Профессор В.Н. Краснов НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва
В современной эпидемиологической ситуации депрессивные расстройства привлекают особое внимание, как клинический и социальный феномен и как объект терапевтических поисков. В недавней публикации в РМЖ (N 25, 2001 г.) [6] нами были представлены некоторые данные, свидетельствующие о значительной распространенности депрессии во всем мире и о том существенном социально–экономическом бремени, которое несет с собой это заболевание. Планирование здравоохранения на ближайшие десятилетия не может осуществляться без учета масштаба проблем депрессий, их связи не только с психиатрической практикой, но и со многими областями соматической медицины [2].
(опубликовано 25.08.2009)
К настоящему времени имеется ряд организационных, социальных и собственно медицинских предпосылок для существенных изменений в деле оказания помощи лицам, страдающим депрессиями, и к предупреждению тяжелых, хронических, инвалидизирующих форм депрессий. Между тем современные терапевтические средства для лечения депрессий используются явно недостаточно либо не вполне адекватно, без соблюдения научно установленных предпочтений и учета неблагоприятных эффектов и лекарственных взаимодействий.
Депрессивные и тревожные расстройства зачастую проявляются исключительно соматическими (соматовегетативными) симптомами и представляют собой в той же мере соматическое, как и психическое расстройство. Наряду с этим существует и приобретает все большую актуальность проблема сопряженности различных форм соматической и неврологической патологии с депрессиями. В первую очередь это относится к т.н. психосоматическим заболеваниям. Более того, современные прогнозы предполагают сходные тенденции изменения распространенности депрессий и определенных соматических заболеваний. При этом подтверждаются особо тесные связи депрессий и сердечнососудистых заболеваний. Коморбидность депрессии и гипертонической болезни составляет около 30% [17], а у больных в постинфарктном периоде депрессии обнаруживаются в 16-45% случаев [10,16,21]. Наличие депрессии у больных сердечнососудистыми заболеваниями не только осложняет течение и терапию этих расстройств, но и сокращает продолжительность жизни больных. Так, депрессия, развивающаяся непосредственно после инфаркта миокарда, в 3,5 раза увеличивает риск смертельного исхода заболевания [14,22].
В современной медицине нет другой более драматично и почти синхронно изменяющейся группы расстройств, какими являются депрессии и сердечнососудистые заболевания. В последние годы они выделяются определенными тенденциями повышения рейтинга бремени болезни среди других форм патологии. Это со всей очевидностью подтверждается показателями медицинской статистики и прогностическими моделями распространенности различных форм патологии. Особого внимания заслуживают данные ВОЗ и Всемирного Банка, основанные на прогнозах Гарвардской школы здравоохранения [2,19]. Согласно критериям DALY (сокращение продолжительности работоспособной, социальнополноценной жизни) наиболее неблагоприятной динамикой c начала 90х годов и на предстоящие десятилетия отличаются 3 клинические формы: униполярная депрессия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни. В 1990 г. указанные заболевания (точнее, бремя этих заболеваний) занимали соответственно 4, 5, 6 места. К 2020 году бремя всех этих заболеваний возрастет, причем ишемическая болезнь сердца станет лидирующей причиной сокращения полноценной жизни человека, униполярная депрессия окажется на втором месте, а цереброваскулярные болезни займут 4 позицию (на 3ю выйдут дорожные травмы).
Клиническая (и терапевтическая) значимость сочетания депрессий с соматической патологией и все более частая выявляемость депрессий в первичной медицинской сети требуют тесного взаимодействия психиатров и интернистов, поиска новых эффективных форм такого взаимодействия с организацией помощи больным депрессиями за пределами традиционных психиатрических учреждений. Такого рода попытки предпринимаются [4,5,9], но носят пока ограниченный характер. Вместе с тем общая концепция терапии депрессий в последние годы видоизменяется и в существенной мере опирается на смену поколений антидепрессантов, на появление разнообразных немедикаментозных методов лечения больных депрессиями [1,3,7,8,11,12,18]. Новые терапевтические средства побуждают иначе оценивать возможности и организационные формы терапии депрессий, нежели 20-30 лет назад. В этой связи представляется оправданным кратко обозначить этапы формирования современной стратегии терапии депрессий именно стратегии, ибо речь идет не только и не столько о конкретных антидепрессантах, улучшении их фармакологических свойств и повышении эффективности, сколько об изменении их соотношения с другими методами терапии в общей системе лечения больных, страдающих депрессиями. Наконец, речь идет и об определенном изменении содержания понятия терапии, которое сегодня включает не только методы биологической терапии (прежде всего фармакотерапии), но и формы психологического и психосоциального воздействия. Восстановительная терапия предполагает развертывание полипрофессиональной деятельности в широкой клинической практике, включая первичную медицинскую сеть, с обеспечением максимальной доступности помощи лицам, страдающим депрессиями.
