Л.В. Захарова. Кафедра акушерства и гинекологии РМАПО МЗ РФ, Москва, Россия.
Становление и развитие репродуктивной системы женского организма представляет собой непрерывный процесс, имеющий ряд особенностей, характерных для каждого возрастного периода. Структурные возрастные изменения в эндометрии и яичниках происходят под воздействием гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов в сыворотке крови (эстрадиол, прогестерон) [1]. Определение структурных изменений с использованием неинвазивных методов исследования существенно расширяет возможность выявления нормативных особенностей и патологических изменений. Одним из таких методов исследования является ультразвуковое сканирование. Данные положения обусловили цель нашей работы - определение эффективности метода УЗ-сканирования для визуализации структуры эндометрия и яичников в пубертатном периоде.
(опубликовано 27.09.2009)
Материалы и методы С целью более углубленного изучения структуры яичников и эндометрия нами проведено сопоставление данных патологоморфологического и УЗ-исследований матки и яичников у 5 погибших девочек в возрасте 14 лет. Кроме того, была предпринята попытка провести сопоставления результатов патолого-морфологического исследования матки и яичников у 71 девочки, погибшей при несчастных случаях (автокатастрофа, падение с высоты и др.), с данными УЗИ здоровых девочек аналогичного возраста (от 6 до 15 лет). У всех девочек оценивались рост, развитие подкожно-жировой клетчатки и формирование вторичных половых признаков. Проводилась антропометрия матки и яичников у погибших девочек.
Эхографическое исследование проводили общепринятой методикой трансабдоминального сканирования с использованием конвексного или линейного датчика с частотой 3,5 или 5,0 МГц. Трансректальная УЗ-методика исследования органов малого таза у девочек осуществлялась при пустом мочевом пузыре с помощью ректального датчика 6,5 МГц, который вводился в прямую кишку на глубину 5-8 см до получения четкого изображения матки и яичников. Для получения УЗ-изображения матки и яичников у погибших девочек посмертно удаленные органы опускались в емкость с водой с последующим проведением эхографии. Для гистологического исследования депарафинизированные ткани окрашивали гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону. Содержание и распределение гликогена определяли с помощью ШИК-реакции с соответствующим ферментативным контролем. Для электронной микроскопии образцы тканей размером 1-2 мм фиксировали в парафине.
Результаты Сопоставление анатомических, морфологических, ультразвуковых размеров и структуры матки и яичников позволило выявить корреляцию между ними. Так, у 3 из 5 погибших девочек средние размеры матки при патологоморфологическом исследовании составили 45,0 x 25,2 x 40,2±1,0 мм, шейки матки - 44,1 x 25,4 x 40,3±1,0 мм, а при УЗ-исследовании средние размеры матки составили 44,1 x 25,4 x 40,3±1,0 мм, шейки матки - 25,3 x 17,2±1,0 мм; у 2 девочек аналогичные размеры составили соответственно 49,2 x 34,2 x 45,3±3,0 мм и 29,2 x 18,3±2,0 мм, а при УЗ-исследовании - 48,6 x 33,1 x 44,9±2,0 мм и 29,2 x 18,3±2,0 мм. У всех 5 девочек толщина эндометрия при патологоморфологическом исследовании составила 9,0-12,0 мм, при этом его структура у 3 девочек соответствовала фазе ранней секреции, а у 2 - фазе средней секреции. При УЗИ М-эхо было представлено структурой повышенной эхогенности с точечными анэхогенными включениями, а его величина составляла 9,0-12,0 мм, т.е. соответствовала анатомическим размерам эндометрия. Выявлено соответствие размеров яичников, полученных при патологоморфологическом и при УЗ- исследованиях. Так, у 3 девочек при средних анатомических размерах яичников 40,2 x 25,2 x 40,2х25,2х10,3±2,0 мм УЗ-размеры составляли 39,2 x 24,1 x 39,2х24,1х9,8±2,0 мм (р<0,005). При сопоставлении морфологической и УЗ- структуры яичников была отмечена схожесть их ультразвуковых и анатомических размеров, а также количества растущих (первичных и вторичных) фолликулов, которые имели диаметр от 4 до 15 мм и при УЗ-сканировании визуализировались в виде анэхогенной структуры. Однако дифференцировать атретические фолликулы от первичных, если диаметр тех и других составляет 3-6 мм, при однократном УЗИ не представляется возможным . У 2 девочек в возрасте 14 лет при морфологическом исследовании выявлено желтое тело, которое при УЗИ отчетливо визуализировалось в виде структуры пониженной эхогенности диаметром 9 мм, покрытой капсулой толщиной 2 мм. Вторичные фолликулы отчетливо дифференцировались как при морфологическом, так и при УЗ-исследовании. При УЗИ фолликулы визуализировались в виде анэхогенных структур диаметром 8-10 мм, однако их количество, определяемое при морфологическом и УЗ-исследованиях, было различно. Примордиальные фолликулы, отчетливо выявляемые при морфологическом иссследовании, из-за малых размеров при УЗ-сканировании не визуализировались.
