УЗИ периферических нервов верхней и нижней конечностей.

Ультразвуковая анатомия периферических нервов в норме
Для ультразвуковых исследований используются датчики с частотой 7-17 МГц, но в некоторых случаях необходимо применение трансдьюсеров с более низкой частотой - 3-5 МГц. В процессе сканирования оценивают анатомическую целость нервного ствола, его структуру, четкость контуров нерва и состояние окружающих тканей. Все перечисленные пункты выше нужно обязательно отражать в протоколе исследования. В случае выявления патологических изменений в структуре нерва указывают вид повреждения (полное или частичное), зону и степень компрессии нервного ствола (отмечают уменьшение диаметра нерва и причину сдавления). При обнаружении объемного образования описывают его размеры и структуру, контуры, взаимоотношение с окружающими мягкими тканями, наличие или отсутствие кровотока.

Ультразвуковое исследование периферических нервов целесообразно начинать с поперечной проекции в точке, где нервный ствол легче всего идентифицировать, смещаясь затем в проксимальном и дистальном направлениях, оценивая структуру нерва на протяжении [3-5].

Изображение нерва имеет ряд характерных признаков. В поперечной проекции он выглядит как овальное или округлое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутренней гетерогенной упорядоченной структурой ("соль - перец", "медовые соты") [4, 6, 7]. В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной структуры с четким эхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы - "электрический кабель" [7]. Толщина периферических нервов вариабельна и составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для седалищного нерва.

Залогом успешного проведения ультразвукового обследования служит хорошее знание анатомии исследуемой области.

Основными нервными стволами, доступными ультразвуковому исследованию на верхней конечности, являются лучевой, срединный и локтевой нервы.

Лучевой нерв представляет собой самую большую ветвь задней порции плечевого сплетения. Визуализацию нерва осуществляют на задней и латеральной поверхностях плеча, где он сопровождает плечевую артерию. В средней трети плеча лучевой нерв огибает плечевую кость и непосредственно прилегает к ней в спиральном канале . Именно со спирального канала целесообразнее всего начинать процесс сканирования лучевого нерва. Как правило, для этого используются датчики с частотой 9-17 МГц, и исследование проводится преимущественно в поперечной проекции. Далее, тотчас кпереди от латерального надмыщелка плеча, n. radialis делится на чувствительную (или поверхностную) и двигательную (глубокую) ветви и задний межкостный нерв.

Поверхностная ветвь проходит по медиальному краю плечелучевой мышцы и сопровождается лучевой артерией и веной. В этом месте нерв наиболее доступен ультразвуковому исследованию, но только при условии использования датчиков высокой частоты (свыше 15 МГц), так как диаметр этой ветви очень мал.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит непосредственно в супинаторе, здесь нерв также доступен визуализации из-за разницы сонографической структуры между ним и окружающей его мышцей.

В дистальном отделе на разгибательной поверхности предплечья n. radialis (его поверхностная ветвь) заканчивается делением на 5 дорсальных пальцевых нервов. Ультразвуковое исследование пальцевых нервов можно осуществить только с использованием датчиков высокой частоты, но даже в этом случае получить отчетливое сонографическое изображение этих структур удается нечасто.

Срединный нерв формируется из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. На плече n. medianus располагается в медиальной бороздке двуглавой мышцы кпереди от плечевой артерии. Срединный нерв является самым крупным нервом верхней конечности, поэтому его визуализация не представляет сложностей, однако легче всего можно получить ультразвуковое изображение нерва в области карпального канала, где он расположен поверхностно, а также на уровне локтевого сустава. В последнем случае в качестве маркера целесообразно использовать сосудистый пучок. В области локтевого сустава срединный нерв располагается медиальнее по отношению к более глубоко расположенным плечевой артерии и вене . В проксимальном отделе предплечья нерв обычно проходит между двумя головками круглого пронатора. В области лучезапястного сустава срединный нерв располагается под сухожилием длинной ладонной мышцы и между сухожилиями сгибателей, проходя под удерживателем сгибателей на кисть через так называемый карпальный канал. Общие ладонные пальцевые нервы (их насчитывают три) образуются путем разветвления основного ствола срединного нерва на уровне дистального конца удерживателя сгибателей.
Локтевой нерв является главной ветвью медиального пучка плечевого сплетения. На плече n. ulnaris ветвей не дает. В области локтевого сустава нерв проходит через кубитальный канал, сформированный медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком. Здесь локтевой нерв прилегает непосредственно к кости и сверху покрыт только фасцией и кожей. При ультразвуковом исследовании области локтевого сустава следует обратить внимание на то, чтобы рука пациента располагалась свободно и не была согнутой. Это важно, поскольку при сгибании локтевого сустава до 90 диаметр нерва уменьшается за счет его растяжения.

