Майкл Букер, член Королевской коллегии акушеров и гинекологов, Госпиталь Университета Мэйдэй, Гройдон В каких случаях при беременности целесообразно проводить ультразвуковое исследование? Полезно ли назначать трансвагинальное сканирование при постменопаузальном кровотечении? Насколько точно метод позволяет исследовать патологию яичников?
Трансвагинальное сканирование проводится с 1986 года, когда впервые появились высокочастотные 7-МГц зонды. С тех пор трансвагинальное сканирование используется во многих областях акушерства и гинекологии и в настоящее время служит одним из основных методов исследования.
(опубликовано 09.07.2009)
С помощью трансвагинального сканирования определяется беременность начиная с пяти недель, а с шестой недели выявляется сердцебиение плода. Поэтому метод используется для подтверждения беременности на ранних сроках и определения жизнеспособности плода. Также на ранних сроках может быть выявлено многоплодие. Рисунок 1. Поперечный срез матки с 7,5-недельным зародышем. Легко определяется сердцебиение плода
При положительном результате теста на беременность (повышении уровня ХГТ) и отсутствии плодного пузыря внутри матки при сканировании следует немедленно подумать о возможной эктопической беременности. В случае кровотечения из места имплантации при эктопической беременности в дугласовом пространстве с помощью сканирования обнаруживается кровь. Иногда сбоку от матки, ближе к яичникам, определяется объемное образование, а изредка можно разглядеть и зародышевый мешок.
Трансвагинальное сканирование является обязательной частью обследования женщин, направленных в стационар с кровотечением и/или болями на ранних сроках беременности. Таким образом, трансвагинальное сканирование — важнейший способ определения эктопической беременности.
В дополнение к трансвагинальному сканированию целесообразно оценивать количественные уровни ХГТ.
Пузырный занос имеет присущие ему ультразвуковые признаки. Большое количество мелких пузырьков, появляющихся при пузырном заносе, образуют множество эхо-сигналов, при этом внешний вид сканнограммы некоторые описывают как снежную бурю.
Рисунок 2. Дермоидная киста яичника, позднее подтвержденная гистологически
Позднее, на 16-20-й неделях беременности, трансвагинальное сканирование применяют для оценки длины шейки матки, что помогает решить вопрос о возможной цервикальной недостаточности и порекомендовать женщине наложить на шейку швы. С помощью трансвагинального сканирования можно выявить дилятацию шейки и оценить целостность внутренней оси.
В процессе ведения пациентки трансвагинальное сканирование позволяет обнаружить предлежание плаценты и измерить расстояние между краем плаценты и цервикальным каналом при I и II типах предлежания плаценты. Нарушения менструального цикла
Трансвагинальное сканирование позволяет разобраться с целым рядом гинекологических проблем. У женщин с нарушениями менструального цикла и аномальными маточными кровотечениями при трансвагинальном сканировании оценивают размеры матки, включая толщину эндометрия.
Рисунок 3. Рак эндометрия, впоследствии подтвержденный гистологически
Также можно определить размеры и количество миоматозных узлов. Как правило, видно, есть или нет искривление полости матки. Утолщение эндометрия и отсутствие сигнала от средней линии предполагают наличие полипа эндометрия.
Трасвагинальное сканирование позволяет установить точную локализацию внутриматочных спиралей, при этом качество изображения таково, что можно выяснить, какое именно приспособление для контрацепции было использовано. Польза этого очевидна в тех случаях, когда женщина потеряла всю информацию, касающуюся ВМС.
Трансвагинальное сканирование показано при обследовании женщин, поступающих с постменопаузальным кровотечением. Если эндометрий тонкий, 3 мм и менее, с сохранением субэндометриального слоя, можно исключить серьезные патологические изменения. Чтобы окончательно убедиться в этом, проводят гистероскопию и/или биопсию эндометрия. При толщине эндометрия более 3 мм анализ биоптата обязателен. Таблица 1. Трансвагинальное сканирование в акушерстве Ранняя диагностика беременности Определение сердцебиения плода Подсчет количества плодных пузырей Раннее выявление эктопической беременности Диагностика ранних осложнений беременности Оценка длины шейки матки Оценка степени дилятации шейки матки Определение места расположения плаценты
Бесплодие
Крайне целесообразно назначать трансвагинальное ультразвуковое сканирование как базовое исследование женщин, страдающих бесплодием.
Определение размеров и морфологических характеристик яичников позволяют выявить различные аномалии, такие как поликистоз и множественные фолликулы. Иногда удается обнаружить прежде никак не проявлявшуюся кисту, например дермоидную.
