Возможности использования трехмерных ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений.
Ю.П. Титченко, Л.И. Титченко, С.В. Новикова, М.А. Чечнева, И.В. Климова, И.П. Титченко, А.В. Федотова. Московский областной НИИ акушерства и гинекологии.
Введение Одной из основных проблем послеродового периода в современном акушерстве являются инфекционно-воспалительные заболевания, что обусловлено их высокой частотой - 5-26% [1-3] и ролью в структуре материнской смертности. К послеродовым инфекционным заболеваниям в первую очередь относятся воспалительные процессы родового канала: инфицированная рана промежности, эндометрит, параметрит. Следует отметить, что в послеродовом периоде всегда имеются факторы, предрасполагающие к развитию инфекционных осложнений, так как внутренняя поверхность матки представляет собой раневую поверхность, а содержимое полости матки (лохии) является благоприятной средой для развития микроорганизмов. Субинволюция матки, свидетельствующая о снижении ее тонуса и замедлении сокращения растянутых стенок нижнего сегмента, нередко приводит к накоплению лохий в полости матки, способствуя развитию эндометрита [4-6].
(опубликовано 23.09.2009)
Частота послеродового эндометрита в популяции составляет 3-8%, при патологических родах - 10-20%, у женщин с высоким инфекционным риском - 13,3-54,3% [2, 7].
Послеродовой эндометрит представляет собой патологический процесс, характеризующийся инвазией патогенной либо условно-патогенной флоры в матку и ответной реакцией тканей на выделяемые микроорганизмами токсины. Несмотря на проведение профилактики, число случаев послеродовых эндометритов не имеет тенденции к снижению.
Наличие "стертых", атипичных форм заболевания, несоответствие между реакцией организма и тяжестью патологического процесса вследствие применения в акушерской практике значительного арсенала профилактических средств затрудняют диагностику послеродовых осложнений. Важно отметить, что гнойно-воспалительные осложнения чаще развиваются после оперативного родоразрешения, особенно в случаях, когда оно предпринимается по экстренным показаниям. Имеющие место неблагоприятные условия, в которых производится кесарево сечение, могут оказать отрицательное влияние на формирование рубца на матке. Запоздалая диагностика и нерациональное ведение родильниц с послеродовым эндометритом могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до развития генерализованных форм [8, 9].
Высокий процент стертых форм эндометрита повышает значимость дополнительных методов исследования. Ультразвуковое исследование в силу доступности и неинвазивности широко используется для диагностики послеродовых осложнений, хотя применение этого метода не всегда позволяет своевременно выявить начальные стадии послеродового эндометрита.
Однако анализ данных литературы показывает, что эхографические признаки послеродовых осложнений требуют дальнейшего изучения. Отсутствуют сведения о возможности использования трехмерной эхографии и трехмерной допплерометрии для оценки васкуляризации матки и данные о комплексном динамическом исследовании показателей допплерометрии матки в послеродовом периоде у женщин после самопроизвольных родов и операции кесарева сечения.
В связи с этим представляется актуальной и значимой разработка алгоритма комплексного ультразвукового исследования, включающего, помимо двухмерной эхографии, трехмерную визуализацию матки и трехмерную допплерографию сосудистой сети матки у родильниц после самопроизвольных родов и операции кесарева сечения, который позволит определить новые подходы к прогнозированию и ранней диагностике послеродовых осложнений, обеспечить возможность более ранней медикаментозной коррекции патологических состояний.
Материал и методы Для решения поставленных задач обследованы 155 женщин в послеродовом периоде. Все родильницы были разделены на 2 клинические группы.
В 1-ю группу вошли 83 родильницы, у которых произошли роды через естественные родовые пути, из них 30 с физиологическим течением пуэрперия (1-я подгруппа), 15 с субинволюцией матки (2-я подгруппа), 30 с гематолохиометрой (3-я подгруппа) и 8 с послеродовым эндометритом (4-я подгруппа).
2-ю группу составили 72 женщины, которые были родоразрешены абдоминальным путем, из них 30 с физиологическим течением послеродового периода (1-я подгруппа), 15 с субинволюцией матки (2-я подгруппа), 20 с гематолохиометрой (3-я подгруппа) и 7 с послеродовым эндометритом (4-я подгруппа).
Всем родильницам проводилось комплексное ультразвуковое исследование на современном ультразвуковом сканере, оснащенном специализированными датчиками для трехмерной визуализации и допплерографии.
Результаты Применение трехмерной эхографии позволило определить объемы тела матки независимо от ее положения в полости малого таза, а также полости и шейки матки у родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения. У родильниц после самопроизвольных родов с осложненным течением пуэрперия (табл. 1) отмечалось достоверное увеличение объема тела матки (рис. 3) по сравнению с аналогичными показателями здоровых родильниц: наиболее выраженное увеличение объема выявлено при субинволюции матки (на 42%), менее выраженное - при гематолохиометре (на 25%) и эндометрите (на 29,5%).
