А.М. Стыгар, Н.И. Кохно. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва, Россия,< Минский областной клинический роддом, Минск, Беларусь.
Введение Дыхание является одним из важнейших показателей состояния новорожденного. Нормальное функционирование органов дыхания у новорожденного зависит от состояния легких на момент рождения, состояния центральной нервной системы, в том числе дыхательного центра, сердечно-сосудистой системы и своевременного дренирования верхних дыхательных путей. В случае нарушения дыхательной функции перед врачами неонатологами возникает сложнейшая задача - установить причину этих нарушений и принять все меры к их устранению. При этом на все мероприятия отводится только несколько минут, решающих судьбу новорожденного [1, 2].
(опубликовано 23.09.2009)
В последние годы существенную помощь в оценке состояния новорожденного стали оказывать результаты ультразвукового об следования в различные сроки беременности и непосредственно перед родами. Применение эхографии позволило в подавляющем большинстве случаев своевременно диагностировать различные врожденные пороки развития плода, определить их прогностическую значимость и выбрать оптимальную тактику ведения беременности, родов и периода новорожденности.
В настоящее время для оценки характера развития плода применяются многочисленные биометрические таблицы, отражающие особенности роста большинства органов и систем. Вместе с тем эхографические исследования, посвященные изучению особенностей развития легких у плода, находятся на низком уровне и не дают полного представления о характере развития легочной ткани на различных сроках беременности. В отечественной литературе имеются только единичные публикации, посвященные использованию эхографии для оценки степени зрелости легких у плода [3 - 5]. В то же время различным нарушениям в структуре легких или изменениям их размеров при сопутствующих пороках посвящены многочисленные публикации [6-11].
Только в единичных исследованиях авторы [12] определяли поперечный диаметр, длину и окружность грудной клетки и легко го, устанавливали цифровые взаимоотношения этих величин и проводили сравнение с данными патологоанатомического вскрытия умерших новорожденных. Представленные в статье данные не содержат зависимости цифровых параметров легких плода от срока беременности. Это существенно снижает практическую ценность статьи. Более детально исследованы легкие плода [13]: проведена ультразвуковая биометрия основных пара метров плода, а также установлены их соотношения с длиной и поперечником легких. Однако переднезадний размер легких не определен и не вычислен их объем. Имеются также сообщения [14] о возможности использования трехмерных датчиков для определения объема легких плода, но данная работа является поисковой, и ее результаты пока не находят широкого применения.
Цель исследования Учитывая отсутствие в доступной литературе нормальных биометрических параметров легких плода, авторами предлагаемой статьи проведено исследование, цель которого состояла в разработке методики измерения легких у плода, изучении характера их роста и особенностей внутриутробных дыхательных движений в различные сроки беременности.
Материалы и методы Проведено 462 ультразвуковых исследования (УЗИ) на 13-40-й неделе беременности. В исследование включены только соматически здоровые беременные, у которых на момент исследования клинический срок гестации совпадал с данными фетометрических измерений. Во всех наблюдениях течение беременности было благоприятным, роды завершились в срок рождением живых, доношенных и здоровых детей.
Ультразвуковые исследования выполнены приборами, оснащенными датчиками частотой 3,5; 5,0 и 7,5 МГц и стандартизированными в соответствии с требованиями по безопасности, предъявляемыми Международной электротехнической комиссией. На 13-16-й неделе беременности использованы трансвагинальные датчики, в более поздние сроки - трансабдоминальные.
Обязательным условием, предъявляемым к плодам, включенным в настоящее исследование, являлись благоприятные условия визуализации органов и систем. При этом особое внимание уделялось качеству визуальной оценки и возможностям проведения биометрии обоих легких плода. Стандартная ультразвуковая биометрия включала измерение бипариетального (БПР), лобно-затылочного (ЛЗР) размеров головы плода, среднего поперечного диаметра грудной клетки (ДГ), среднего поперечного диаметра живота (ДЖ), длины бедренной кости (ДБ), длины плечевой кости (ДП) и среднего диаметра сердца (ДС). Во всех наблюдениях биометрические пара метры находились в диапазоне допустимых колебаний и не выходили за 5 и 95 персентилей. Измерения осуществляли в миллиметрах (мм).
Легкие плода измеряли в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Продольное сканирование проводили по стандартным анатомическим плоскостям [15]. При продольном сканировании грудной клетки плода определяли длину легкого. Для этих целей датчик устанавливали таким образом, чтобы плоскость сканирования наиболее точно проходила между среднеключичной и лопаточной линиями. При получении такого среза нижняя граница легкого при мыкает к диафрагме, а верхушка - к верх ним отделам грудной клетки (рис. 1 а). С целью определения наиболее информативных показателей точки отсчета длины правого легкого располагались в зоне верхушки и в трех точках (максимально зад ней, средней и максимально передней) между задним и передним краем, примыкающим к диафрагме. В левом легком верхняя точка отсчета располагалась в области верхушки, а две нижние (максимально задняя и средняя) - на диафрагме. Определение максимально передней точки было затруднено в связи с расположением сердца плода в данной области.
