Ультразвуковая диагностика щитовидной железы у детей и подростков.
Г.А. Рюмин, Д.Е. Шилин, Э.П. Касаткина, М.И. Пыков. Кафедра эндокринологии детского и подросткового возраста и кафедра лучевой диагностики детского возраста РМАПО МЗ РФ, Москва, Россия.
Одной из актуальных проблем современной клинической эндокринологии является диффузный нетоксический зоб, эндемическая распространенность которого среди детей и подростков достигает в последние годы от 5 до 40% и более в разных регионах Российской Федерации [2, 3].
(опубликовано 27.09.2009)
Специалист по ультразвуковой диагностике, обследующий щитовидную железу у детей и подростков, чаще всего в своей практике сталкивается с диффузным эутиреоидным (нетоксическим) увеличением щитовидной железы. Поэтому он всегда должен помнить, что это состояние является не диагнозом, а универсальным патологическим симптомом различных заболеваний, относящихся к гетерогенной группе, которая объединяет отдельные нозологии. К этой группе относятся эндемический зоб, возникающий, главным образом, в ответ на хроническую йодную недостаточность, аутоиммунный тиреоидит, формирующийся в результате клеточной и гуморальной аутоагрессии против антигенов собственной щитовидной железы у генетически предрасположенных лиц с врожденными особенностями иммунитета, и семейный спорадический зоб при дисгормоногенезе, появляющийся вследствие наследуемого дефицита одного из ферментов, которые участвуют в синтезе тиреоидных гормонов. Течение, прогноз, исходы и терапевтические подходы к лечению этих заболеваний принципиально различаются.
Для выбора наиболее эффективного и безопасного лечения диффузного нетоксического зоба в детском возрасте необходима надежная дифференциальная диагностика и установление его конкретного нозологического варианта [3-5, 8]. Сложность проведения дифференциального диагноза и уточнение причины зоба связаны с несколькими факторами. Во-первых, детский врач застает заболевание в дебюте, когда в отличие от длительно болеющих взрослых пациентов у ребенка еще не успели сформироваться выраженные клинико-морфологические изменения щитовидной железы, в том числе по данным ее ультразвукового исследования. Во-вторых, диагностическая эффективность существующих способов распознавания этой патологии остается невысокой. Так, одним из важнейших диагностических симптомов такого варианта диффузного нетоксического зоба, как аутоиммунный тиреоидит, служит серологическая оценка продукции органоспецифических аутоантител к антигенам щитовидной железы: они выявляются, по данным разных авторов, в 29-79% случаев - к тиреоглобулину и в 23-98% - к микросомальному антигену, т.е. не во всех случаях заболевания. Вместе с тем, антитиреоидные антитела выявляются иногда и при неиммунной патологии щитовидной железы, и даже у здоровых детей (в виде субклинического антителоносительства) [7]. Ранее популярное сканирование щитовидной железы с радиоактивными изотопами не нашло широкого распространения в педиатрической тиреоидологии из-за повышенной чувствительности щитовидной железы детей к ионизирующей радиации, а также из-за низкой специфичности сцинтиграфической картины при аутоиммунном тиреоидите в детском возрасте. Наиболее точным методом диагностики заболеваний щитовидной железы остается пункционная биопсия с цитоморфологическим анализом пунктатов щитовидной железы [1]. Однако этот метод инвазивен, что вносит дополнительные трудности в процесс диагностического поиска в педиатрической практике. Таким образом, существующие методы диагностики диффузного нетоксического зоба у детей и подростков либо недостаточно специфичны, либо небезопасны для их применения в педиатрии.
Неинвазивным, высокоточным и наиболее дешевым методом диагностики заболеваний щитовидной железы является ультразвуковое исследование. Однако существующие критерии диагностики диффузного нетоксического зоба, во-первых, практически не разработаны для педиатрической тиреоидологии, а во-вторых, подавляющее большинство из них субъективны. Вместе с тем появление в последние годы новых объективных (количественных) ультразвуковых методик открывает новые возможности к их применению в тиреоидологии [6, 8]. В этой связи остро встает вопрос об оценке клинической значимости передовых ультразвуковых технологий с целью оптимизации диагностического поиска при диффузном нетоксическом зобе у детей и подростков.
