вопросы управления либеральными системами здравоохранения

И.А.Тогунов
Доктор медицинский наук, профессор кафедры БМИ Владимирского государственного университета

Развитие здравоохранения как социально-экономической структуры должно происходить в гармоническом соответствии с экономическим и социальным развитием государства. Этот принцип тесно связан с вопросом адаптированности служб и подразделений системы здравоохранения к национальным условиям.

Такая адаптация обеспечивается соответствующими технологиями принятия управленческих решений. Для управления системами здравоохранения с низкой степенью свободы приемлемы и результативны классические приемы стратегического планирования, при которых в определенной степени достижимо планирование действий и их реализация в соответствии с изменяющимися условиями, как самой системы, так и среды (сферы) ее функционирования.

Жизнедеятельность систем здравоохранения высокой степени свободы, в частности либеральных, опирающихся в своем динамизме развития на постоянно трансформирующуюся основу экономических закономерностей, по всей видимости, с трудом поддается стратегии классического планирования в силу постоянной подвижности внутренних и внешних противоречий, являющихся основой жизнедеятельности и развития таких систем. Управление такими системами должно осуществляться на научной основе; на основе вскрытия закономерностей развития явлений и процессов, характеризующих эти системы и определяющих их сущность; на основе знания науки управления.

В период активной трансформации отечественной системы здравоохранения крайне актуальными является обращение внимания к науке управления, современного понимания ее содержания, предмета исследования и задач. Наука управления, опираясь на комплексную систему научных знаний об управлении, формируется на базе экономических, юридических, социальных, технических, физиологических и психологических наук.

Современное исследование процессов управления в сложных динамических системах, к которым в частности относятся и системы здравоохранения, предопределяет использование инструментария точных наук: математики и логики, новейших информационных технологий, и в частности методов имитационного моделирования и пр.

Управление маркетинговой (либеральной) системой здравоохранения, а по сути регулирование ее жизнедеятельности – это в конечном итоге разрешение предварительно вскрытых внутренних противоречий системы на основе управленческих решений в рамках конкретно определенного уровня системы, либо воздействия на конкретную ассоциацию элементов ее составляющих.

Регулирование жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения – это, прежде всего, принципиальное понимание и представление, как сущности самой системы, так и ее формализованной структуры; понимание и определение, присущих исследуемому объекту, законов развития; осмысливание и вскрытие основных и второстепенных внутренних противоречий эволюции системы и ее жизнедеятельности; нахождение форм и методов разрешения противоречий; определение точек приложения этих методов, позволяющих регулировать разрешение противоречий в ту либо иную сторону, т.е. активно воздействовать на законы, определяющие жизнедеятельность данной системы.

Регулирование жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы предоставления медицинских услуг обеспечивается классическим характером управленческих решений: а) стратегическим, б) тактическим, в) оперативным.

Стратегический характер решений при регулировании жизнедеятельности маркетинговых (либеральных) систем здравоохранения, скорее всего, лежит вне области самой управляемой системы. Это уровень управления медико-социальными проблемами в самом широком смысле этого понятия, уровень целевых установок системы здравоохранения, как составляющей социально-экономической структуры государственного устройства, уровень заданных и требуемых критериев эффективности системы здравоохранения на определенном этапе ее развития.

Тактический характер управленческих решений при регулировании жизнедеятельности маркетинговых (либеральных) систем здравоохранения определен условными уровнями, включающими в себя методы правового юридического воздействия на систему и специальные приемы стандартизации. В детализации конкретных методов данного характера управления помогает выделение в маркетинговой (либеральной) системе здравоохранения условных уровней правовых оценок, включающих в себя оценку: а) социальных проблем, б) рекомендаций медицинской помощи, в) врачебной квалификации, г) врачебной деятельности и медицинских технологий, д) эффективности [1].

Система стандартизации в здравоохранении рассматривается в разрезе следующих условных уровней: а) проблемного, б) лицензионного, в) уровня аккредитации, г) деонтологических характеристик, д) экономического, ж) технологического, з) уровня результативности [2,3].

Оперативный характер решений воздействия на маркетинговую систему здравоохранения обеспечивается на уровне конкретных формализованных элементов системы.