Возможности восстановительной терапии, как восстановления прежней социальной роли и профессиональных способностей пациента, реально появились только в последнее десятилетие. Это связано с тем, что наряду с оправдавшими себя при выраженных, тяжелых депрессиях трициклическими антидепрессантами появились несколько новых фармакологических групп антидепрессантов. Их достоинства и преимущества по сравнению с трициклическими соединениями обусловлены не столько мощностью антидепрессивного действия (здесь они чаще уступают трициклическим антидепрессантам), сколько значительно меньшей выраженностью побочных эффектов, соответственно более надежной безопасностью. Именно выраженные побочные эффекты, в том числе кардиотоксические, гепатотоксические, нейротоксические, ограничивают сегодня сферу применения таких высокоэффективных трициклических антидепрессантов, как амитриптилин, имипрамин, необратимых ингибиторов МАО. Более всего эти ограничения касаются общей медицинской практики. Вместе с тем современный выбор антидепрессантов (основные из них представлены в табл. 2) достаточно широк. Многие из этих средств лишены существенных побочных эффектов и при определенных условиях могут с успехом применяться в общесоматических учреждениях и первичной медицинской сети.
Принадлежность антидепрессанта к той или иной подгруппе определяется его химической структурой, но далеко не всегда соотносится с его конечным фармакологическим действием. Например, антидепрессанты СИОЗС и ССОЗС противоположны по влиянию на определенные рецепторные системы, считающиеся связанными с депрессиями, но и те и другие в конечном итоге оказывают антидепрессивное действие. Многие антидепрессанты поливалентны по влиянию на различные нейромедиаторы – серотонин, норадреналин, дофамин и соответствующие рецепторные системы. Отдельные атипичные антидепрессанты иногда относят к разным группам либо определяют, как модуляторы серотониновых рецепторов – например, тразодон [12].
Предпочтение в современной терапии депрессий отдается препаратам с наименее выраженными побочными эффектами. Кроме этого, многие из современных средств могут приниматься 1-2 раза в сутки, что важно при длительном амбулаторном лечении. При выборе препарата учитываются известные особенности терапевтического действия того или иного антидепрессанта:
сбалансированность действия тианептина, а также мапротилина, миртазапина, милнаципрана; наличие активирующего компонента антидепрессивной активности у селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – флуоксетина, сертралина, пароксетина, в меньшей степени циталопрама и флувоксамина (последние могут проявлять и противотревожное действие); сочетание собственно антидепрессивных (тимоаналептических), анксиолитических (транквилизирующих,успокаивающих) вегетостабилизирующих свойств у миансерина. Хорошо использовать его при выраженных тревожных вегетативных проявлениях депрессии; наличие снотворного эффекта при стойкой бессонице у тразодона; выраженная эффективность при апатии и анергии у моклобемида. Необходимо остановиться на некоторых общих принципах применения антидепрессантов.
Монотерапия основное требование к современной терапии депрессий: назначение 1 выбранного препарата и применение его в течение, по крайней мере, 4 недель с достижением максимально переносимой терапевтической дозы желательно к 7-14 дню лечения. При этом переносимость может допускать умеренно выраженные преходящие побочные явления, о которых пациент заранее предупрежден и готов их претерпеть ради достижения основного терапевтического результата, который (и об этом также должен знать пациент) обычно ожидается не ранее конца 1-й, а чаще на 3-ей неделе терапии.