Поперечник (ширину) легкого определяли при поперечном сканировании дистальных отделов грудной клетки. При этом зона сканирования проходила практически над диафрагмой. Точки отсчета ширины легкого располагались между его наиболее удаленным латеральным краем и зоной примыкания к сердцу слева или справа. Переднезадний размер определяли по наиболее удаленным точкам легкого в зоне его примыкания к диафрагме. Межреберные промежутки измеряли при продольном сканировании туловища; датчик располагали максимально перпендикулярно к оси ребер. Точки отсчета располагались по центрам соседних ребер, которые на эхограммах имели вид круглых эхогенных зон, диаметром не более 1-2 мм (рис.1 в). При наличии дыхательных движений у плода определяли различия в величине межреберного расстояния на фазе вдоха и выдоха. Для этих целей использовали сканирование в М-режиме (рис.1 г). Измерения проводи ли в зоне наилучшей визуализации, которая располагалась между 3 и 8 ребрами.
Биометрические параметры легких плода рассмотрены в такой последовательности:
длина легкого по лопаточной линии (ДЛЛл); длина легкого по срединной линии (ДЛСл); длина легкого по среднеключичной линии (ДЛСКл); ширина легкого (ШЛ); переднезадний размер легкого (ПЗРЛ); объем легкого (ОЛ); величина межреберных промежутков (МРП); амплитуда дыхательных движений (АДД). Полученные цифровые показатели были сгруппированы по изучаемым параметрам и подвергнуты статистической обработке с использованием современных компьютерных методик.
Результаты исследований Выполненные исследования показали, что ультразвуковая идентификация и измерение легких плода возможны после 13 недель беременности. В этот период легкие плода на эхограммах определяются в виде эхогенных образований, отграниченных снизу низкоэхогенной тканью диафрагмы и печени, латерально - стенками грудной клетки и медиально - сердцем. Верхние отделы легких имеют коническую форму и рас полагаются в зоне ключиц плода. Визуализация легких может быть затруднена лопатка ми (при положении плода позвоночником к датчику) или конечностями (при положении плода позвоночником кзади).
По данным компьютерного анализа, био метрические параметры обоих легких плода имеют четкую взаимосвязь со сроком бере менности. Вместе с тем сравнительный анализ показал, что достоверные различия в индивидуальных параметрах легкого проявляются только с интервалом 4 недели и более. Также не отмечено четких достоверных различий в параметрах длины легкого, измеренной по среднеключичной, срединной и лопаточной линиям. При этом установлено, что наибольшую корреляцию со сроком беременности отражает показатель ДЛЛл. В связи с этим в дальнейших исследованиях используется только этот показатель под аббревиатурой ДЛ. В то же время различия между параметрами длины, ширины и переднезаднего размеров легких имеют статистически достоверные количественные различия, которые возраста ют по мере увеличения срока беременности.
Сравнительный анализ показателей длины левого и правого легких (ДЛ) показал, что до 20 недель беременности не имеется сколько-нибудь заметных количественных различий. Однако после этого срока отмечено незначительное преобладание длины левого легкого над правым. V = ДЛ · ШЛ · ПЗРЛ -------------------------------------------------------------------------------- 2 где V - объем легкого, мл; ДЛ - длина легкого, мм; ШЛ - ширина легкого, мм; ПЗРЛ - передне задний размер легкого, мм.
Количественные значения вычисленных объемов легких представлены на рис. 3 д,е.
Анализ показателей объема легких плода показал наличие существенных различий между величиной левого и правого легких (табл.4).
Из представленных данных видно, что объем правого легкого плода в 1,52 раза превышает аналогичный показатель левого. При этом выявленные различия начинают проявляться уже с ранних сроков ультразвуковой идентификации легких.
Межреберные промежутки грудной клетки плода также увеличивались по мере прогрессирования беременности. Из рис.4 видно, что в первой половине беременности межреберные расстояния не превышали 1-2 мм, в то же время к концу беременности отмечается их увеличение до 7 мм.
В процессе выполнения данной работы также измерялась амплитуда колебаний стенок грудной клетки плода во время дыхательных движений. Проведенный анализ позволил отметить постепенное увеличение амплитуды дыхательных движений, однако выявить достоверную закономерность не удалось. Также не выявлено каких-либо различий в размерах легких у плодов мужского и женского пола.
