По данным ВОЗ, каждый четвертый ребенок может быть отнесен к категории часто болеющих детей (более 4 эпизодов простудных заболеваний за год) (Т.И.Гаращенко, М.Р.Богомильский, 2002).
Ухудшение экологической обстановки способствует росту патологии верхних дыхательных путей. Наиболее частой причиной нарушения носового дыхания в детском возрасте является гипертрофия глоточной миндалины. К сожалению, не всегда удается вылечить заболевание консервативным путем. Кроме того, для повышения эффективности лечения и восстановления физиологического носового дыхания необходимо совершенствовать и хирургические методы. Результат выполненной аденотомии в значительной мере зависит от визуализации операционного поля.
(опубликовано 16.07.2009)
При стандартном выполнении операции в отдаленном периоде после аденотомии могут быть осложнения, среди которых чаще встречаются рецидивы аденоидных вегетаций, обусловленные различными причинами, из которых наиболее частыми являются неполное удаление аденоидов и аллергизация организма (Г.С.Протасевич и соавт., 2001).
Применение современных технологий в медицине позволяет значительно повысить качество производимых хирургических вмешательств. Выполнение аденотомии под контролем эндоскопа позволяет полностью визуализировать операционное поле, тщательно удалить из носоглотки лимфоидную ткань не нанося лишней операционной травмы окружающим тканям, выявить и одномоментно откорректировать сопутствующую патологию окружающих структур (трубные валики, задние концы носовых раковин, боковые валики глотки и т.д.).
Однако, использование оптики является процессом более трудоемким и дорогим. Кроме того, при выполнении эндоскопической аденотомии у детей требуется применение общей анестезии. Общий наркоз в детской оториноларингологии имеет большое значение. Он позволяет спокойно, безболезненно и безопасно производить нужные операции, которые при местной анестезии у детей произвести очень трудно или они вообще невыполнимы (С.Кмита, 1971).
Однако, в настоящее время, среди отечественных оториноларингологов часто встречаются противоречивые мнения о способах проведения аденотомии, что заставило нас провести данное исследование.
Цель работы:
Определить показания к эндоскопической аденотомии у детей.
Материал и методы исследования:
Под нашим наблюдением находилось 102 ребенка в возрасте от 3-х до 15-ти лет с гипертрофией глоточной миндалины. Все дети были прооперированы под контролем эндоскопа при даче интубационного наркоза. Среди них 6 детей оперировались по поводу рецидива аденоидов (ранее аденотомию они перенесли под местной анестезией), 23 ребенка имели сопутствующую неврологическую патологию (дисгенезия головного мозга, малая мозговая дисфункция, невротические реакции и т.д.). При наличии сопутствующей патологией ЛОР-органов (гипертрофия миндалин, декомпенсированный хронический тонзиллит, искривление носовой перегородки, хронический гайморит, экссудативный средний отит, вазомоторный ринит и т.д.) проводилось соответствующее одномоментное хирургическое вмешательство у 71 ребенка. Пять детей одномоментно прооперированы по поводу сопутствующей хирургической патологии (грыжа, фимоз, невус и т.д.).
Использовались различные технические приемы удаления глоточной миндалины. После дачи интубационного наркоза производится эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки для уточнения наиболее рациональной техники проведения операции. Чаще, основная масса удалялась из носоглотки с помощью аденотома, а затем, под контролем 0° эндоскопа с помощью микродебридера или щипцов Блексли особождались просвет хоан, устья слуховых труб. В некоторых случаях вся операция проводилась эндоназально с помощью микродебридера.
Результаты исследования и их обсуждение:
Шестеро детей, направленных к нам на реаденотомию, были ранее прооперированы традиционным способом. Обращало на себя внимание негативное отношение ребенка к осмотру, беспокойное поведение, нарушение носового дыхания. На операции во время эндоскопического осмотра полости носа и носоглотки у всех детей обнаружена лимфоидная ткань в просветах хоан (рис.1 а,б). У трех детей просвет носоглотки был практически чист от лимфоидной ткани, в своде имелись небольшие рубцы. В двух случаях носоглотка была выполнена аденоидными вегетациями 2-3 степени.
У одного ребенка остатки аденоидной ткани вместе с грануляционной тканью по задней стенке глотки спускались в ротоглотку (рис.2). Из анамнеза известно, что полгода назад ребенок перенес аденотомию под местной анестезией. Сохранялось затруднение носового дыхания, на задней стенке глотки из под мягкого неба появилось и стало расти "новообразование", появился храп. Ребенок был консультирован в онкологическом центре, где после взятия биопсии был направлен на эндоскопическую аденотомию. Послеоперационное гистологическое исследование подтвердило доброкачественное течение заболевания.
