Главная страница Медпром.ру

Производители медицинского оборудования Каталог специалистов Медицинская пресса Прайс-листы Сделай заказ
на Медпром.ру
получи СКИДКУ!
English

 Изделия   Компании   Прайсы   Спрос   Мероприятия   Пресса   Объявления   Обзоры   Книги   Госторги   Поиск на сайтах    Исследования 

Статьи   Фармация   Психиатрия  

Терапия антидепрессантами сегодня.






Р.А. Евсегнеев
Белорусская медицинская академия последипломного образования

Antidepressant therapy today: which factors have influence on preparation`s choice?
R.A. Evsegneev

В последние два десятилетия депрессия из разряда одного из многих психических расстройств выросла до масштабов важнейшей не только медицинской, но и социально-экономической проблемы. Достаточно сказать, что общий экономический "груз" от этого расстройства сопоставим лишь с экономическими потерями от ишемической болезни сердца и злокачественных опухолей, а к 2020 г. по экономическому показателю депрессия будет занимать среди всех заболеваний человека 2-е место, уступая лишь ИБС [5].

(опубликовано 21.08.2009)

По данным Всемирного Банка, депрессия опережает другие психические расстройства по вызванным ею экономическим потерям: на нее приходится 17,3% общего экономического "груза" от всех психических заболеваний [4]. Столь тяжелые социально-экономические потери от депрессии обусловлены целым рядом причин: у страдающих ею людей значительно падает производительность труда, растет временная нетрудоспособность, повышается риск суицида (его совершают до 15% больных), снижается качество жизни, разрушаются семьи и т.д. С таким расстройством может столкнуться каждый человек — в любой момент времени им страдает примерно 5% населения (в Беларуси, следовательно, 500 тыс. жителей), а риск развития депрессии в течение жизни составляет примерно 20% для женщин и 10% для мужчин. Необходимо подчеркнуть, что от ее возникновения не защищают ни жизненное благополучие, ни высокие доходы, ни стабильная экономика — распространенность депрессии высока как в малообеспеченных, так и в богатых слоях населения, как в развивающихся, так и в экономически развитых странах.

В связи с этим вполне понятен интерес к поиску эффективных методов лечения депрессии. Количество препаратов этого класса за 80—90-е годы значительно увеличилось, и сегодня в арсенале врача-психиатра есть много эффективных и относительно безопасных антидепрессантов. В странах Западной Европы в повсе-дневной практике психиатра сегодня насчитывается 20—25 антидепрессантов.

В Беларуси выбор антидепрессантов также расширился и в настоящее время включает по крайней мере 10—14 препаратов, которые условно могут быть разделены на четыре группы:

— традиционные "сильные" трициклические антидепрессанты — имипрамин, амитриптилин, кломипрамин;

— более новые три- и четырехциклические (общий термин — циклические) антидепрессанты — дезипрамин, доксепин, азафен, мапротилин, миансерин, тианептин;

— ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), в том числе необратимые — нуредал и обратимые — пиразидол, моклобемид;

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин, флуоксамин и сертралин.

Другие широко известные в мире антидепрессанты (тримипрамин, нортриптилин, тразодон, венлафаксин, пароксетин, фенелзин, ремерон и др.) в Беларуси либо используются весьма ограниченно, либо пока не зарегистрированы.

Такое многообразие лекарственных средств, с одной стороны, расширяет возможности врача в лечении депрессий и ряда других расстройств, а с другой — затрудняет выбор препарата, требует дополнительных знаний и навыков. Кроме того, за последние годы существенно изменились критерии, на которые должен опираться врач при выборе антидепрессанта, а также стандарты и схемы лечения депрессии, представления о механизмах действия препаратов и т.д. Поэтому цель настоящей статьи — обсудить эти изменения применительно к повсе-дневной лечебной практике.

