Варикозное расширение овариальных вен - диагностика и лечение.
А.А. Соколов, Н.В. Цветкова. Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии Тверской государственной медицинской академии. Тверь, Россия.
В статье приводятся результаты скринингового трансабдоминального и трансвагинального эхографического обследования условно здоровых женщин и флебографического дообследования на предмет выявления варикозного расширения овариальных вен, связанного с наличием патологического левостороннего реноовариального рефлюкса. Проведены клинико-эхографически-флебографические параллели. Сделано заключение, что в 76% случаев варикозное расширение овариальных вен является самостоятельным заболеванием с вторичным нарушением функции яичников, сочетающимся с различной гормонозависимой гинекологической патологией. Основным методом диагностики данного заболевания является трансвагинальная эхография, а способом лечения - рентгеноэндоваскулярная окклюзия левой яичниковой вены.
(опубликовано 28.09.2009)
Введение Варикозное расширение вен малого таза и, в частности, вен яичников, обнаруживаемое при ультразвуковом исследовании, чаще всего не привлекает к себе достаточного внимания и рассматривается как вторичные изменения при патологии женской половой сферы. Однако варикозное расширение овариальных вен (ВРОВ) может возникнуть и в результате первичной патологии венозных сосудов, обусловленной наличием врожденного или приобретенного патологического левостороннего реноовариального рефлюкса. Это заболевание хорошо изучено у лиц мужского пола - это варикоцеле. При таком извращенном токе крови происходит заброс гормонов левого надпочечника в гонады, повреждающее действие которых на последние общеизвестно [3]. Первичный и вторичный флебостаз приводит к дисфункции яичников, что проявляется половыми и психомоторными расстройствами у женщин [1].
Причиной первичного флебостаза в настоящее время считается наличие органной венной почечной гипертензии и клапанная недостаточность гонадной вены [2]. По данным других авторов, причиной может быть и гидродинамический стеноз гонадной вены в результате дополнительного артериального (артерио-венозные шунты) или венозного сброса ( функционирующие порто-кавальные анастомозы) [4].
Однако в доступной нам литературе мы не обнаружили информации ни об эффективных способах диагностики ВРОВ, ни о частоте встречаемости его у женщин, ни о взаимосвязях варикоза с гинекологической патологией. В то же время известно, что традиционные способы лечения дисфункции яичников без выявления причины заболевания могут быть неэффективными и являться по своей сути заместительными и симптоматическими.
С учетом вышеизложенного цель настоящей работы - изучение выявляемости ВРОВ и частоты встречаемости сочетанной гинекологической патологии при клиникоэхографическом скрининге женщин, выявление реноовариального рефлюкса и рентгеноэндоваскулярной окклюзии (РЭО) левой яичниковой вены как патогенетически обоснованного метода лечения данной патологии.
Материалы и методы Ультразвуковое скрининговое обследование было проведено у 2,5 тыс. условно здоровых женщин в возрасте 19-45 лет на УЗ-сканере SonoAce-4800 компании MEDISON конвексным трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками с частотой 3,5 и 6,5 МГц. Для выявления реноовариального рефлюкса использовалась проба Вальсальвы. Двадцать одной женщине с положительной пробой (увеличение диаметра вен и площади варикозного расширения при повышении внутрибрюшного давления) было проведено флебографическое дообследование на ангиографическом аппарате "ХИРОЛЮКС-2", включающее ретроградную левостороннюю почечную флебографию и оварикофлебографию. Критериями реноовариального рефлюкса являлись отсутствие клапанов в яичниковой вене, контрастирование ее на всем протяжении с контрастированием ВРОВ с одной или обеих сторон. Окклюзия яичниковой вены окклюзионными коническими спиралями собственной конструкции выполнена 20 женщинам. Уровень окклюзии подбирался индивидуально в месте отсутствия контрастированных коллатералей и, как правило, это был отдел вены на уровне 3-5 поясничных позвонков. Постокклюзионные изменения оценивались клинически и сонографически в сроки 3-9 месяцев.
Результаты Варикозное расширение овариальных вен было выявлено у 135 из 2500 женщин, что составило 5,4%. В дальнейшем клинико-эхографические параллели были изучены в группе из 100 женщин в возрасте 19-34 года с установленными симптомами ВРОВ. При тщательном опросе 94% обследованных предъявляли те или иные жалобы на половые расстройства и только у 6% ВРОВ протекало бессимптомно. Наиболее частыми жалобами были боли внизу живота перед менструацией или постоянного тянущего характера, нарушение менструального цикла (нерегулярные, обильные и продолжительные месячные, ациклические кровотечения). Бесплодие имело место у 15% женщин с диагностированным ВРОВ: первичное - 8%, вторичное - 7%. У большинства обследованных было отмечено сочетание жалоб при их давности 3-12 лет, а также прослеживалась закономерность их нарастания с возрастом и после родов.
