ТВУЗИ патологий эндометрия у женщин в постменопаузальном периоде.
Профессор Galal Lotfi. Отделение акушерства и гинекологии, медицинский факультет. Университет Суэцкого канала, Египет.
Исследование планировалось для решения вопроса о надежности измерения толщины эндометрия с помощью трансвагинального ультразвукового исследования с целью прогноза развития патологии эндометрия у женщин, получающих гормональную заместительную терапию. Проведено исследование 88 женщин, 38 из них проводилась непрерывная гормональная заместительная терапия, 50 - циклическая терапия. Данные ультрасонографии были верифицированы с помощью цитологического и гистологического исследований.
(опубликовано 28.09.2009)
Введение Благодаря повышению ожидаемой продолжительности жизни одна треть жизни каждой рождающейся сегодня девочки пройдет после наступления менопаузы [1]. Мы ожидаем, что здоровая 50-летняя женщина проживет в постменопаузальном периоде 30 лет или более. При этом нужно помнить, что недостаток эстрогенов вызывает вазомоторную неустойчивость, атрофию органов урогенитальной сферы, эмоциональные нарушения, остеопороз и ускорение развития атеросклероза [2].
Существуют многочисленные данные, которые указывают на то, что гормональная заместительная терапия способна эффективно ослаблять неблагоприятные симптомы менопаузы, предотвращая возникновение сердечно-сосудистых и цереброваскулярных эффектов дефицита эстрогенов [3,4], и снижать риск развития остеопороза [5]. По мнению консультантов (64%) и, реже врачей общей практики (56%), гормональная заместительная терапия должна проводиться всем женщинам, которые имеют для этого показания. В целом, консультанты больше доверяют гормональной заместительной терапия как средству профилактики [6].
При проведении гормональной заместительной терапии представляет опасность риск возникновения гиперплазии и рака эндометрия. В связи с этим для динамического контроля за проведением гормональной заместительной терапии рекомендовалось проведение биопсии эндометрия, хотя имеются данные, что применение прогестогена в течение 10-20 дней цикла может предотвращать развитие гиперплазии [7]. Добавление прогестогена вызывает атрофию эндометриальной выстилки, что снижает риск развития рака эндометрия, связанного с приемом эстрогенов. Тем не менее такие гестагенные побочные эффекты, как вздутие живота, депрессия, болезненность молочных желез могут вызывать дискомфорт [8]. Эстрогены назначают с 1 по 25 день, прогестоген добавляют на 14-ый день и продолжают принимать до 25 дня цикла. Такая схема вызывает появление кровотечений на фоне отмены препарата у 90% женщин, однако их частота снижается с возрастом, достигая к 85 годам 60% [9].
Для снижения риска возникновения нежелательных кровотечений некоторые больные принимают ежедневно эстрогены и прогестоген, который вызывает атрофию эндометрия через 3-6 месяцев. Без сомнения, целью соглашения по проведению биопсий для динамического контроля за женщинами, получающими гормональную заместительную терапию, было снижение числа излишних биопсий эндометрия и риска развития осложнений, возникающих вследствие расширения шейки матки и кюретажа [10]. Тем не менее при проведении всех вариантов биопсии и забора цитологического материала могут возникать некоторые технические проблемы, например при стенозе (постменопаузальном) шейки матки. В то же время мы рассматриваем ультразвуковое исследование как менее инвазивное (рисунок). Нормальный эндометрий после наступления менопаузы при развитии атрофии выглядит при ультразвуковом исследовании как тонкая эхогенная полоска менее 8 мм толщиной в передне-заднем направлении [11]. В 1980 г. произошел значительный прогресс в развитии ТВУЗИ, что способствовало значительному расширению клинического использования этого метода [12]. Применение ТВУЗИ дает ценную информацию при диагностике большого числа гинекологических заболеваний, исследовании половых органов [13].
У женщины после наступления менопаузы размер матки уменьшается до 4,5x1,5x2,0 см. Однако более важным показателем, чем размер матки, является толщина эндометрия. Целью настоящей работы было найти обоснованный режим динамического наблюдения женщин, которым проводится гормональная заместительная терапия. При этом мы были нацелены на поиск метода, который был бы недорогим, неинвазивным, удобным и более всего - надежным.
