Применение ЦДК и трехмерного УЗИ в акушерстве и гинекологии.
Асим Куряк, Данка Мирик-Тесаник, Санджа Купесик. Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Университета г. Загреб. Госпиталь Святого Духа. Свети Дух 64 Загреб, Хорватия.
Введение Из захватывающей новинки ультразвук превратился в лучший диагностический метод в области акушерства и гинекологии. Помимо ультразвукового исследования в В-режиме функциональное исследование с помощью метода Допплера позволило проводить детальное функциональное обследование при бесплодии, на ранних стадиях развития эмбриона, а также изучать развитие сосудов при опухолях полости таза [1-3]. Разработка метода трансвагинальной ультрасонографии и, в особенности, исследование кровотока методом Допплера, позволило по-новому взглянуть на физиологию и патофизиологию репродуктивного цикла, имплантацию и ранние сроки беременности [4,5]. Эти новые методы уже получили свое место в клинической практике.
(опубликовано 28.09.2009)
Трехмерное ультразвуковое исследование еще считается относительно новым методом, однако за последние 5 лет доказало свою ценность и значение для клинической работы, особенно в акушерстве и гинекологии. Это исследование позволяет получать и сохранять объемное изображение. Сохраненные трехмерные данные могут подвергаться преобразованиям, что позволяет получать изображение во всех взаимно перпендикулярных плоскостях при повороте или поступательном смещении плоскости сечения. Эта же методика дает возможность вывести на экран трехмерное изображение объемного объекта [6].
Для получения объемного изображения необходимо использование специальных трехмерных датчиков. Трехмерный преобразователь особой конструкции соединен с двухмерным ультразвуковым сканером через интегрированную систему контроля и хранения данных. Трехмерный преобразователь, специфичный для данного сканера, перемещается в заданном объеме, охватывая множество отдельных плоскостей сечения через точно заданные интервалы. Это производится автоматически с помощью электрического привода, расположенного внутри корпуса датчика. Для эндовагинальных датчиков данные считываются при вращательном движении преобразователя [6-13]. У абдоминальных датчиков преобразователь смещается по заранее намеченной дуге [6,7].
После того как все данные трехмерного изображения были сохранены, на экран монитора одновременно выводятся все три ортогональные плоскости сканирования. Соответствующие плоскости ультразвуковых срезов отмечены линиями по краям изображения. Управляя тремя манипуляторами, исследователь может вращать все плоскости для получения оптимального изображения объемного объекта. Трехмерное изображение хранится и может быть отпечатано после проведения исследования.
Цель этого обзора состоит в том, чтобы суммировать преимущества и недостатки новых методов - трансвагинального цветного допплеровского исследования и трехмерного ультразвукового исследования в сфере гинекологии и акушерства.
Применение ЦДК и трехмерного УЗИ в гинекологии Как неинвазивный метод, ультразвуковое исследование является наиболее удобным методом для выявления аномалий матки. Двухмерное ультразвуковое исследование позволяет получить поперечные и продольные срезы матки. Эндовагинальная трехмерная ультрасонография дает исследователю возможность получить изображение матки в трех плоскостях: поперечной, продольной и фронтальной (рис. 1).
Исследование в трех плоскостях необходимо для установления точного диагноза при подозрении на врожденные аномалии матки, которые сопровождаются повышенным риском выкидыша, потери плода или преждевременных родов [5]. Этот диагностический метод позволяет увидеть и оценить полость матки (рис. 2) и миометрий, т.е. всю необходимую информацию для обнаружения аномалий матки. Рекомендуется выполнять исследование матки во время лютеиновой фазы цикла вследствие повышения толщины и эхогенности эндометрия [13]. Цветной Допплер дает дополнительную информацию о строении перегородок матки. Поскольку среди эхосигналов эндометрия, который находится в состоянии секреторной трансформации, видны цветные пятна, можно предположить наличие в перегородке васкуляризированных волокон миометрия. При одновременной оценке всех трех плоскостей врач может точно установить локализацию полипа эндометрия (рис. 4) и подслизистого фиброза. Трансвагинальное исследование оказывается особенно полезным в дифференциальной диагностике патологического утолщения эндометрия. На рис. 5 приведен пример очага повышенной эхогенности внутри эндометрия. Ультразвуковое исследование в В-режиме не позволяет получить информацию о природе этого образования. Тем не менее цветное картирование отражает наличие равномерно расположенных сосудов на периферии, что характерно для доброкачественного образования. Исследование с помощью импульсного Допплера обнаруживает умеренное сопротивление кровотоку (ИР=0,65), типичное для полипа эндометрия (рис. 6). При поликистозе яичников, так же как и при опухолях яичника, можно получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Однако в этих случаях применение трехмерного ультразвукового исследования не имеет такой ценности, как при аномалиях матки.
Применение ЦДК и трехмерного УЗИ в акушерстве Трехмерное изображение поверхности тела плода открывает совершенно новые возможности при оценке анатомии плода и выявлении аномалий его развития. Можно избирательно получить изображение тела плода или пораженной части тела, проводя одновременную визуализацию в трех ортогональных плоскостях. Методика позволяет получить в режиме реального времени изображение в третьей плоскости, чего не допускает обычное ультразвуковое исследование. Этот диагностический метод позволяет проводить детальное исследование интересующей области плода, по очереди или одновременно перемещая курсоры, которые выглядят в виде линий по краям изображения. Затем на экране можно получить изображение поверхности изучаемой области. Способность получать подлинно трехмерное изображение, а также вращать его, позволяет врачу изучать пороки развития плода под разными углами, что обеспечивает ясное "пластическое" представление аномалии.