На предплечье n. ulnaris обычно располагается между двумя головками локтевого сгибателя запястья, а в дистальном отделе предплечья нерв лежит между сухожилием локтевого сгибателя запястья медиально и латерально от локтевой артерии и вены. На кисть локтевой нерв попадает через канал локтевого нерва, называемый каналом Гийона. При прохождении через канал локтевой нерв сопровождается одноименными артерией и веной. В дистальном отделе канала Гийона нерв делится на глубокую моторную ветвь и поверхностную чувствительную, и именно поверхностную ветвь продолжает сопровождать локтевая артерия, что позволяет легче ориентироваться при ультразвуковом исследовании.

На нижней конечности при ультразвуковом сканировании можно без труда идентифицировать седалищный нерв и его ветви. В зарубежной литературе описывается также сонографическое исследование бедренного нерва. Необходимо отметить, что визуализация этого периферического нерва затруднена и лучшим акустическим окном является паховая область, где нерв сопровождает бедренные артерию и вену.

Седалищный нерв - самый большой из периферических нервов в организме человека. Фактически он состоит из двух крупных стволов: кнаружи находится общий малоберцовый нерв, медиально - большеберцовый нерв. Седалищный нерв выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей.

Уже в ягодичной области нерв доступен визуализации, необходимо только правильно определиться с частотой используемого датчика: при достаточной мышечной массе целесообразно применять датчики с частотой 2-5 МГц, если мышечная масса в ягодичной области не выражена, можно использовать датчики с большей частотой - 5-9 МГц. В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей . В дистальных отделах бедра, чаще в верхнем углу подколенной ямки, нерв делится на две ветви: более толстую медиальную - большеберцовый нерв и более тонкую латеральную - общий малоберцовый нерв. Именно с этой области лучше всего начинать ультразвуковое исследование седалищного нерва и его ветвей.
Общий малоберцовый нерв, отделившись от основного ствола, спускается латерально под двуглавой мышцей бедра к головке бедренной кости. В области головки малоберцовой кости нерв располагается поверхностно, прикрыт только фасцией и кожей, здесь он также хорошо доступен визуализации (рис. 5). Далее общий малоберцовый нерв проникает в толщу проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы и делится на две свои конечные ветви - поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Визуализация конечных ветвей общего малоберцового нерва затруднена из-за их малого диаметра и отсутствия анатомических маркеров при их прохождении в толще мышц голени. Поверхностный малоберцовый нерв делится на конечные ветви (тыльные ветви стопы) на латеральной поверхности нижней трети голени. Глубокий малоберцовый нерв переходит на переднюю поверхность голени и здесь, располагаясь латерально, сопровождает передние малоберцовые сосуды. На тыл стопы нерв попадает под нижним удерживателем разгибателей и под сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь он делится на концевые ветви. Для визуализации общего малоберцового нерва и его ветвей удобнее использовать датчики с частотой 9-17 МГц.

Большеберцовый нерв по своему направлению является продолжением седалищного нерва. В подколенной ямке нерв располагается над подколенными веной и артерией и несколько кнаружи от них (рис. 6). На голень большеберцовый нерв попадает между головками икроножной мышцы и сопровождает задние большеберцовые сосуды, проходя под камбаловидной мышцей. На стопу большеберцовый нерв попадает через так называемый "тарзальный канал" или медиальный лодыжковый канал, образованный медиально внутренней лодыжкой, латерально фасцией удерживателем сгибателей. Этот фиброзный туннель по строению сходен с карпальным каналом на кисти. На выходе из тарзального канала нерв делится на конечные ветви - медиальный и боковой подошвенные нервы. Большеберцовый нерв лучше всего исследовать в подколенной ямке и проксимальных отделах голени, а также на уровне внутренней лодыжки (рис. 7). В средней трети голени нерв располагается достаточно глубоко и его изображение трудно дифференцировать от окружающих тканей.