Заключение Представленные биометрические параметры легких плода показали наличие их зависимости от срока беременности. Вместе с тем полученные показатели не могут быть использованы для определения срока гестации, так как отличаются малым диапазоном. Выявлено четкое преобладание биометрических параметров правого легкого плода на протяжении всего периода наблюдения. Отставание размеров левого легкого плода по сравнению с правым общеизвестно [15].
Практическая значимость состоит в том, что разработанные показатели являются нормативными. Они могут быть использованы в тех случаях, когда возникает необходимость прогностической оценки характера развития легких при различных патологических состояниях плода. Эти данные создают реальные предпосылки для ранней диагностики таких патологических состояний, как гипоплазия легких и аномалии их развития. Тщательное исследование грудной клетки и особенностей расположения ребер плода также может способствовать диагностике аномалий их развития (например, сращения или деформации).
Следует отметить, что ультразвуковая биометрия легких нередко представляет существенные технические трудности. В подобных случаях предложенные параметры не могут быть использованы, так как существует риск неправильной интерпретации полученных результатов. Выходом из таких ситуаций может являться динамическое наблюдение с интервалом в 12 недели.
Таким образом, проведенное исследование показало реальную возможность количественной оценки легких плода начиная с 13 недель беременности. Разработанные нормативные эхографические параметры дополняют существующие анатомические нормативы плода и дают более полное представление о характере развития его органов и систем.
Литература Антенатальная диагностика - один из критериев оптимизации лечения новорожденных / С.Я. Долецкий, В.Н. Демидов, А.В. Арапова и др. // Советская педиатрия. М.: Медицина, 1987, С. 18-43. Слепов А.К. Диагностика и лечение врожденных пороков с синдромом дыхательной недостаточности у новорожденных и грудных детей: Дис. ... канд. мед.наук. Киев, 1992. С. 62-63. Фукс М. А., Чехонацкая М.Л., Сумовская А.Е. Ультразвуковая диагностика зрелости легких плода. Саратов: Саратовский госмединститут, 1988. С. 1-17. Антенатальная оценка зрелости плода при ультразвуковом исследовании/ М.Б. Охапкин, А.Ю. Карпов, И.И. Белов, В.В.Чурута // Акуш. гинекол., 1989. N 1. С. 21-23. Антенатальная оценка зрелости легких плода при ультразвуковом исследовании/ М.В. Хименко, С.Н. Янюта, Е.П. Григоренко, Т.В. Герасимова // Пленум Правления научного общества акушеров-гинекологов УССР. Киев, 1989. С. 142-144. Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков легких плода // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. Т.2. С.153-162. Папиташвили А.М., Гогоберидзе С.Р. Эхографические возможности диагностики заболеваний легких плода в III триместре беременности // Ультразвуковая диагностика в перинатологии: Тез докл. IV Всесоюзн. Школы-семинара. Владимир. 3-5 октября 1991, М., 1991. С. 2526. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода: Пер. с англ. / Р. Ромеро, Дж. Пилу, Ф. Дженти и др. М.: Медицина, 1994. С. 198-210, 332-333. Атаманов Ю.А. Пренатальная, постнатальная диагностика и хирургическая тактика при синдроме внутригрудного напряжения у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. Омск, 1998. С. 39-46. Outcome of сongenital lung abnormalities detected antenatally/ D.E. Lacy, N. J. Shaw, D.W. Pilling, S. Walkinshaw // ActaPediatr., 1999. Apr; 88(4): 454-458. McCulagh M., McConnachie I., Garvie D. Accuracy of prenatal diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation// Arch.Dis.Child. 1994 Sep; 71 (2): 111-113. Congenital diaphragmatic hernia: ultrasonic measurement of fetal lung to predict pulmonary hypoplazsa/ F. Bahlmann, E. Merz., C. Hallermann еt аl. //. Ultrasound. Obstet.Gynecol. 1999 Sep; 14(3): 162168. Merz E., Wellek S., Bahlmann F. Normal ultrasound curves of fetal osseous thorax and fetal lung// Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995 Feb; 55 (2): 77-82. Estimation of fetal lung volume using enhanced 3-dimensional ultrasound: a new method and first result/ T.J.D'arcy, S.W. Hughes, W.S. Chiu еt. al. // Br.J.Obstet.Gynecol. 1996. Oct; 103(10): 1015-1020. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного. М.: Медицина, 1993. С.69-100.
Источник: www.medison.ru
Не всем удается спать крепко. Есть тип людей, которые просыпаются от каждого шороха вокруг, поэтому они часто не высыпаются и как следствие бывают раздражительны. Для сна им удобно использовать беруши, которые не пропустят лишний шум. Первый беруши-маркет в интернете предлагает своим клиентам самые разные беруши: и для сна, и для путешествий, и для плавания, и много другого.
Функциональная диагностика