Материалы и методы В исследование включались все женщины постменопаузального возраста, которые обращались в клинику. Постменопауза определялась как отсутствие менструаций в течение одного года или повышение ФСГ сыворотки более 40 мМЕ/мл. Набор больных проводился в период июнь 1993 - май 1994 гг. Больные наблюдались ежегодно до 1996 г. В исследование были включены 104 женщины. Женщины поступали либо по поводу симптомов постменопаузы для планового цитологического исследования либо по другим неспецифическим показаниям. Пациенткам объясняли суть планируемой работы, и все, кто согласился принять участие, были включены в исследование. Окончательный анализ выполнен на основе данных 88 женщин, которые выполнили программу наблюдения.
У пациенток собирали детальный анамнез и проводили физикальное исследование. Всем женщинам проводилось влагалищное исследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) и взятие мазков из шейки матки. 38 женщин, которые были отобраны по случайному принципу, постоянно получали перорально премарин 0,625 мг в день. Кроме того, в первые 10 дней каждого месяца назначали прогестоген (группа А). Группа Б (50 женщин) принимала премарин в течение трех недель каждого месяца, а на третьей неделе добавлялся прогестоген. В течение четвертой недели больные не получали гормональных препаратов. Терапия гормонами проводилась на протяжении двух лет.
Контрольное наблюдение включало в себя проведение обычного осмотра, исследование цервикальных мазков, ТВУЗИ и биопсию эндометрия. При невозможности или сложности проведения в гинекологическом кабинете биопсии последняя выполнялась в операционной под общей анестезией. Для ТВУЗИ использовали ультразвуковой аппарат SonoAce-1500 фирмы Medison, с трансвагинальным датчиком частотой 6,5 МГц. Исследование проводилось в положении лежа на спине. Матку осматривали в продольной плоскости для оценки состояния всей полости, регистрировалась максимальная толщина эндометрия путем измерения общей его толщины от одной границы с миометрием до другой.
Результаты сравнивали с данными 121 женщины в постменопаузе, которым не проводилась гормональная терапия (контрольная группа). Эти женщины были разделены на подгруппы низкого или высокого риска по наличию или отсутствию одного из факторов риска развития рака эндометрия. Факторы риска включали в себя: сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение (по таблицам индексов массы тела), семейный анамнез, синдром поликистозных яичников, клетки эндометрия - нормальные или патологические в предшествующих мазках, отсутствие беременностей в прошлом.
Результаты исследования Анализ включал в себя данные 88 женщин при обследовании через один год и 84 - при обследовании через два года. Контрольная группа состояла из 121 женщины в постменопаузе, которые не получали терапии; эти пациентки были обследованы ранее и результаты их ТВУЗИ использовались для сравнения.
Обсуждение Менопауза наступает у любой женщины. И поскольку население мира продолжает стареть, число женщин в менопаузе будет возрастать год от года. Чаще всего женщину в менопаузе заставляют обратиться в гинекологическую клинику вазомоторные нарушения, беспокойство по поводу развития остеопороза и атрофический вагинит. Реже возникают такие симптомы, как урогенитальные расстройства, депрессия, потеря либидо, бессонница, психологические и аффективные нарушения. Поэтому для облегчения симптомов менопаузы, профилактики развития ишемической болезни сердца и остеопороза все чаще применяют гормональную заместительную терапию. Основными причинами отказа от проведения гормональной заместительной терапии 2-м пациенткам были сомнения в ее эффективности, риск развития рака молочной железы и рака эндометрия. Последнее положение послужило поводом для проведения настоящего исследования.
Ранее контроль за состоянием эндометрия проводился исключительно путем взятия биопсии. Одной из причин негативного отношения пациенток к динамическому наблюдению была именно необходимость проведения биопсии эндометрия. Кроме того многие считали неразумным проводить последнюю в постменопаузальном периоде, другие отрицательно относились к необходимости общей анестезии. Однако все женщины одобряли возможность проведения наблюдения с помощью ТВУЗИ.
Granberg и соавт. (1990) [14] предложили считать нормальной толщину эндометрия 5 мм, а о патологии делать заключение при увеличении его более 8 мм. В нашем предыдущем исследовании толщина эндометрия 4 мм была признана нормальной. Нет сомнений в том, что эндометрий значительной толщины может быть обусловлен не только раком эндометрия, но и другими заболеваниями [15,16]. Поэтому в качестве критерия, для исключения патологии эндометрия, была принята толщина 4 мм.