В течение многих лет ведущим и часто единственным критерием при выборе отечественными психиатрами антидепрессанта являлась психопатологическая структура депрессии: при депрессиях с преобладанием заторможенности и апатии показанными считались препараты со стимулирующим действием (имипрамин, нуредал, дезипрамин), при депрессиях с тревогой — антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, тримипрамин, доксепин). Эта точка зрения отражена в многочисленных отечественных руководствах 70—80-х годов [1, 2]. Между тем последующее развитие психофармакотерапии показало, что такое деление весьма относительно, и существует еще целый ряд факторов, в значительной степени определяющих успех или неуспех антидепрессивной терапии [3, 7].

Одним из таких факторов является вероятность того, что пациент будет точно соблюдать режим лечения, установленный врачом, — то, что в литературе называют compliance. В отечественной психиатрии данный вопрос ранее почти не обсуждался, так как это считалось само собой разумеющимся. Между тем практика показывает, что больной депрессией, даже если на словах и соглашается с указаниями врача, далеко не всегда точно следует плану лечения — может менять дозу, частоту приема, препарат и т.д. План лечения произвольно изменяют от 25 до 50% пациентов [3]. На это влияют взгляды больного на эффективность тех или иных лекарств, сведения, полученные им из популярной литературы, от родственников и случайных лиц, его собственный прежний опыт лечения депрессии, степень доверия врачу, который назначает препарат, наличие и характер побочных эффектов, стоимость препарата (если лечение проводится амбулаторно), причем пациента может отпугивать как очень высокая, так и очень низкая цена лекарства и т.д. Дополнительными факторами, которые делают более вероятными такие отклонения при депрессии, являются особенности психического состояния пациентов — пессимизм, неверие в свои силы, безволие, трудность в принятии решений, несобранность. Кроме того, больной обычно ожидает, что эффект препарата наступит быстро, тогда как в действительности это происходит не ранее чем через 2—4 недели.

Поэтому перед тем, как назначить тот или иной антидепрессант, необходимо выяснить, знаком ли пациент с этим препаратом, принимал ли он его ранее, что он думает по поводу его безопасности и эффективности и т.д. Если выяснится, что мнение больного о данном препарате явно негативное (пусть даже оно и ошибочное), то лучше выбрать другой антидепрессант, поскольку в условиях амбулаторного лечения вероятность того, что план лечения будет выполняться, очень мала.

Следующий важный фактор, который необходимо учитывать, — стиль жизни пациента (речь, конечно, идет об амбулаторном лечении неглубоких депрессий, когда больной продолжает вести обычную жизнь). Важно выяснить, как по-строен день пациента (время подъема, отхода ко сну), характер работы, должен ли он общаться с большим числом людей, управляет ли автомобилем, каковы его привычки в отношении алкоголя и т.д. Вполне понятно, что если пациент ведет не слишком напряженную жизнь — может поздно спать, произвольно менять интенсивность работы, отдыхать в середине дня, не управляет транспортом и т.д., то можно начинать лечение с традиционного "сильного" трициклического антидепрессанта — например, кломипрамина или амитриптилина, побочные эффекты которых в виде сонливости, вялости, гипотензии, сухости во рту и т.п. вполне терпимы. Если жизнь пациента более интенсивна, то лучше выбрать либо новый циклический препарат с менее выраженными побочными эффектами — мапротилин, доксепин, миансерин, либо препарат из группы СИОЗС — флуоксетин, флуоксамин, сертралин. В любом случает больной заранее должен быть проинформирован о возможных побочных эффектах препарата.

Важно также подобрать удобную для данного пациента схему приема препарата — чем она проще, тем выше вероятность, что больной будет ей следовать. Почти для всех трициклических антидепрессантов достаточно двухкратного приема препарата в течение дня — утром и вечером, а для препаратов группы СИОЗС, если доза невелика, — даже однократного (для флуоксетина — утром), учитывая их длительный период полувыведения. Следует помнить, что необходимость приема препарата в середине дня при амбулаторном лечении для многих пациентов создает значительные трудности (необходимость брать препарат на работу, интерес сотрудников, нежелание огласки и др.). Нужно иметь в виду, что пациенту в состоянии депрессии трудно удерживать в памяти схему приема, поэтому лучше, если врач дает ее больному и его родственникам в письменной форме.