Ультразвуковая диагностика заболеваний периферических нервов
Повреждения нервов

Травматические повреждения нервов могут быть разделены на две большие группы: повреждение с полным или частичным нарушением анатомической целости нерва и повреждение внутренней структуры нервного ствола при сохранении целости наружной оболочки нерва. Ультразвуковая картина при повреждениях нервов имеет характерные признаки в зависимости от вида повреждения и является общей для любого периферического нерва. Причины нарушения целости нервного ствола могут быть различными. В нашей практике мы чаще всего встречаемся с последствиями травм: пересечение нерва в результате резаной раны, повреждение отломками кости или ущемление нерва между ними при переломах со смещением, сдавление нерва рубцовой тканью или костной мозолью. Кроме этого, может произойти ятрогенное повреждение нерва при закрытой или открытой репозиции отломков с последующей фиксацией их пластиной, при оперативном вмешательстве на прилежащих непосредственно к нервному стволу мягких тканях.

На верхней конечности чаще всего встречаются повреждения лучевого нерва, связанные с переломом плечевой кости, что прежде всего объясняется близким прилеганием нерва к кости при прохождении через спиральный канал плечевой кости. На нижней конечности наиболее уязвимой в этом отношении областью является головка малоберцовой кости, где к ней непосредственно прилегает общий малоберцовый нерв.

Заключение о нарушении анатомической целости нерва может быть сделано на основании визуализации дистального и проксимального концов нерва с отчетливо выявляемым диастазом между ними. При этом в первые дни после травмы разъединенные сегменты нерва, как правило, не изменены и лишь по прошествии некоторого времени (от 1 до 12 мес) чаще всего в проксимальном конце поврежденного нервного ствола формируется посттравматическая неврома . Дистальный конец полностью поврежденного нерва истончается, в некоторых случаях в нем могут образоваться травматические невромы.
Синдромы сдавления периферических нервов (туннельные синдромы)

Периферические нервы конечностей могут подвергаться сдавлению в естественных фиброзных каналах, при расположении в толще мышечной ткани и в случае прилегания к кости. На верхней конечности описаны следующие локализации потенциальной компрессии нервных стволов. Для лучевого нерва - это спиральный канал и m. supinator предплечья. Срединный нерв может ущемляться при прохождении между головками круглого пронатора и в карпальном канале. Для локтевого нерва местами вероятного развития туннельного синдрома служат локтевой канал и канал Гийона. На нижней конечности общий малоберцовый нерв чаще всего подвергается сдавлению на уровне головки малоберцовой кости, большеберцовый нерв может ущемляться в дистальном отделе при прохождении через тарзальный канал.

Синдром "карпального канала" - наиболее часто встречающийся синдром сдавления периферических нервов. Эта патология имеет характерную клиническую картину и диагностируется без труда. Ультразвуковое исследование помогает подтвердить сдавление срединного нерва в карпальном канале. К основным ультразвуковым признакам этого туннельного синдрома относятся: утолщение срединного нерва проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение высоты нерва в дистальном отделе карпального канала, изогнутость удерживателя сгибателей. В проксимальных отделах срединный нерв теряет дифференцировку на волокна, и структура его становится гипоэхогенной (рис. 12). В ряде зарубежных исследований, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики синдрома "карпального канала", подчеркивается необходимость количественной оценки изменений срединного нерва. В нашей практике мы используем два основных критерия: увеличение площади поперечного сечения срединного нерва свыше 0,11 см2, измеренной на уровне гороховидной кости, и коэффициент уплощения, определяемый как отношение максимальной ширины нерва к его высоте (значения выше 3,3 принимают за патологические). Появление внутриневральной гиперваскуляризации в месте компрессии срединного нерва при исследовании в режиме цветового кодирования также может свидетельствовать о развитии синдрома "карпального канала".
Вторым по распространенности является синдром сдавления локтевого нерва в кубитальном канале. Истинное ущемление в локтевой бороздке происходит при сдавлении нерва рубцовой тканью, костной мозолью, экзостозами или мягкотканными образованиями, такими как организовавшаяся гематома, интраневральные ганглии и внурисуставные ганглии, добавочная локтевая мышца. Внешняя компрессия нерва может развиться при наличии предрасполагающих факторов: мелкой бороздки локтевого нерва, длительного давления на область кубитального канала или подвывих нерва у пациентов, находящихся в коме, или при продолжительном наркозе. Повторяющийся вывих локтевого нерва со смещением его к медиальному надмыщелку плечевой кости может вызвать повреждение нерва или провоцировать постоянную его травматизацию.