Среди детей с сопутствующей неврологической симптоматикой основную массу составили дети с невротическими реакциями, у одного ребенка имела место дисгенезия головного мозга. Контакт с этими детьми и осмотр были затруднены. Проведение оперативного лечения под общей анестезией позволило качественно и в полном объеме оказать необходимую хирургическую помощь. В послеоперационном периоде негативных реакций на проведение осмотра и туалета носа не было.
Наибольшую группу составили дети с сопутствующей ЛОР-патологией. Факторами, нарушающими нормальную аэрацию в полости носа и способствующими развитию синуситов, могут быть: искривление носовой перегородки, врожденные аномалии развития латеральной стенки полости носа, аденоидные вегетации (Т.И.Гаращенко, М.Р.Богомильский, 2002). Раз существует несколько причин, приводящих к патологическому состоянию, то и коррекция их должна быть комплексная, по возможности одномоментная. Современные микроэндоскопические технологии позволяют выполнить одноэтапно значительные по объему оперативные вмешательства на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.
Такие операции являются высокосложными, так как проводятся в узких, глубоких, хорошо кровоснабжаемых полостях, расположенных вблизи витальных структур (А.В.Забусов и соавт., 2001). Применение общей анестезии позволило выполнить весь необходимый объем оперативного вмешательства одномоментно. При проведении этапов комплексной хирургической коррекции учитывались анатомо-топографические особенности, кровоснабжение ЛОР-органов, а так же время оперативного вмешательства. Проведенная нами работа дала возможность установить последовательность выполнения оперативных вмешательств при одномоментной операции.
Оптимальным алгоритмом выполнения комплексной хирургической коррекции является: Септопластика — ринопластика — коррекция средних носовых раковин — эндоскопическая операция на околоносовых раковинах — тонзиллотомия (тонзиллэктомия) — аденотомия — коррекция нижних носовых раковин. Соответственно выбирается необходимый объем оперативного вмешательства для каждого больного, но порядок выполнения сохраняется.
Кроме того, при гипертрофии глоточной миндалины часто иммет место обструкция глоточного устья слуховых труб и у детей развивается экссудативный средний отит, тугоухость (рис.3а,б). По мнению С.В.Будякова (2003) правильный план лечения экссудативного среднего отита может быть намечен только после эндоскопического обследования полости носа и носоглотки. Устранение блокады глоточных устьев слуховых труб (полное удаление предлежащей к ним аденоидной ткани, уменьшение гипертрофированных трубных валиков и гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин) возможно только под контролем эндоскопа.
Под нашим наблюдением находилось пятеро детей с сопутствующей хирургической патологией. После дачи интубационного наркоза первым этапом выполнялось хирургическое вмешательство (удаление грыжи, фимоза, невуса и т.д.), накладывалась асептическая повязка. Затем, в полном объеме производилось оперативное лечение ЛОР-органов. Это позволяет снизить травматичность лечения ребенка за счет сокращения его этапов. У всех детей послеоперационный период протекал гладко.
Надо отметить, что в настоящее время существует несколько способов выполнения эндоскопической аденотомии. Для уточнения оптимального способа выполнения оперативного лечения нами производится эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки после дачи интубационного наркоза. D.Bluestone и R.M.Rosenfeld (2002) описывают выполнение аденотомии под общей анестезией и контролем оптики двумя способами: первый — с помощью аденотома, второй — микродебридера. Каждый способ имеет свои особенности. В первом случае массив аденоидной ткани удаляетcя аденотомом.
После гемостаза производится задняя риноскопия, особое внимание обращают на просвет хоан, раневую поверхность свода и задней стенки глотки. После выполнения аденотомии таким способом мы обязательно производим контрольный осмотр полости носа и носоглотки с помощью 0° эндоскопа, убираем остатки аденоидной ткани из просвета хоан с помощью микродебридера или щипцов Блексли, при необходимости производим коррекцию в области глоточного устья слуховой трубы, задних концов нижних носовых раковин (рис.4 а,б). Второй способ выполенения аденотомии полностью эндоназальный, производится под конторолем 0° эндоскопа с помощью микродебридера. Однако стоит отметить, что в этом случае требуется более тщательный послеоперациооный уход с целью предотвращения развития синехий, так как слизистая оболочка детей склонна к развитию реактивного отека, а полость носа имеет довольно узкие размеры.
Все дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии с выздоровлением. В катамнезе (до 1 года) рецидива аденоидов не отмечено.
Эндоскопическая хирургия