Материалы и методы Для решения этого вопроса нами обследовано 143 ребенка - жителей города Москвы - в возрасте 6-16 лет: 66 больных с зобом Хасимото (гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита в фазе эутиреоза), 26 - с зобом неиммунного генеза (25 - с эндемическим йоддефицитным зобом и 1 - с дисгормональным зобом), контролем послужил 51 здоровый ребенок. По половозрастному составу основная и контрольная группы были сопоставимы. Во всех случаях диагноз заболевания верифицирован путем тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы. Выраженность каждого цитоморфологического признака оценивалась по четырехбалльной системе (от 1 - отсутствие признака, до 4 - резкая выраженность). Функциональная и иммунологическая оценка состояния щитовидной железы при различных ее заболеваниях и типах эхографической картины включала высокочувствительные лабораторные методики: иммуноферментный анализ гормонов тиреоидного комплекса (тиреотропного гормона, свободных фракций тироксина и трийодтиронина) и специфических антитиреоидных аутоантител (к микросомальному антигену и к тиреоглобулину). Для более полной оценки ультразвуковой картины щитовидной железы помимо традиционной эхотомографии продольно-косого и поперечного срезов долей изучаемого органа применялся комплекс ультразвуковых методик: эховолюмометрия, эхотомография, эходенситометрия, цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерометрия, качественно и количественно отражающие степень ультразвуковых изменений при различных типах эхографической картины щитовидной железы у детей.
Результаты исследования Попытка привлечения большого арсенала новых ультразвуковых методик при планировании настоящего исследования была связана с надеждой разработки алгоритма для дифференциальной диагностики диффузного нетоксического зоба у детей и подростков, основанного исключительно на использовании ультразвуковой визуализации пораженной щитовидной железы. К сожалению, каждая из методик в отдельности и даже их совокупность оказались неприемлемыми для решения этой задачи. Хотя средние параметры различных УЗ-методик при эндемическом и аутоиммунном зобе различались, тем не менее четких дискриминационных порогов и основанных на них дифференциально-диагностических критериев установить не удалось (из-за большого размаха индивидуальных колебаний). Поэтому оптимизация обследования пациентов детского и подросткового возраста с диффузным нетоксическим зобом стала возможна только благодаря усовершенствованию способа интерпретации результатов традиционной эхотомографии в тесной связи с данными иммунологического и морфологического исследований.
В целом у здоровых детей и при разнообразных вариантах диффузного нетоксического зоба нами установлено четыре типа эхографической картины (рис. 1):
неизмененная щитовидная железа - имеет однородную мелкозернистую структуру и нормальную эхогенность, сопоставимую с собственной околоушной слюнной железой. Такой тип эхограммы характерен для здоровой щитовидной железы (n=51) и эндемического зоба (n=25); малоизмененная щитовидная железа - отличается наличием мелких разнокалиберных (в диаметре 2-4 мм) гипоэхогенных включений округлой формы с четкими контурами несосудистого генеза на фоне нормальной по структуре и эхоплотности окружающей ткани. Данный тип эхограммы встречался у половины больных аутоиммунным тиреоидитом (n=33) в основном на ранних стадиях заболевания; измененная щитовидная железа - характеризуется аналогичными фокусами, но на фоне сниженной эхоплотности окружающей ткани. Подобный тип эхографической картины наблюдался также только при аутоиммунном тиреоидите - почти у трети больных (n=19); резко измененная щитовидная железа - гиперэхогенные включения точечного и/или линейного (тяжистого) характера на фоне общего снижения эхоплотности и очагов с еще более сниженной эхоплотностью (различной величины и формы без четких контуров). Эта картина, признаваемая "классическим" описанием зоба Хасимото, при аутоиммунном тиреоидите у детей выявлялась редко (только у каждого пятого ребенка, n=14), и к тому же встретилась и в случае неаутоиммунного заболевания - зоба Пендреда (n=1; врожденный дефект органификации йода, приводящий к формированию гипофункции щитовидной железы, росту диффузного зоба с последующим узлообразованием, который сочетается с врожденной нейросенсорной тугоухостью). Согласно алгоритму у любого ребенка с зобом, наличие которого подтверждено увеличением тиреоидного объема при отсутствии тиреотоксикоза примерно в четверти случаев, судя по нашей выборке, вероятна эхограмма (I этап) без четких признаков аутоиммунного воспаления. Дифференциальный диагноз между иммунозависимой и неиммунной патологией возможен на основании лабораторной оценки специфических аутоантител (II этап). У жителей йоддефицитной местности при неизмененной эхограмме и при отсутствии антител в крови устанавливается диагноз диффузного эндемического зоба. В редких случаях такие случаи зоба могут сопровождаться антителоносительством (преимущественно к тиреоглобулину, в невысоких титрах), поэтому при обнаружении антител показана пункционная биопсия (III этап), которая окончательно разделяет диффузный эндемический зоб и аутоиммунный тиреоидит.