Результаты сонографического исследования показали в 72% случаев сочетание ВРОВ с различными нарушениями структуры яичников (мультифолликулярные или поликистозные яичники, синдром истощенных яичников) (рис. 1). Кроме того, в 44% случаев наряду с изменениями структуры яичников регистрировались хронические воспалительные заболевания придатков и в 24% - эндометриоз. Двухстороннее ВРОВ в анализируемой группе выявлено в 92% случаев, преимущественно лево- или правостороннее - по 4 случая каждого. Проба Вальсальвы оказалась положительной у 76% больных, что свидетельствовало об ухудшении венозного оттока от половых органов и служило основанием заподозрить реноовариальный рефлюкс.
Флебографические исследования, выполненные у 21 женщины с положительной пробой Вальсальвы, дали следующие результаты. Стеноз почечной вены выявлен у 2 женщин с наличием пре- и постстенотического расширения, контрастированием надпочечниковой вены и длительным контрастированием почечной вены и ее венозных стволов. У них же отмечалось ретроградное контрастирование яичниковой вены и гроздьевидного сплетения яичника. У 19 женщин контрастирование яичниковой вены при почечной флебографии не наступало или контрастировалась только ее верхняя треть. Однако при оварикофлебографии отмечалось расширение гонадной вены с отсутствием в ней клапанов и ВРОВ. Учитывая отсутствие контрастированных порто-кавальных венозных анастомозов и фрагментарного контрастирования яичниковой вены, характерного для артерио-венозных шунтов, причина ВРОВ в этих случаях рассматривалась как клапанная.
По флебооварикограммам можно было судить и о стадии венозной недостаточности и особенностях венозного оттока. При I стадии недостаточности контрастировались яичниковая вена с варикозным расширением гроздьевидного сплетения и короткие пути оттока через внутреннюю подвздошную вену . При II стадии флебостаза к флебографической картине I стадии добавлялось контрастирование маточно-влагалищного или пресакрального сплетений с варикозом вен правого яичника. При III стадии отмечался тотальный венозный застой в малом тазу с контрастированием мочепузырного венозного сплетения и правой яичниковой вены на всем протяжении . Следует отметить, что II-III стадии застоя были выявлены у большинства больных, что свидетельствовало, по-видимому, о давности заболевания. С целью прерывания реноовариального рефлюкса спиральная окклюзия была выполнена 20 женщинам независимо от стадии заболевания. Положительный клинический эффект только от одной окклюзии наступал у всех женщин через 2-3 месяца и выражался в исчезновении болей, нормализации менструального цикла и улучшении общего состояния. При сонографическом контроле через 3 месяца у них отмечалось полное или частичное исчезновение ВРОВ как справа, так и слева без заметного изменения структуры яичников. Через 6 месяцев после окклюзии ВРОВ переставало определяться эхографически, а у 2 женщин через 9 месяцев наблюдения изчезли множественные кисты яичников. По нашему мнению, отсутствие нормализации структуры яичников у остальных женщин связано с недостаточным временем динамического наблюдения.
Обсуждение Проведенное исследование показало, что ВРОВ является нередкой патологией и встречается в 5,4% при скрининговом эхографическом обследовании женщин, причем в 76% случаев представляет самостоятельное заболевание вен малого таза с вторичным нарушением функции тазовых органов. В связи с этим закономерна гинекологическая патология, связанная с дисфункцией яичников. ВРОВ, по-видимому, формируется у девочек в период полового созревания (по аналогии с варикоцеле у мальчиков) и имеет тенденцию к прогрессированию с возрастом и родами. Наличие органических препятствий венозному оттоку по почечной и яичниковой венам является первопричиной заболевания. Клиническая картина венозной патологии полиморфна и только позволяет заподозрить флебостаз в органах малого таза. Основные методы диагностики - трансвагинальная эхография и ангиографическое исследование, а метод лечения - эндоваскулярная окклюзия левой яичниковой вены. Профилактика вторичных эндокринных нарушений заключается в ранней диагностике заболевания и его своевременном лечении.
Выводы Варикозное расширение овариальных вен у женщин является довольно часто встречающейся патологией: при скрининговом клинико-эхографическом обследовании с использованием трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии оно выявляется у 5,4% обследуемых, причем в 76% случаев является самостоятельным заболеванием вен.
Основным инструментальным способом диагностики ВРОВ и динамического контроля после окклюзии является трансвагинальное УЗИ с использованием пробы Вальсальвы.
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия левой яичниковой вены - патогенетически обоснованный метод лечения варикозного расширения овариальных вен, если его причиной является наличие левостороннего реноовариального рефлюкса.
Литература Галкин Е.Б., Гракова Л.С., Наумова Е.В. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1991. - N5. С. 51. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. - М.: Медицина. - 1984. Мазо Е.Б., Корякин Н.В. Новое в лечении мужского бесплодия. - М.: ИННОВА. - 1992. Соколов А.А., МургаВ.В. // Международный симпозиум по сердечно-сосудистой интервенциональной радиологии. - М.: 1995.
Функциональная диагностика