Наблюдалось некоторое увеличение частоты случаев утолщения эндометрия в группах, которым проводилась последовательная терапия, по сравнению с больными, получавшими непрерывную терапию; это можно объяснить тем, что постоянный прием гормонов стимулирует атрофию эндометрия. Тем не менее различия были статистически недостоверны (0,2 за 1 год; 0,3 за 2 года) и не оказали влияния на возникновение гиперплазии или рака эндометрия. В нашей работе все результаты ТВУЗИ были сопоставимы с данными цитологического исследования или биопсии эндометрия. В то же время мы не наблюдали случаев гиперплазии или рака эндометрия, которые можно было бы отнести за счет гормональной заместительной терапии.
ТВУЗИ является неинвазивным, дешевым по сравнению с любым биопсийным методом видом мониторного наблюдения за женщинами, получающими гормональную заместительную терапию, и позволит сократить число женщин, которые отказываются от проведения гормональной заместительной терапии.
Таким образом, с точки зрения диагностики использование ТВУЗИ позволяет уберечь пациентку от риска и затрат, связанных с проведением дилатации шейки матки и кюретажа, а с точки зрения скрининга, может использоваться как метод динамического наблюдения за женщинами, получающими гормональную заместительную терапию.
Литература Ferguson, K.J., Hoegh, С, Jobnson, J. "Estrogen replacement therapy. A survey of women's knowledge and attitude. "Arch. Intern Med. 149, (1989), 133-136. Edman, C.K., The Climacteric in Menopause, ed. Buschsbaum, H.J. (New York: Springer-Verlag, (1983). Henderson, B.E., Paganini-Hill, A., and Ross, R.K., "Estrogen replacement thera-py and protection from myocardial infarction". Am. J. Obstet. GynoL, 159, (1986), 312-317. Falkeborn, M., Persson, A., Adami, H.O., et al, "Estrogen replacement therapy: A survey of women's knowledge and attitude". Arch. Intern. Med., 149, (1989), 133-136. Weiss, N.S., Szekely, D.R,, English, D.R., and Schweid, A.I., "Decreased risk of fractures of the hip and lower forearm with post-menopausal use of estrogen", N. Eng. J. Med., 303, (1980), 1195-1198. Norman, S.G. and Studd, J.W.W., "A survey of reviews on hormone replacement therapy", 101, (1994), 879-887.7. Paterson, M.F.L, Wade-Evans. Sturdee, D.W., Thorn, W. H., and Studd, J.W.W., "Endometrial disease after treatment with estrogen and progestogen in the climacteric", Br. M. J., 280, (1980,822-824. Whit bead, M.I,, Hillard, T.C., and Crook, D., "The role and use of progesterone", Obstet. GynoL, 75, (1990), 598-768. Gambrell, R.D., Bragnell, C.A., and Breenblatt, R. D., "Role of estrogen and progesterone in the etiology and prevention of endometrial cancer", Am. J. Obstet. Gynol, 146, (1983), 469-707. Grimes, D.A., "Diagnostic dilatation and curettage: A reappraisal". Am. J. Obstet. Gynol, 142, (1982), 1-6. Fleischer, A.C., Gordon, A.N., Entman, S.S, and Kepple, D. M., "Transvaginal sonography (TVS) of the endometrium: Current and potential clinical applications", Crit. Rev. Diag. Imaging. 30, (1990), 85-110. Schwimer, S.R. and Lebovic, J. "Transvaginal pelvic ultrasound in follicle and cyst size determination", J. Ultrasound. Med., 4, (1985), 61-63. Mendelson, E.B,, Bohm-Velez, M., Joseph, N., and Neimen, H.L., "Endometrial abnormalities: Evaluation with transvaginal sonography" A.J. R,, 150, (1988), 139-142. Granberg, S., Wilkland, M., Karlsson, B, et al, "Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormalities". Am. J. Obstet. Gynol, 146, (1991), 47-52. Breckenridge, J.W., Kurtz, A.B., Ritchie, W.G.M., and Macht, E.L.Jr., "Postmenopausal uterine fluid collection: Indication of carcinoma", A. J. R,, 139, (1982), 529-534. Rubm, D., Graham, M.F., Crobehim, C., and Cooperberg, D.L., "Echogenic hematometra mimicing endometrial carcinoma", J. Ultrasound. Med. 4, (1985), 47-48.
Функциональная диагностика