Помимо биологической непереносимости (особой выраженности холинолитических или иных побочных явлений), необходимо учитывать возможную психологическую непереносимость особую чувствительность, невыносливость пациента к тем или иным, даже вполне умеренным, побочным явлениям. Иногда это имеет оправдание в особом (и закономерном) внимании пациента к сохранности и поддержанию некоторых актуальных для повседневной деятельности функций: неприемлемость даже легкого тремора пальцев рук у музыкантов, сухости во рту для преподавателей и т.п. Но нередко психологическая непереносимость связана с особой чувствительностью к боли, физическому дискомфорту, сензитивности, как личностной черте. Признавая монотерапию важнейшим принципом современной терапии депрессий, можно считать оправданными некоторые виды дополняющей, сопутствующей терапии: 1) т.н. терапия прикрытия, которая обычно предшествует назначению основного антидепрессанта, и 2) адьювантная терапия, присоединяемая к основной для усиления или стабилизации действия основного антидепрессанта. Терапия прикрытия преимущественно ограничивается соматотропными и нейрометаболическими средствами и ориентирована на смягчение или предупреждение реакций органически и соматически измененной почвы. Это могут быть гипотензивные средства (предпочтительны b-блокаторы), вегетостабилизирующие препараты (бензодиазепины применяются преимущественно симптоматически); церебропротективные средства (в первую очередь ноотропы) назначаются при выраженных когнитивных нарушениях, особенно, если эти явления выявлялись при предшествующих курсах терапии и затрудняли полноценную ремиссию и ресоциализацию больного. Вместе с тем назначение адьювантной терапии предпочтительно отложить до этапа, позволяющего оценить терапевтические возможности (эффективность и безопасность) основного терапевтического средства. В особой мере это относится к когнитивным нарушениям и психовегетативным проявлениям (отражающим соматизацию аффективных расстройств), поскольку в большинстве случаев данные нарушения тесно связаны с депрессией и редуцируются вместе с редукцией ее основных проявлений аффективных (подавленность, тревога), мотивационно волевых (побуждения к деятельности) и витальных (угнетение и изменение влечений).
В определенной мере к адьювантным средствам могут быть отнесены тимостабилизаторы, в частности, карбамазепин, присоединение которого на этапе достижения эффекта и завершения активной терапии антидепрессантами оправдано не только для сглаживания эмоциональной и вегетативной неустойчивости, обычной для завершения основной терапии, но и с целью последующего длительного противорецидивного лечения, собственно профилактики ухудшений и рецидивов депрессии и вообще аффективных колебаний при вероятности их возникновения.
Одновременное применение 2-х антидепрессантов разной химической структуры оправдано в качестве приема преодоления устойчивости к терапии, но только после проведения по крайней мере 2-х полноценных курсов монотерапии разными антидепрессантами. Следует отметить, что резистентные депрессии являются показанием для стационарного лечения, предпочтительно в условиях специализированных учреждений. Это связано с трудностями подбора терапии, необходимостью применения более высокой, чем допустимо в амбулаторных условиях, доз препаратов, более высоким риском суицида.
При этом реальная, клинически достаточная продолжительность терапии (обычно исчисляемая несколькими месяцами) определяется не отсутствием быстрого наступления терапевтического результата (он обычно ожидается через 3-6 недель), а известными закономерностями обратного развития депрессии, устранением предпосылок рецидива или фиксирования рудиментарной симптоматики. Многомесячное применение антидепрессантов (уже за пределами достижения очевидного улучшения) также принадлежит современным принципам терапии депрессий: в прошлом, как уже указывалось выше, обрыв депрессии, отсутствие основных и дополнительных симптомов депрессии в течение 2 недель обычно считались достаточным основанием для быстрого последовательного уменьшения доз антидепрессанта до минимальных либо вообще для прекращения его приема. Переносимость и безопасность антидепрессантов имеют особое значение в современной терапии. Переносимость включает в себя отсутствие выраженных побочных явлений, как очевидных для пациента (например, сухости во рту, головных болей, нарушений зрения, что может служить почвой для субъективной непереносимости), так и не всегда очевидных изменений сердечного ритма, артериального давления, явлений поведенческой токсичности, таких как нарушение тонкой координации движений, снижение уровня бодрствования, когнитивных нарушений (концентрации внимания, оперативной памяти, скорости выполнения логических операций, пространственной ориентировки). Когнитивные нарушения особенно важны для работающего человека, имеющего дело с постоянной интеллектуальной составляющей при выполнении профессиональных функций. Современная интеллектуализация труда, использование технических, в частности, компьютерных, посредников деятельности, частое выполнение операторских действий, требующих постоянного переключения и перераспределения внимания, коммуникационная деятельность все это требует от современной терапии щадящих и поддерживающих (во всяком случае не угнетающих) когнитивные функции свойств.