Ультразвуковое исследование локтевого нерва при подозрении на сдавление нерва в кубитальном канале начинают в поперечной проекции с дистального отдела плеча. Обычно на этом участке нерв имеет овальную форму, при прохождении через кубитальный канал она становится округлой. Следует еще раз подчеркнуть, что у пациентов могут отмечаться некоторое снижение эхогенности локтевого нерва в этой зоне и небольшое увеличение его размеров без клинических симптомов невропатии. В отличие от здоровых лиц у больных с синдромом кубитального канала увеличение диаметра локтевого нерва находят на уровне медиального мыщелка плеча.

После обследования нерва в кубитальном канале в поперечной и продольной проекциях датчик смещают дистальнее и оценивают структуру нерва в проксимальных отделах предплечья. К основным ультразвуковым признакам синдрома сдавления локтевого нерва в кубитальном канале относят уплощение нерва непосредственно в месте компрессии, утолщение его выше этой зоны, утрату внутренней дифференцировки нерва на отдельные пучки, отек окружающих мягких тканей и гиперваскуляризацию.

При хронической травматизации локтевого нерва в кубитальном канале клинические проявления не отличаются от таковых при сдавлении нерва в этой области, а данные ультразвукового исследования будут иметь другие характерные признаки. Основным из них служит диффузное утолщение нерва на уровне кубитального канала . Кроме того, можно обнаружить увеличение размеров отдельных нервных пучков в составе нерва, размытость контура нерва за счет отека окружающих мягких тканей.
Компрессия локтевого нерва в канале Гийона встречается значительно реже, чем синдром "кубитального канала". Основными причинами ущемления локтевого нерва в канале Гийона являются внешнее сдавление различными образованиями: липомой, внутрисуставным ганглием, аневризмой локтевой артерии. Этот вид туннельного синдрома встречается редко, и ультразвуковые признаки сдавления локтевого нерва в канале Гийона совпадают с описанными выше при других компрессионных синдромах.

При исследовании медиального отдела голеностопного сустава необходимо помнить о таком виде патологии, как синдром тарзального канала. Этот вид туннельного синдрома связан со сдавлением большеберцового нерва в тарзальном канале. Тарзальный канал по структуре аналогичен карпальному каналу на кисти. Сухожилия сгибателей и сосудистонервный пучок заключены в довольно тесное пространство между медиальной лодыжкой и удерживателем сгибателей. При повышении давления в этом пространстве происходит компрессия большеберцового нерва, что клинически проявляется болью и парестезиями в медиальном отделе стопы. Ультразвуковая диагностика этого туннельного синдрома основывается на выявлении дополнительных образований в тарзальном канале: это скопление жидкости, внутрисуставной ганглий, что вызывает сдавление и уплощение большеберцового нерва. Выше зоны компрессии отмечается утолщение нервного ствола с ультразвуковыми признаками его отека.

Объемные образования периферических нервов

Шванномы и нейрофибромы - самые распространенные опухоли периферических нервов. Следует отметить, что их ультразвуковые признаки сходны. Выявляют гипоэхогенные образования овальной или веретенообразной формы, ориентированные по длинной оси нерва и дающие эффект дорсального усиления . Контуры образования четкие, ровные, иногда можно лоцировать его капсулу. В структуре опухоли при ультразвуковом исследовании могут определяться неоднородность и жидкостные включения. Размеры образований колеблются от 2 до 5 см. В режиме цветового допплера в опухолях, как правило, выявляется обильная васкуляризация. Поскольку, как отмечалось выше, нейрофибромы и шванномы имеют сходные сонографические характеристики, гистологический диагноз в ультразвуковом заключении не указывают, ограничиваясь подробным описанием выявленного образования.

Злокачественные опухоли периферических нервов, как правило, поражают крупные нервные стволы, такие как седалищный нерв или плечевое сплетение. Кроме того, больные со злокачественными опухолями чаще имеют очерченную неврологическую симптоматику по сравнению с пациентами, имеющими доброкачественные опухоли. Такие ультразвуковые признаки, как размеры опухоли более 5 см, нечеткость ее контуров, гетерогенность структуры с наличием кальцинатов и реакция окружающих тканей в виде отека и инфильтрации, вероятнее всего, свидетельствуют о злокачественности процесса. Перечисленные выше характеристики (за исключением указаний на инвазивный рост) не являются специфичными и не позволяют сделать однозначный вывод о природе опухоли.

