Трансвагинальная эндосонография и гистероскопия в диагностики заболеваний матки.
Mesbah A. Kotbm, M.D. Отделение акушерства и гинекологии, Университетские Больницы Zagazig, Zagazig, Египет.
Введение Гистероскопия - важный метод диагностики внутриматочной патологии у пациенток с различными гинекологическими жалобами, включая патологическое маточное кровотечение, аменорею, гипоменорею, бесплодие, рецидивирующий выкидыш и инородное тело. Кроме того, внутриматочные нарушения, которые были заподозрены на основании результатов ультразвукового исследования и гистероскопии, могут быть верифицированы или диагностированы возможно с большей точностью посредством прямой визуализации полости матки (N. Towbin et al., 1996).
В прошлом диагностические возможности врачей были ограничены слепым кюретажем эндометрия, в настоящее же время мы можем полностью оценить содержимое полости матки с помощью гистероскопа. Предшествующие работы, основанные на исследовании материала, полученного при экстирпации матки, показали, что в 60% случаев при кюретаже источник кровотечения не диагностируется (R. Stock and A. Kanbour, 1975).
(опубликовано 27.09.2009)
Следовательно, диагностическая гистероскопия стала все более и более популярной за последние 20 лет, когда были доказаны ее безопасность и эффективность при проведении в амбулаторных условиях. Гистероскопия оказывается диагностически более надежной, чем диагностический кюретаж для установления причины патологического кровотечения (R. Gimpelson и H. Rappold, 1988). По данным P. Dejong et al. (1990), амбулаторная гистероскопия под местной анестезией является надежным методом для оценки состояния полости матки при незначительном дискомфорте для пациентки.
Поскольку трансвагинальное ультразвуковое исследование стало важной диагностической методикой в гинекологии, было проведено несколько исследований по оценке ее роли в диагностике внутриматочной патологии. В большинстве работ проводилось сравнение ультразвукового исследования с диагностической гистероскопией, исходя из того, что гистероскопия дает истинный диагноз (Emanuel et al., 1995).
Целью работы является оценка точности трансвагинальной ультрасонографии (ТВУЗИ) и гибкой гистероскопии в диагностике патологии полости матки у пациенток с патологическими маточными кровотечениями. Результаты гистологического исследования материала, полученного при хирургической гистероскопии, кюретаже, экстирпации матки, рассматривались в качестве истинного диагноза.
Материалы и методы В период с апреля 1995 по декабрь 1996 гг. были обследованы 100 пациенток по поводу патологического маточного кровотечения. Согласно клиническим особенностям кровотечения они были разделены на три группы: меноррагия, метроррагия и постменопаузальное кровотечение (маточное кровотечение по крайней мере через один год после наступления менопаузы).
Пациентки также были разделены по возрасту, самая большая группа - от 41 до 45 лет. Постменопаузальные кровотечения имели 18 пациенток, 10 из них были старше 50 лет. В доклимактерическом периоде находились 82% пациенток, 98% ранее имели беременности и 93% из них были многорожавшими. Во всех случаях собирался полный анамнез и проводилось физикальное исследование (общий осмотр, исследование органов брюшной полости и таза). При исследовании тазовых органов основное внимание уделялось размеру и позиции матки, а также наличию патологии придатков или шейки матки. Женщины с установленными ВМС и меноррагией исключались из исследования. Была проведена амбулаторная гибкая гистероскопия со следующими характеристиками:
поле зрения - 90°; пределы обзора 1 мм -50 мм; способность к изгибу вверх/вниз - 100°; механизм произвольной фиксации при изгибе - 45° во всех направлениях; угол вращения - 140°; диаметр канала для щипцов - 12 мм; рабочая длина - 205 мм; общая длина - 590 мм. В 9 случаях проведено только раскрытие шейки матки под общей анестезией или парацервикальной блокадой (1%-ный ксилокаин 5-10 мл). В большинстве случаев (91 больная) гибкая гистероскопия была выполнена в амбулаторных условиях. Полная гистероскопия проведена без учета стадии менструального цикла, хотя более предпочтительно проводить манипуляцию в пролиферативной стадии цикла. Возможная беременность у женщин в предклимактерическом периоде была исключена на основании отрицательных результатов определения хориального гонадотропина.
Во всех случаях перед выполнением амбулаторной гистероскопии выполнялась трансвагинальная ультрасонография (Medison, Sonoace 1500, с панорамным влагалищным датчиком 7,5МГц/240°). Контуры полости матки изучались изнутри так, чтобы свод визуализировался как в продольной, так и в поперечной плоскостях. Нормальный эндометрий был представлен в виде эхоплотной линии в середине матки с гомогенной выстилкой эндометрия. Деформация эндометрия, отсутствие центральной эхоплотной линии, любая структура с четкими краями или без таковых переменной эхоплотности рассматривалась как патология. Максимальная толщина эндометрия измерялась в продольной плоскости. Если сонограмма не позволяла сделать определенное заключение из-за плохой визуализации и трудностей интерпретации, это наблюдение исключалось из анализа.