Обозначенные два основных приема управленческих решений стратегического и тактического характера, можно условно охарактеризовать как методы общей ("грубой") настройки системы. Применение данных методов позволяет снять противоречия, во-первых, между самой системой, как целостной структурой, и внешней средой, в которой происходит жизнедеятельность этой системы, во-вторых, - нивелировать противоречия между определенными группами (ассоциациями) элементов маркетинговой системы. Воздействие приемов юридического метода и стандартизации направлено на систему в целом.

Специальными методами регулирования жизнедеятельности достигается детальная ("тонкая") настройка системы. Действия и приемы специальных методов позволяют разрешать противоречия, возникающие, как правило, между двумя сопричастными элементами маркетинговой системы.

При исследовании открытой и представленной в научной литературе [4,5,6,7] модели маркетинговой системы здравоохранения, удается установить, что сопричастные структурные элементы системы по признаку разрешения противоречий могут быть подразделены на две условные группы.

К первой - отнесены структурные элементы, противоречия которых отображаются в третьем структурном элементе системы. Эти элементы расположены внутри решетки модели.

Ко второй группе отнесены пары сопричастных структурных элементов не нашедших отображения своих внутренних противоречий в каком-либо третьем элементе системы. Эти элементы расположены по внешней сторону модели. Именно на уровне этих "внешних" элементов маркетинговой системы возможно активное воздействие в либеральной системе здравоохранения с целью обеспечения оперативного регулирования ее жизнедеятельности.
Разрешение внутренних противоречий, возникающих в соответствующих парах перечисленных выше "внешних" элементов маркетинговой системы, осуществляется определенными формами и методами оперативного решения возникающих задач. Модель системы помогает выделить уровни и осмыслить методы и приемы, в рамках которых возможно разрешение противоречий, с целью активного регулирования (управления) жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения. Группировка их представляется следующим образом.

Активное формирование потребностей в медицинских услугах достигается, прежде всего, осмысливанием медико-социальных проблем, вскрытием их роли и механизмов влияния на возникновения конкретных нужд потребителей в медицинских услугах. При реализации данной управленческой задачи обеспечивается выявление и разрешение внутренних противоречий между конкретной объективной медико-социальной проблемой и сопряженных с ней медицинских услуг, позволяющих удовлетворить конкретные потребности, "нейтрализовав" тем самым определенное чувство нужды.

Следующим направлением в формировании потребностей в медицинской помощи в условиях рынка медицинских услуг является в широком смысле слова формирование общественного мнения (Public Relation) в среде потребителей. Пользуясь терминологией утилитарной системы здравоохранения, это организация и проведение медико - образовательной и санитарно-просветительной работы. Таким образом достигается снятие противоречий между набором медицинских услуг, соответствующим медицинским нуждам, и медико-экономическими группами, к которым должен быть отнесен пациент по признаку медицинской потребности.

И, наконец, соотнесение медицинских потребностей пациента с его благосостоянием, разрешение внутренних противоречий между медико-экономическими группами и платежеспособностью достигается методом целевого сегментирования. В этом случае обеспечивается учет удовлетворения медицинских потребностей в соответствии со специфическими, окружающими пациента, условиями, традициями, личностными, этническими и другими особенностями.

Предложения на рынке медицинских услуг в первую очередь связаны с определенными нуждами и потребностями пациентов, возникшими в условиях активного воздействия медико-социальных проблем. В связи с этим, первым этапом оперативного управленческого решения при формирования предложений в маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения является очерчивание характеристик конкретной медико-социальной проблемы. Этим обеспечивается управление внутренними противоречиями, возникающими между сущностью определенной медицинской проблемы и отображением этой проблемы в соответствующем медицинском стандарте.

Второй точкой приложения оперативного управленческого решения в системе формирования предложений медицинской помощи является система диалектического единства и противоречия медицинского стандарта и медико-профессиональной группы. Обеспечение оптимальной адекватности (соотношения) этих двух элементов маркетинговой системы и снятие возможных противоречий достигается методами профессиональной подготовки медицинских кадров.

Отнесение производителя медицинских услуг к соответствующей медико-профессиональной группе, помимо всего прочего, характеризуется определенным уровнем вознаграждения, т.е. заработной платой. Такое соответствие двух обозначенных элементов маркетинговой системы (профессиональная группа – заработная плата) и разрешение возможных между ними противоречий обеспечивается, законодательно оформленной, условно названной нами, "системой квалификационного ранжирования".