У родильниц как после самопроизвольных родов, так и после кесарева сечения при осложненном течении пуэрперия во всех подгруппах также отмечено уменьшение объема шейки матки, которое было менее выраженным при субинволюции матки (на 12%); наиболее значимое уменьшение имело место при гематолохиометре (в 1-й группе на 20%, во 2-й - на 16,5%) и эндометрите (в 1-й группе на 24%, во 2-й - на 21%).
У родильниц с субинволюцией матки 1-й и 2-й групп значения объема полости матки достоверно не отличались от аналогичных показателей здоровых родильниц, в то время как при гематолохиометре и при послеродовом эндометрите этот показатель был выше нормативных значений в 3,3 и в 3,5 раза, а после кесарева сечения - в 2,3 и в 2,4 раза . Объем миометрия в области шва на матке у родильниц с субинволюцией матки превышал нормативные показатели на 38,5%, при гематолохиометре - на 44% и при послеродовом эндометрите - на 67%. При анализе показателей трехмерной эхографии выявлено наибольшее увеличение объема тела матки у родильниц с ее субинволюцией, максимальное увеличение объема полости матки при гематолохиометре и эндометрите. Наименьший объем шейки матки наблюдался при послеродовом эндометрите, что было связано с ее замедленным формированием при наличии воспалительного процесса. У родильниц после кесарева сечения показатели объема тела, шейки и полости матки изменяются в зависимости от осложнений пуэрперия аналогично данным после самопроизвольных родов.
Наибольшие значения объема миометрия в области шва на матке при послеродовом эндометрите были связаны с более выраженным отеком этой зоны при наличии воспалительного процесса.
Использование трехмерной энергетической допплерографии позволило оценить сосудистую сеть матки, включая дуговые, радиальные, базальные и спиральные артерии (рис. 9, 10). При анализе данных трехмерной энергетической допплерографии у родильниц с гематолохиометрой 1-й и 2-й группы возникла необходимость разделения родильниц на 3А и 3Б подгруппы из-за неоднородности полученных показателей.
У родильниц с субинволюцией матки после самопроизвольных родов (2-я подгруппа) отмечено увеличение индекса васкуляризации на 43%, в 3А подгруппе (с гематолохиометрой) на 64% относительно нормативных значений (рис. 11, 12). В 3Б подгруппе и 4-й подгруппе (при послеродовом эндометрите) выявлено (табл. 3) снижение индекса васкуляризации на 54% . Заключение Повышенная васкуляризация миометрия у родильниц с субинволюцией матки может свидетельствовать о неполноценном тромбозе спиральных артерий после отделения плаценты и является риском развития гематометры в результате недостаточной контрактильности миометрия.
Выраженное снижение показателей васкуляризации миометрия у родильниц с послеродовым эндометритом и гематолохиометрой 3Б подгруппы могло быть следствием экссудативного воспалительного процесса в матке, при котором сдавление сосудистого русла происходило за счет отека окружающей ткани. Полученные данные свидетельствовали о выраженных дисциркуляторных расстройствах в матке при послеродовом эндометрите. Можно полагать, что у родильниц 3Б подгруппы 1-й и 2-й групп наблюдались клинически "стертые" формы эндометритов.
У родильниц после кесарева сечения показатели трехмерной энергетической допплерографии были в среднем в 1,5 раза ниже даже при физиологическом течении пуэрперия по сравнению с идентичными показателями после самопроизвольных родов за счет менее выраженной реакции сосудистой гиперемии на фоне дисциркуляторных расстройств с развитием стаза и тромбообразования.
Разработанные новые ультразвуковые технологии позволили по-новому оценить состояние послеродовой матки после самопроизвольных родов и кесарева сечения в норме и при различных осложнениях пуэрперия.
Литература Горин В.С., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. // Акуш. и гинек., 2001. N6. С. 10-14. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии // М.: "Русфармамед", 1996. С. 140. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гуртовой Б.Л. и др. Послеродовой эндометрит. Информац. письмо. М.: 1999. 34 с. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб: СпецЛит. 2001. С. 239. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резистентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода // Акуш. и гинек., 1997. N7. С. 3-7. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. Инфекционно-воспалительные заболевания. Физиология и патология послеродового периода // М.: ИД "Династия", 2004. С. 70-84. Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.Ж. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения // Акуш. и гинек., 2004. С. 3. Атилла С., Степанькова Е.А., Сичинава Л.Г. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. N2. С. 32-35. Кулинич С.И., Трусов Ю.В., Сухинина Е.В. Современные особенности послеродового эндометрита // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гинек., 1999. N1. С. 47-50.
Функциональная диагностика