Неврома Мортона (периневральный фиброз, фокальный травматический неврит подошвенного нерва) является фиброзным утолщением межпальцевого нерва и относится к опухолеподобным поражениям нервных стволов. Преимущественная локализация этой опухоли между 3-й и 4-й плюсневой костью имеет анатомическое обоснование: здесь образуется своего рода нервное сплетение из разветвления общего подошвенного нерва третьего межпальцевого промежутка и ветвями анастомоза от латерального подошвенного нерва. Ультразвуковое обследование межпальцевых пространств между пальцами ног лучше всего вести со стороны подошвенной поверхности, при этом датчик устанавливается в поперечной плоскости на уровне головок плюсневых костей. Опыт проведения наших исследований показывает, что одного поперечного исследования стопы недостаточно, поэтому необходимо также продольное ультразвуковое сканирование в данной области. Для исследований целесообразно использовать датчики с частотой не менее 12 МГц. Нормальное межпальцевое пространство характеризуется наличием эхогенного материала, включающего жир и соединительную ткань. Неврома имеет округлую или веретенообразную форму и гипоэхогенную структуру, определяющуюся в нижней части межплюсневого пространства между головками плюсневых костей. Всегда следует пытаться установить связь с межпальцевым нервом, что сразу повышает специфичность сонографического исследования. Из-за малого размера подошвенных нервов это достигается далеко не всегда. Неврому можно спутать с воспалением в прилежащей плюсневой сумке. Ультразвуковые отличия состоят в том, что плюсневая сумка расположена кпереди от межпальцевого нерва между плюсневыми головками и при воспалении сумки в ней, как правило, присутствует жидкостный компонент. Кроме того, клиническая симптоматика невромы Мортона достаточно характерна для того, чтобы заподозрить именно это заболевание.
Заключение
Ультразвуковое исследование периферической нервной системы с каждым годом приобретает все большее значение в клинической практике. Неоспоримыми преимуществами сонографии по сравнению с другими методами визуализации являются относительная дешевизна исследования и возможность повторять его необходимое число раз. В процессе обследования специалист может оценить структуру нервного ствола на протяжении и состояние окружающих тканей, провести ряд динамических проб. Основным минусом ультразвукового метода является субъективность в оценке полученных данных, связанная с различными практическими навыками и опытом специалистов. Надеемся, что настоящая публикация внесет свою скромную лепту во внедрение ультразвуковой неврологии в широкую клиническую практику и поможет врачам лучше ориентироваться в вопросах диагностики заболеваний периферической нервной системы.

Литература
Fornage B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US // Radiology. 1988. V. 167. N1. Р. 179-182.
Gruber H., Peer S., Meirer R. et al. Peroneal Nerve Palsy Associated with Knee Luxation: Evaluation by Sonography-Initial Experiences // Am. J. Roentgenol. 2005. V. 185. P. 1119-1125.
Peer S., Bodner G. High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System // 2003. Springer. 140 p.
Еськин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевский Д.Р. и др. Эхография нервов, сухожилий и связок // SonoAce International. 2005. Вып. 13. С. 82-94.
Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Radial Nerve Palsy Associated with Humeral Shaft Fracture: Evaluation with US-Initial Experience // Radiology. 2001. V. 219. N3. P. 811-816.
Миронов С.П., Еськин Н.А., Голубев В.Г. и др. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей // Вестник травматологии и ортопедии. 2004. N3. С. 3-4.
Stewart J.D. Peripheral nerve fascicles: anatomy and clinical relevance // Muscle Nerve. 2003. V. 28. N5. P. 525-541.

Источник: www.medison.ru

Раздел
"Неврология и нейрохирургия"

 Всего в разделе

 Обзоры по теме

25.08.09  Обследование больных дорсалгиями  

20.08.09  Рекомендации по вторичной профилактике инсульта  

 Публикации по теме >>

 Объявления >>

 Частные объявления >>

 Книги по теме (всего 63)

Соматоневрология  

Заболевания и травмы периферической нервной системы  

Нервные болезни