Этот метод диагностики особенно эффективен при деформациях лица, незаращении губы или неба, пороках развития или дистопии рук, ног, а также при spina bifida. Значительный прогресс в методике ультразвукового исследования, в частности, внедрение трансвагинальной ультрасонографии дало возможность проводить детальные исследования раннего эмбрионального развития. Более того, метод Допплера предоставляет массу информации о физиологии и патологии кровообращения как эмбриона, так и матери. Этот неинвазивный метод позволяет исследовать особенности гемодинамики плода при его адаптации к гипоксемии и(или) значительному снижению поступления кислорода в кровь и органы плода. Используя этот метод как тест второго уровня при случаях беременности, протекающей с осложнениями, с помощью данных допплеровского исследования можно корректировать проводимое наблюдение и лечение.
В отличие от трехмерного ультразвукового исследования, этот метод легко выполним, не занимает много времени и может проводиться повторно. Мы предполагаем, что комбинированное и одновременное использование цветного допплеровского исследования и трехмерного ультразвукового при динамическом наблюдении за эмбрионом позволит получить ценную информацию.
Обсуждение Двухмерное ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью в отношении аномалий матки. Тем не менее иногда бывает сложно провести различие между отдельными видами аномалий. Для точной дифференциальной диагностики седловидной матки, полностью или частично разделенной перегородкой, может быть необходимо исследование во фронтальной плоскости, которое дает трехмерная ультрасонография.
Трансвагинальное цветное допплеровское исследование позволяет непосредственно получить изображение сосудистой сети матки, которое выводится на экран одновременно с обычным изображением в обычном В-режиме. Это обеспечивает клиницисту надежное дифференцирование различных видов удвоения матки.
Эта же методика может быть использована для исследования кровотока в матке и яичниках у больных, страдающих заболеваниями этих органов. Сосудистая сеть опухоли образована сосудами, возникшими из существовавшей сосудистой сети организма хозяина, в ответ на стимуляцию со стороны злокачественной опухоли. При этом по сравнению с нормальной архитектоникой сосудов кровеносные сосуды прогрессирующей опухоли отличаются недоразвитием мышечной оболочки. Относительная тонкость или отсутствие мышечной оболочки сосудов недавно сформировавшейся опухоли обусловливает снижение периферического сопротивления.
Оценка свойств кровотока - главная особенность цветного и импульсного допплеровского исследования, которая позволяет различать злокачественные и доброкачественные образования. Считается, что сочетание трехмерного исследования и метода Допплера дает более точную характеристику кровотока в целом.
Возможность сохранять объемное изображение, загружать его снова, преобразовывать, анализировать картину вновь и вновь - важные преимущества этого метода и одновременно проба сил для врача, который использует трехмерную ультрасонографию.
Использование обоих диагностических ультразвуковых методов (цветного допплеровского и трехмерного) при рутинном исследовании дает возможность проверить и сравнить их преимущества и недостатки.
Литература Kurjak A. Atlas of transvaginal color Doppler. London, Parthenon Publishing, 1994. Kurjak A and Kupesic S (eds). Slide Atlas of transvaginal color Doppler. London, Parthenon Publishing, 1995. Kurjak A, Kupesic-Urek S, Schulman H and Zalud I. Transvaginal color Doppler in the assessment of ovarian and uterine blood flow in infertile women. Fertil Steril 1991,5: p. 870. Kupesic S. The first three weeks assessed by transvaginal color Doppler. J Perinat Med 1996; 24: pp. 301-17. Kurjak A and Kupesic S. Transvaginal color Doppler and pelvic tumor vascularity lessons learned and future challenges. J Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: pp. 145-59. Merz E. Three-dimensional ultrasound in the evaluation of fetal anatomy and fetal malformations. In: Chervenak FA, Kurjak A (eds) The Fetus as a Patient. The Parthenon Publishing Group. New York-London. 1996: pp. 75-87. Merz E, Bahlmann В and Weber G. Volume scanning in the evaluation of fetal malformations: a new dimension in prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: pp. 222-227. Steiner H, Staudach A, Spitzer D, Graf AH and Wienerroither H. Bietet die 3D Sonographie neue Perspektiven in der Gynaekologie und Geburtshilfe? Geburtsh U Frauenheilk 1993; 53: pp. 779-782. Steiner H, Staudach A, Spitzer D and Schafer H. Three-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology: technique, possibilities and limitations. Human Reproduction 1994; 9: pp. 1773-1778. Feichtinger W. Transvaginal three-dimensional imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3: pp. 375-378. Merz E, Weber G, Bahimann F and Macchiella D. Transvaginale 3-D-Sonographie in der Gynaekologie. Gynaekologie 1995; 28: pp. 270-275. Merz E, Bahimann F, Weber G and Macchiella D. Three-dimensional ultrasonography in prenatal diagnosis. J Perinatal Med 1995; 23: pp. 213-222. Jurkovic D, Geipel A, Gruboeck K, Jauniaux E, Natucci M and Campbell S. Three dimensional ultrasound for the assessment of uterine anatomy and detection of congenital anomalies: a comparison with hysterosalpingography and two dimensional sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: pp. 233-237.
Функциональная диагностика