Значительное влияние на выбор препарата оказывают также возраст больного и наличие сопутствующих соматических заболеваний. Побочные эффекты антидепрессантов могут сыграть здесь драматическую роль и оказаться даже тяжелее, чем сама депрессия, — особенно это относится к нарушениям сердечной проводимости, аритмиям, острым задержкам мочи при аденоме простаты, ортостатической гипотензии и коллапсам, что может привести к переломам конечностей. Поэтому если у молодых и соматически здоровых пациентов лечение вполне можно начать с традиционного трициклического препарата — имипрамина или кломипрамина, то у пожилых пациентов и при наличии сопутствующих соматических заболеваний предпочтение следует отдавать более новым циклическим антидепрессантам, обладающим гораздо меньшей токсичностью и дающим меньшее число холинолитических, антигистаминных и сердечно-сосудистых побочных эффектов (миансерин, доксепин, мапротилин, тианептин). Явное преимущество имеют у этих пациентов и препараты группы СИОЗС — флуоксамин, флуоксетин, сертралин. С учетом того, что период полувыведения антидепрессантов у пожилых пациентов обычно удлиняется, схема приема может быть еще более простой.

Еще одним фактором, который необходимо учитывать при выборе препарата, является ответ на антидепрессанты в прошлом. Так, если ранее трициклический препарат оказался неэффективным, лучше начать лечение с антидепрессанта другой группы (СИОЗС или ингибитора МАО), и наоборот.

Наконец, важный фактор, влияющий на выбор антидепрессанта, — тяжесть (глубина) депрессии: чем она тяжелее, тем большей антидепрессивной "силой" должен обладать препарат. Традиционно считается, что наиболее сильное антидепрессивное действие оказывают (в убывающей последовательности) кломипрамин, имипрамин и амитриптилин, более слабое — мапротилин, доксепин, флуоксетин, флуоксамин, тианептин, миансерин. Поэтому при лечении тяжелых меланхолических состояний с нарушением витальных функций традиционные "сильные" трициклические препараты имеют, вероятно, преимущество перед более новыми циклическими антидепрессантами и препаратами группы СИОЗС [6]. В то же время не следует использовать более "сильный" препарат там, где тяжесть состояния этого не требует. Иными словами, "сильный" совсем необязательно означает "эффективный" — напротив, во многих случаях хороший результат получается при использовании относительно "слабых" антидепрессантов, если их выбор сделан с учетом перечисленных выше факторов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авруцкий Г.Я., Вовин Р.Я., Личко А.Е., Смулевич А.Б. Биологическая терапия психических заболеваний. — Л.: Медицина, 1975.

2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2-е изд. — М.: Медицина, 1988.

3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб.: Мед. информ. агентство, 1995.

4. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B. et al. World Mental Health: Problems and priorities in low-income countries. — New York: Oxford University Press, 1995.

5. Murray C.J., Lopez A.D. The global burden of disease. — Geneva: WHO, 1996.

6. Parker G. // Brit. J. Psychiatry. — 2001. — V. 179. — P. 95—96.

7. WPA/PTD educational program on depressive disorders. Module 1. Overview and fundamental aspects. — NCM Publishers. New York, 1997.

Источник: www.medlinks.ru


«Гидрофоб РСМ» - это научно-производственный комплекс с большим опытом работы. Компания занимается производством машин для бурения различной степени сложности. Бестраншейная прокладка трубопроводов, ремонт линий связи, — одни из многих функций, которые могут выполнять машины производства Гидрофоб. 9 летний опыт работы позволяет компании делать все безукоризненно и в срок.

[Комментировать/Задать вопрос/Ответить]   

Раздел
"Психиатрия"

 Всего в разделе
Организаций: 490
Изданий: 11
 Обзоры по теме


 Книги по теме (всего 79)








 
 
Developed by Net-prom.ru

  Поиск организаций  Все изделия  Заказ изделий 
   
(c) Медпром.ру 2001
А.Яблуновский
А.Акопянц

support@medprom.ru
  +79508406000

 
 

Поставьте нашу кнопку на свой сайт!
Обмен ссылками

     Мы принимаем WebMoney    Я принимаю Яндекс.Деньги