Классическая эхокартина аутоиммунного тиреоидита, многократно описанная ранее у взрослых, среди детей с диффузным нетоксическим зобом в нашей выборке (I этап) встречалась крайне редко (1:8 или в 13%). В такой ситуации достаточно выявить специфические антитела (II этап), чтобы без пункции (III этап) подтвердить аутоиммунный тиреоидит. Но, в связи с небольшой давностью заболевания в детском возрасте и особенностями состояния гуморального звена аутоиммунитета на начальной стадии иммунопатологического процесса, специфические антитела обнаружены нами менее чем в половине случаев (42%) аутоиммунного тиреоидита, наличие которого было верифицировано позднее при цитологическом исследовании пунктатов зоба. Поэтому при типичной для тиреоидита эхограмме в отсутствие антител, так же как при эхографически менее измененной щитовидной железе без антител, необходима морфологическая верификация диагноза, для чего показана пункционная биопсия щитовидной железы. На основании биопсии зоба, ткань которого эхографически подозрительна на аутоиммунный тиреоидит, возможно тем не менее наличие не аутоиммунного заболевания щитовидной железы, а врожденной ферментопатии, вызывающей дисгормоногенез. В нашей выборке в такой ситуации встретился случай зоба Пендреда.
Таким образом, этапная диагностика диффузного нетоксического зоба с учетом выделенных нами типов эхограмм позволяет примерно у трети детей установить диагноз, не прибегая к цитоморфологическому исследованию. А именно:
при неизмененной эхокартине тиреоидной ткани и при отсутствии антител у детей с эутиреоидным увеличением щитовидной железы можно диагностировать: а) в йоддефицитной местности - эндемический зоб (и назначать длительный прием препаратов йодида калия в физиологической дозировке - в препубертате по 100, подросткам - по 200 мкг в сутки), б) в неэндемичных йодобеспеченных регионах правомочен диагноз спорадического нетоксического зоба (варианты дисгормоногенеза, требующие пожизненной заместительной гормональной терапии препаратами левотироксина); при изменениях эхограммы щитовидной железы, подозрительных на аутоиммунное воспаление (три типа), и повышенных титрах антитиреоидных антител (особенно к микросомальному антигену/ тиреоидной пероксидазе в высоких титрах) правомочен диагноз аутоиммунный тиреоидит (необходимо лечение тироксином). У остального большинства детей с диффузным нетоксическимо зобом окончательная верификация диагноза возможна только после III этапа, а именно - на основании данных цитоморфологического анализа материала, полученного при пункционной биопсии щитовидной железы.
Показаниями к пункционной биопсии у больных с диффузным нетоксическим зобом являются:
неизмененный тип эхографической картины щитовидной железы при наличии антитиреоидных антител; эхографическая картина, характерная для аутоиммунного тиреоидита, при отсутствии органоспецифических аутоантител в крови. Литература Атабекова А.А., Васильченко С.А., Бурков С.Г. Комплексная ультразвуковая и цитологическая оценка пролиферативных процессов в щитовидной железе // SonoAce International. - 1999. - Вып. 4. - С. 60-65. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика аутоиммунного тиреоидита у детей // Ультразвуковая диагностика. - 1997. - N 4 (вып. 20). - С. 19-19. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Комплексная ультразвуковая оценка эндемического зоба у детей мегаполиса с легкой йодной недостаточностью // Ультразвуковая диагностика. - 1997. - N 4 (вып. 20). - С. 20-20. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Оптимизация ультразвуковой диагностики аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков // Материалы Республиканского совещаниясеминара МЗ РФ по актуальным вопросам детской эндокринологии. - Саратов. - 1997. - С. 16-18. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Рюмин Г.А. Особенности течения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у детей и подростков // Материалы Республиканского совещаниясеминара МЗ РФ по актуальным вопросам детской эндокринологии. - Саратов. - 1997. - С. 18-20. Пыков М.И., Шилин Д.Е., Рюмин Г.А., Минина Л.С., Поверенный А.М., Кузнецова С.А. Щитовидная железа у здоровых детей: количественные параметры эхоплотности и кровотока. // Визуализация в медицине. - 1997. - N 10. - С. 15-20. Рюмин Г.А. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: оптимизация диагностики у детей и подростков: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.: 1997. 22 с. Shilin D., Kasatkina E., Pykov M. et al. Ultrasound imaging of autoimmune thyroiditis (AIT) in children // Program and Abstracts of 10-th International Congress of Endocrinology (June 1215, 1996: San-Francisco, USA). 1996. V. I. P. 171.
Функциональная диагностика