Представляемые методы оперативного управления на данном уровне регулирования жизнедеятельности маркетинговой системы включают в себя:

а) стимулирование потребителя медицинских услуг, что обеспечивает соответствие между платежеспособностью пациента и стоимостью медицинских процедур;

б) регулирование цены на медицинские процедуры соответствующих медицинских услуг, чем вскрываются и разрешаются противоречия между медицинской процедурой и ее стоимостными характеристиками;

в) реализация методов и форм системы сертификации медицинских процедур, т.е. достижение законодательно оформленного соответствия между медицинской процедурой и ее эффективностью.

Регулирование медицинской (врачебной) деятельности

В маркетинговой (либеральной) системе медицинских услуг, регулирование медицинской деятельности может быть обеспечено разрешением противоречий между заработной платой производителя медицинских процедур и расценками его труда. Это обеспечивается различными методами и приемами стимулирования труда.

Внутренние противоречия между расценками врачебного (медицинского) труда и единицами этого труда сглаживаются системой нормирования труда.

Наконец, система методов оценки труда, в частности врачебного, позволяет добиться соответствия между единицами врачебного труда и эффективностью предоставленных медицинских процедур.

Кроме того, в методах оперативного управления жизнедеятельностью маркетинговой системы производства и потребления медицинских услуг должно использоваться управление противоречиями тех пар элементов системы, точки разрешения которых уже определены и обозначены областью третьего сопричастного элемента. К примеру, противоречия между медицинской процедурой и единицей врачебного труда разрешаются в рамках случая медицинского обслуживания, а медико-диагностическая группа уравновешивает медицинскую услугу и медицинский стандарт. По всей видимости, на разрешение подобных противоречий, заранее детерминированных в определенном элементе маркетинговой системы, невозможно влиять внешними методами и приемами – вскрытие и разрешение подобного типа противоречий возможно лишь в рамках взаимоотношений врача и пациента, производителя и потребителя медицинских услуг.

Объединяя логистическую модель маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения с вскрытыми уровнями и точками приложения стратегических, тактических и оперативных управленческих решений, удается получить формализованную модель интегрального регулирования жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения.
На основании формализованного представления модели маркетинга медицинских услуг, определении уровней и точек приложения управленческих решений, удается системно очертить сферу жизнедеятельности либеральной системы здравоохранения и приблизиться к научному пониманию смысла и задач стратегического планирования в системах здравоохранения рыночных отношений.

1. О взаимоотношениях врача и пациента в маркетинговой системе медицинских услуг. // Ж. Здравоохранение Российской федерации, N 2. –1999.- с. 63-64
2. Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи. // Ж. Проблемы социальной гигиены и история медицины - N 3.- 1998.
3. Стандартизация как метод управления маркетинговыми системами здравоохранения. // Ж. Проблемы стандартизации в здравоохранении, N 2. -1999.- с. 41-42
4. Модель маркетинговой системы как парадигма ситуационного моделирования в здравоохранении. // Сб. Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии: Материалы III международной научно – технической конференции ФРЭМБ’98. Владимир, -1998.
5. Модель системы маркетинга и методологический подход к экспертизе качества медицинской помощи / Сборник. "Опыт работы лечебно - профилактических учреждений г. Тольятти Самарской области по обеспечению качества медицинской помощи и возможности его применения некоторыми территориями Российской Федерации". // Материалы межрегионального рабочего совещания. 16-17 декабря 1997 года, Тольятти, -1998 г.
6. Соотношение и адекватность понятий модели маркетинговой системы и категорий системы здравоохранения, функционирующей в условиях рынка. // Ж. Экономика здравоохранения - N7 – 1998.
7. Модель маркетинговой системы медицинских услуг (маркетинговая формализованная сущность либеральной системы здравоохранения) // Ж. Эксклюзивный маркетинг - N 5 – 1999, - с.47-83.

Вопросы управления либеральными системами здравоохранения

Раздел
"Организация здравоохранения"

Вопросы управления либеральными системами здравоохранения

Раздел "Организация здравоохранения"

Раздел
"Организация здравоохранения"