Проведенное нами сопоставление данных, полученных при патологоморфологическом и УЗ-исследованиях, показало, что анатомические и УЗ- размеры матки и яичников достоверно не различались. При сопоставлении данных патологоморфологического исследования матки и яичников у 71 погибшей девочки и данных УЗИ у здоровых девочек аналогичного возраста получены следующие результаты. Достоверное соответствие средних анатомических и ультразвуковых размеров матки (длина, толщина и ширина) составило: у девочек в возрасте 6 лет - 90,7%, 7 лет - 91,3%, 8 лет - 90,1%, 9 лет - 90,4%, 10 лет - 89,6%, 11 лет - 92,3%, 12 лет - 90,1%, 13 лет - 89,7%, 14 лет - 90,1%, 15 лет - 90,2%. Толщина эндометрия по данным патологоморфологического исследования и величина М-эхо коррелировали при использовании трансабдоминальной методики в 70,2%, а при использовании ректального УЗ-метода - в 89,6% случаев. Анатомические и УЗ-размеры яичников достоверно не различались. В то же время результаты изучения структуры яичников при патологоморфологическом и УЗ-исследованиях достоверно различались. Несмотря на большое количество и нормальные размеры примордиальных фолликулов, они определялись только при патологоморфологическом исследовании, но не визуализировались при УЗ-сканировании.
Таким образом, по нашим данным, результаты УЗ и патоморфологического исследований коррелируют между собой при наличии растущих фолликулов, количество которых достоверно различается в зависимости от размеров яичников. Так, при средних размерах яичников 20,1 x 12,2 x 5,2±3,0 мм количество растущих фолликулов составило 4-6, при средних размерах яичников 30,1 x 25,2 x 10,5±3,0 мм - 6-9, а при средних размерах 35,2 x 21,1 x 17,0±3,0 мм - более 11 растущих фолликулов, причем большая их часть находилась в правом яичнике. Размеры желтого тела, обнаруженного при патологоморфологическом исследовании, были сопоставимы с размерами желтого тела, визуализируемого при УЗ-сканировании, при этом наличие желтого тела не влияло на размеры самого яичника.
Выводы По нашим данным, независимо от размеров яичников, с 7-летнего возраста как при морфологическом, так и при УЗ-исследованиях в них определяются растущие фолликулы, в эндометрии появляются прямые железы, что соответствует данным Н.В.Кобозевой (1996). М-эхо визуализируется с возраста 8-9 лет. Размеры яичников зависят от степени выраженности стромальных элементов, а также от количества растущих фолликулов.
Литература Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - М.:1997, -591 с. Кобозева Н.В. Гинекология детей и подростков. Л.: Медицина, 1981, -278 с. Захарова Л.В. Клинико-эхографическая диагностика становления и развития репродуктивной системы / Дис.д-ра мед.наук. -М.: 2000. -249с. Захарова Л.В. УЗ-диагностика морфологии репродуктивной системы. В книге: Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): под ред.Баранова А.А., Щеплягиной Л.А. -М.:2000, 498-508 с.
Функциональная диагностика