В настоящем исследовании биопсия эндометрия проведена в 81 случае. Она была выполнена ранее при кюретаже или гистероскопии, в 22 случаях произведена экстирпация матки. Результаты гистопатологического исследования биопсий эндометрия или операционного материала при экстирпации матки рассматривались в качестве истинного диагноза, по которому оценивалась специфичность и чувствительность обоих диагностических методов. Обсуждение Трансвагинальное ультразвуковое исследование - простая, неинвазивная методика, которая хорошо переносится пациентами. ТВУЗИ может проводиться в качестве первичной методики обследования больных в рутинной практике и при обследовании пациенток с патологическими маточными кровотечениями. Дальнейшее обследование - предпочтительно гистероскопия с гистологическим исследованием полученного материала - показано в случае патологических или неоднозначных результатов сонографии (М. Emanuel et al., 1995).
При проведении ТВУЗИ используется различный пороговый уровень для оценки нормальной толщины эндометрия у постменопаузальных больных: его принимали равным 4 мм (Vamer et al., 1991), 5 мм (Toubm et al., 1996) или 6 мм (R. Osmers et al., 1990). В настоящем исследовании пороговый уровень для оценки нормальной толщины эндометрия у постменопаузальных женщин был принят равным 5 мм. По мнению Wolman и др. (1996), толщина эндометрия более 5 мм требует повышенного внимания, но не является абсолютным признаком патологии. В некоторых работах пороговый уровень для нормальной толщины эндометрия в предклимактерическом периоде также различен. Он составлял 12 мм (Emanuel и соавт., 1995) или 15 мм (N. Towbin и соавт., 1996). В настоящем исследовании толщина эндометрия 12 мм рассматривалась как нормальная для женщин детородного возраста.
Фактор, ограничивающий использование ультразвукового исследования - высокая частота сомнительных результатов сканирования. В нашей работе случаи, в которых были получены сомнительные данные, из анализа исключались. Точность ультразвукового исследования может быть повышена с помощью инстилляции физиологического раствора в полость матки (соногистерография), чтобы подчеркнуть контуры патологического образования. Женщины в постменопаузальном периоде с выраженой атрофией вульвы и влагалища с трудом переносили обследование влагалищным датчиком. В то же время процедура гистероскопии у этих женщин также представляла сложность.
Постоянное кровотечение у больных, принимающих перорально медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон или заместительную гормональную терапию, свидетельствует скорее в пользу органической, нежели гормональной причины кровотечения. Также, если при гистологическом исследовании предварительно полученного биоптата эндометрия был установлен его секреторный тип - причина кровотечения скорее органическая, нежели гормональная. В таком случае обязательно направление больной в клинику для проведения гистероскопии.
Как следует из табл. 1, наиболее частое показание для гистероскопического и трансвагинального ультразвукового исследования - меноррагия (55%), метроррагия (27%) и постменопаузальное кровотечение (18%). Что касается продолжительности процедуры гистероскопии, в 74% случаев исследование было завершено в течение 10 мин. Трансвагинальная эндосонография была выполнена в течение 10 минут в 91% случаев. Это свидетельствует о том, что ТВУЗИ более удобна и легче переносится по сравнению с гистероскопией.
Результаты гистероскопии, приведенные в табл.3, демонстрируют нормальную полость матки в 31 случае, тогда как в 69 случаях имелась внутриполостная патология. Наиболее часто встречались подслизистые миомы (24 случая), внутриматочные полипы (20 случаев) и гиперплазия эндометрия (16 случаев). У двоих пациенток возникло подозрение на рак эндометрия. Результаты трансвагинальной ультрасонографии, приведенные в табл.4, свидетельствуют о 35 случаях нормальной эхоструктуры матки, и в 65 - о наличии ее патологии. Наиболее частыми нарушениями, с которыми приходилось сталкиваться, были миомы и полипы эндометрия. У женщин в предклимактерическом периоде миомы встречались чаще, чем полипы, тогда как у женщин в постменопаузе преобладали полипы.
