для определения уровня и вида непроходимости.
При нестрангуляционной непроходимости тонкой кишки при ирригоскопии выявляется симптом «тонкой» толстой кишки или микроколон. Такая же картина определяется и при атрезии толстой кишки, но кишка контрастируется только до уровня атрезии.
Низкую кишечную непроходимость может вызвать и болезнь Гиршпрунга. В этом случае при ирригоскопии выявляется узкий аганглионарный сегмент и расширенная вышележащая кишка с переходной воронкообразной зоной между ними. Это является показанием для экстренной операции.
Ирригоскопия выполняется и в тех случаях, когда на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости нет горизонтальных уровней или они небольшие, но петли кишечника расширены. Такая картина бывает чаще всего при мекониальной непроходимости. При контрастировании толстой кишки выявляется симптом микроколон.
Таким образом, обзорной рентгенограммы брюшной полости достаточно для постановки диагноза при нестрангуляционной непроходимости 12-п.кишки и мекониальном перитоните.
В случае неширокого горизонтального уровня в 12-п.кишке после обзорной рентгенограммы органов брюшной полости производится контрастирование желудка и 12-п.кишки. В случае незавершенного поворота кишечника эта методика позволяет установить причину непроходимости. В остальных случаях после исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта требуется контрастировать толстую кишку.
При подозрении на низкую кишечную непроходимость выполняется только ирригоскопия.
Источник: www.nld.by
Хороший утеплитель — это залог экономии бюджета будь то семейного, или же корпоративного, как на дорогостоящем отоплении, так и на здоровье домочадцев, качества производимой продукции, зависящей от температуры производства. Особенно это актуально на больших площадях при наших длинных зимах, когда отопление склада может влететь в копеечку.
Функциональная диагностика