В последнее время все больше внимания при терапии антидепрессантами оправданно уделяется сохранности сексуальных функций, отсутствию у антидепрессантов таких побочных явлений, как ослабление эрекции, задержки эякуляции, подавление оргазма. При этом необходимо учитывать, что сексуальные функции (особенно либидо) сами по себе страдают при депрессии и закономерным образом восстанавливаются при адекватной терапии антидепрессантами. Безопасность более широкая категория, перекрывающая переносимость. Она включает в себя и отсутствие отрицательного влияния на метаболические процессы, функции отдельных органов и систем, что особенно значимо при длительной терапии.
Следование рекомендациям, т.н. комплайенс, т.е. согласие, согласованность действий пациента и врача важнейший фактор успешности проводимой терапии. Обычно не менее 1/3 терапевтических рекомендаций выполняются не полностью, с нарушениями регулярности и точности предписанных назначений. Согласование особенно важно в амбулаторной практике, где функции контроля за терапией в значительной мере передаются, "перепоручаются" самому пациенту, разумеется, необходимым образом для этого подготовленному.
Литература:
1. Авруцкий Г.Я. Недува А.А.Лечение психически больных М.:Медицина,1984.
2. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2001.Психическое здоровье: Новое понимание, новая надежда. ВОЗ, 2001
3. Клиническое руководство: Модели диагностики и терапии психических и поведенческих рассторойств/ Под ред.В.Н.Краснова и И.Я.Гуровича. М.: Приложение к журналу "Социальная и клиническая психиатрия",1999
5. Краснов В.Н. Организационная модель помощи лицам ,страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники.Методические рекомендации.М: Минздрав России.2000.
6. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике.Русский медицинский журнал.2001.том9.N 25.с.1187-1191
7. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.:Медицинское информационное агентство 1995.
8. Образовательная Программа по депрессивным расстройствам. Модуль 1. Обзор и основные аспекты/ Всемирная психиатрическая ассоциация.Пер. с англ.М.:Эли Лилли Восток,1999.
13.Carney R.M., Freedland K.E. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. Psychosom. Med. 1988, v.50,pp.627-633
14.Glassman A.H., Pierсe D.W. Treatment of depression in patients with heart disease. J. Pract. Psychiat.a.Behav.Health., 1998,v.4, pp.140-149
15.Katon W.,Sullivan M.D. Depression and chronic mental illness. J.Clin. Psychiatry, 1990,v.51, pp. 3-11
16.Lesperance F. et al. Major depression before and after miocardial infartion: its nature and consequences. Psychosomatic Medicine, 1996, v. 58, pp.99-110
17.Lyness J.M. et al . Depressive symptoms, medical illness and functional status in depressed psychiatric inpatients. Am.J. Psychiatry. 1993, v. 150, pp.910-915
19.Murray Ch.J.L.,Lopes A.D. The global burden of disease. Cambridge, MA: Harvard University Press,1996
20.Potts S.G., Bass C.M. Psychological morbidity in patients with chest pain and normal or nearnormal coronary arteries. Psychol. Med.1995,v.25,pp. 339-347
21. Shapiro P.A.Lidagoster L. Glassman A.H.Depression and heart disease. Psychiatr.Ann.,1997, v.27,pp.347-352
22.Sharma R.,Markar H.R. Mortality in affective disorder. J. Affect.Dis.,1994, v.31, pp.91-96
Фармация