Сравнение результатов гистероскопии и гистологического исследования биопсий, выполненных под контролем гистероскопии, кюретажа эндометрия или материалов экстирпации матки, приведены в табл. 5. Из 22 случаев миом, установленных на основании гистероскопии, только 19 случаев были подтверждены при гистопатологическом исследовании (чувствительность 83%). Гистопатологическое исследование подтвердило диагноз 7 случаев гиперплазии эндометрия из 12 выявленных при гистероскопии (чувствительность 58%), 14 случаев полипов эндометрия из 19 (чувствительность 74%), 1 случая рака эндометрия из 2 (чувствительность 50%), 1 случая аденомиоза из 2 (чувствительность 50%), 1 случая продуктов оплодотворения из 2 (чувствительность 50%), и наличия 1 организованного сгустка крови, диагностированного гибкой гистероскопией (чувствительность 100%).
Общая чувствительность гистероскопии в диагностике внутриполостной патологии матки была 87%, специфичность при исключении поражений эндометрия - 90,3%. Эти результаты соответствуют таковым N. Towbin и соавт. (1996) (чувствительность 79% и специфичность 93%) в том, что гистероскопия обладает более высокой специфичностью, чем чувствительностью в диагностике поражений эндометрия. Наименьшие различия показателей в этом исследовании и работе N. Towbin и соавт. (1996) могут быть связаны с использованием различных инструментов (гибкий - в нашей работе и жесткий - в работе N. Towbin и соавт.). Кроме того, в исследовании Towbin и соавт. участвовали клинические ординаторы, которые проходили обучение, а не врачи, обладающие большим опытом проведения гистероскопии.
Результаты трансвагинальной ультрасонографии по сравнению с гистологическим исследованием материала, полученного при экстирпации матки, кюретаже или биопсии под контролем гистероскопии, приведены в табл. 6. Из 34 случаев миомы, диагностированных по данным ТВУЗИ, только у 22 больных диагноз был подтвержден гистопатологическим исследованием (чувствительность 65%). Гистопатологическое исследование подтвердило диагноз аденомиоза в 2 случаях из 4, диагностированных ТВУЗИ (чувствительность 50%), 10 случаев полипов из 13, диагностированных ТВУЗИ (чувствительность 77%), в 6 случаях гиперплазии эндометрия и у 1 больной - рака эндометрия из 12 случаев, в которых было выявлено утолщение эндометрия по данным ТВУЗИ (чувствительность 58%), в 1 случае остатков продуктов оплодотворения из 2 (чувствительность 50%). Общая чувствительность ТВУЗИ в диагностике заболеваний матки составила 95%. Высокая чувствительность соответствовала таковой, полученной M. Emanuel и соавт. (1995) - 96%. Однако это отличается от результата N. Towbin и соавт. (1996) - 54%, что может быть связано с использованием влагалищного датчика с частотой 5 МГц в работе N. Towbin, тогда как в этом исследовании, также как и в исследовании M. Emanuel применяли датчики с частотой 7,5 МГц.
Специфичность ТВУЗИ в нашем исследовании была равна 90%, что соответствовало уровню, полученному N. Towbin (специфичность 91%) и M. Emanuel (специфичность 89%).
Выводы Гистероскопия обладает более высокой специфичностью, чем ТВУЗИ, тогда как ТВУЗИ имеет большую чувствительность по сравнению с гистероскопией в диагностике внутриполостной патологии, вызывающей патологическое маточное кровотечение.
Трансвагинальная ультрасонография является неинвазивным, безопасным и точным методом (высокая чувствительность и специфичность) диагностики заболеваний матки. Даже если чувствительность и специфичность ТВУЗИ будут повышены с помощью соногистерографии, гистероскопия сохранит свою актуальность для дифференциальной диагностики полипов и миом матки.
Литература DeJong P., Doel F., Falconer A. Outpatient diagnostic hysteroscopy. Br J Obstet Gynecol, 1990;97:299-303. Emanuel M.H., Verdel M.J., Wamsteker K., et al. A prospective comparison of transvaginal ultrasonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding. Clinical Implications. Am J Obstet Gynecol, 1995;172:547-52. Gimpelson R.J., Rappold H.O. A comparative study between panoramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage. Am J Obstet Gynecol, 1988:158:489-92. Osmers R., Volksen M., Schauer A. Vaginosonography for early detection of endometrial carcinoma. Lancet, 1990;335:1569-71. Stock R.J., Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol, 1975: 45: 357-41. Towbin N.A., Gviazda I.M., March C.M. Office hysteroscopy versus transvaginal ultrasonography in the evaluation of patients with excessive uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol, 1996; 174:1678-82. Wolman I., Sagi J., Ginat S., et al. The sensitivity and specificity of vaginal sonography in detecting endometrial abnormalities in women with postmenopausal bleeding. J Clin Ultrasound, 1996:24:79-82.
Функциональная диагностика