При оценке матки можно выявить миоматозные узлы, врожденные пороки развития, например двурогую матку. Гидросальпинкс проявляется в виде структуры, заполненной жидкостью, обычно в дугласовом пространстве. В отличие от овариальных кист для гидросальпинкса характерна тенденция образовывать перегородки, простирающиеся на две трети вдоль кисты.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование применяется для мониторирования роста фолликула в течение естественного цикла, чтобы определить, происходит ли у женщины нормальная овуляция. Его можно также использовать для мониторирования стимулированных циклов, включая индукцию овуляции кломифеном, парентеральную индукцию овуляции с помощью ФСГ.
Рисунок 4. Яичник с пятью фолликулами. Пациентка подверглась парентеральной стимуляции овуляции Таблица 2. Трансвагинальное сканирование в гинекологии Нарушения менструального цикла Размеры матки Толщина эндометрия Полипы ВМС Бесплодие Яичники (нормальный, синдром поликистоза яичников, множественные фолликулы, кисты яичников) Матка (миома, врожденные аномалии) Объемное образование в полости таза Объемные процессы в матке Объемные образования яичников (злокачественные и доброкачественные) Жидкость в свободном пространстве Абсцессы Гидросальпинкс Прочие, например дивертикулы
Чаще всего для извлечения ооцита используют трансвагинальную аспирацию фолликула под контролем ультразвука. Это наиболее простая методика, кроме того, ее преимуществом перед лапараскопическим извлечением является четкая видимость ооцита даже при наличии тазовых спаек. Этот же аппарат применяют для трансвагинального дренажа овариальных кист под контролем ультразвука. Дифференциальная диагностика объемных образований в полости таза
Трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет определить природу образования, а также дифференцировать злокачественное и доброкачественное образование.
В группе пациентов молодого возраста среди доброкачественных образований чаще всего встречаются дермоидные кисты. Как правило, такие кисты заполнены эхогенным жировым веществом, обладающим высокой отражающей способностью, на сканограмме проявляющимся белым цветом. Такие кисты зачастую бывают двусторонними, поэтому необходимо тщательно исследовать другой яичник. Эндометриоидные кисты имеют более низкую отражающую способность и на сканнограмме выглядят серыми. Ультразвуковыми методами их нельзя отличить от кист желтого тела, но последние исчезают в течение одной-четырех недель, в то время как эндометриоидные кисты за это время не изменяются в размерах.
Доброкачественные кистозные аденомы обычно однокамерные, при наличии нескольких камер перегородки между ними тонкие — менее 3 мм.
Кистозные аденокарциномы многокамерные, с перегородками более 3 мм толщиной. Кроме того, могут быть солидные прорастания в одну или несколько камер. Если существует хоть малейшее подозрение на озлокачествление кисты, необходимо тщательно искать свободную жидкость в брюшной полости; целесообразно сделать пробу крови с целью выявления СА125, неспецифического маркера злокачественных новообразований в яичниках.
Другими причинами объемных образований в тазовой полости могут быть тазовые абсцессы и дивертикулы. При эхографии абсцессы выглядят серыми; их можно спутать с фиброидом на ножке. Внешний вид дивертикула сложен и напоминает новообразование яичников. Ультразвук становится широко доступен
Ультразвуковое исследование — важнейший метод визуализации в первом триместре беременности, в особенности для выявления аномалий на ранних сроках, а также для ранней диагностики эктопической беременности.
Идеальным местом для проведения ультразвукового исследования в первом триместре является отделение ранних сроков беременности, что теперь учитывается во многих больницах.
Традиционно сканирование проводит врач или специалист по ультразвуковой диагностике, но в настоящее время увеличивается количество обученных медсестер, которые проводят исследования в случаях, когда необходимо определить беременность или сканировать фолликулы при бесплодии. Трансвагинальное сканирование чрезвычайно эффективно при исследовании причин нарушений менструального цикла, и во многих стационарах ультразвуковое исследование применяется при ведении пациентов с патологическими маточными кровотечениями, что целесообразно сочетать с амбулаторной гистероскопией и биопсией эндометрия.
Врачу общей практики часто требуется быстро поставить диагноз. Поэтому таким врачам необходимо разработать наиболее адекватный подход, позволяющий удовлетворить этому требованию. Здесь хорошо себя зарекомендовали уже организованные клинические отделения, в которых проводится первичное трансвагинальное сканирование.
Гинекология,акушерство и неонаталогия
