Обструктивное апноэ сна частая патология в детском возрасте, которая может приводить к серъезным осложнениям, в том случае, если не проводится адекватное лечение. В связи с тем, что отсутствовала единая точка зрения на данную патологию, Американская академия педиатрии предложила согласованные ряда рекомендации специалистов (своего рода консенсус), суть которых мы и попытались кратко изложить.
Данный консенсус посвящён в основном, не осложненному ОАС у детей, который обычно связан с ожирением и/или аденотонзиллярной гипертрофией. Данная форма ОАС обычно попадает в поле зрения врачей первичного медицинской помощи (в нашем случае участковый педиатр). Случаи центрального апноэ, черепно-лицевые деформации, нейромышечные болезни, детский церебральный паралич, хронические заболевания лёгких, ларингомаляция не рассматривались. Данные рекомендации не относятся к детям в возрасте до 1 года.
Определение: ОАС - нарушение дыхания во время сна, характеризующаяся пролонгированной частичной обструкцией дыхательных путей и/или периодической полной обструкцией (обструктивным апноэ), которое нарушает нормальное дыхание и сон.
Симптоматика включает, прежде всего, привычный храп (по ночам). Храп сопровождается периодическими паузами, сопением, приступами удушья. Иногда может наблюдаться сонливость днём. Осложнения включают нарушения познавательных функций, поведения, нарушения развития. В тяжелых случаях формируется «легочное сердце». Основными факторами риска являются - аденотонзиллярная гипертрофия, челюстно-лицевые деформации и нейромышечные болезни (как указывалось ранее, в этом сообщении обсуждаются только первые два).
ОАС следует отличать от первичного храпа ПХ, который определяют как храп, не сопровождающийся обструктивным апноэ. Особо подчеркнём, что при этом состоянии не наблюдаются нарушения дыхания и сна.
Распространенность ОАС встречается у детей всех возрастных групп от новорождённых до подростков. Наиболее часто ОАС поражает дошкольников, у которых наиболее ярко выражена гипертрофия аденоидной и тонзиллярной ткани. У дошкольников распространенность ОАС 2%, а ПХ несколько выше - от 3 до 12%. Не существует половых различий в распространенности ОАС. Афроамериканцы страдают от ОАС несколько чаще, чем белые.
Осложнения ОАС ОАС чревато серьезными заболеваниями. Наиболее тяжелые расстройства - задержка физического и психического развития, легочное сердце. Следует отметить, что эти осложнения при правильной диагностике и лечении встречаются редко. Тем не менее, обращает внимание тот факт, что после аденотонзилэктомии дети с ОАС переживают период бурного роста. Многие исследователи считают осложнениями ОАС ухудшение познавательных функций, плохую успеваемость в школе, нарушения поведения, расстройства внимания и гиперактивность. В литературе описаны случаи смерти от кардиореспираторной недостаточности вследствие ОАС.
Методы диагностики Для диагностики ОАС необходимо тщательное изучение анамнеза, физикальное исследование, аудио или видеозапись, пульсовая оксиметрия, сокращенная или полная полисомнография.
Цели диагноза: 1. Идентификация больных, у которых нет риска серьезных осложнений 2. Предупреждение серьезных вмешательств у лиц, которым не грозят серьезные осложнения ОАС 3. Выявление детей, которым грозят серьезные осложнения вследствие аденотонзилэктомии для того, чтобы предпринять нужные превентивные меры
Анамнез и физикальное исследование Выявление храпа при осмотре, должно быть рутинным компонентом визита к врачу. Храп – постоянный спутник ОАС. Если имеются жалобы на храп, необходим детальный опрос в отношении затруднённого дыхания, апноэ, наличия сна, не приносящего ощущения отдыха, потливости, энуреза, цианоза, сонливости днем, наличия проблем с обучением, затруднения носового дыхания во время бодрствования.
Могут отмечаться неспецифические симптомы, связанные с аденотонзиллярной гипертрофией – нарушенное дыхание через нос, аденоидная деформация лица и гнусавость. Признаки системных осложнений ОАС – артериальная гипертензия, акцент второго тона над легочной артерией, задержка роста или тучность.
Считается, что для возникновения ОАС необходимо сочетание аденотонзиллярной гипертрофии и нарушений нервно-мышечного тонуса верхних дыхательных путей во время сна. Наличие одних только гиперплазированных миндалин или аденоидных разрастаний – означает, что ребенок страдает ОАС. К сожалению, специальные опросники не показали себя эффективных методом диагностики ОАС. Чувствительность интервью, как метода диагностики ОАС составляет 35%, а специфичность 39%. Метод интервью не позволяет отделить ОАС и ПХ.
Громкость храпа не коррелирует со степенью обструкции дыхательных путей. Храп может быть очень звучным, но не сопровождаться апноэ. Наблюдение родителей за храпящими детьми часто не эффективно вследствие того, что наиболее сильные обструктивные эпизоды случаются ранним утром, в так называемый «период быстрого движения глаз». У таких детей не удаётся заметить явных остановок дыхания и в этом случае, ОАС расценивают, как ПХ.
Ночная полисомнография Ночная полисомнография (НПС) – единственный метод исследования («золотой стандарт», который позволяет достоверно оценить вентиляционные нарушения и нарушения сна, дифференцировать ОАС и ПХ). В настоящее время выработаны педиатрические нормы НПС, хотя техника этого исследования у детей всё еще недостаточно разработана.
Аудио и видеозапись Диагностическая ценность этих методов исследования значительно уступает НПС. Чувствительность этих методов колеблется от 71% до 94%., а специфичность от 29% до 80%. Регистрация звукового феномена так называемых «звуков борьбы» более специфичный симптом ОАС, чем кратковременные апноэ. Эти методы являются существенно более дешевыми, чем НПС и поэтому выработка единых критериев оценки звуковых и визуальных феноменов – перспективное направление исследований.
Сокращенная полисомнография (СП) Проведение оксиметрии в течение всей ночи может быть очень полезным, если выявляются периоды обеднения крови кислородом. Считается, что положительные результаты СП в 97% случаев свидетельствуют о наличии ОАС, но при негативных результатах исследований все же лучше прибегнуть к НПС. Встречаются так же и ложно-позитивные результаты – у больных с ожирением, астмой.
Лечение Аденотонзилэктомия (АТ) наиболее часто применяемый метод лечения у детей. Однако одной аденотомии часто оказывается недостаточно. АТ вызывает устранение ОАС в 75%-100% случаев. Хотя у детей результаты часто бывают не хороши, но этот метод лечения является терапией первого выбора.
Кроме неприятных общеизвестных последствий АТ (кровотечения, затруднения глотания и др.), следует упомянуть о возможном усилении проявлений ОАС сразу после операции и развитии отёка легких
Группа риска тяжелых послеоперационных осложнений АТ
• Возраст менее 3 лет • Тяжелый ОАС при НПС • Кардиальные осложнения ОАС (например, гипертрофия правого желудочка • Нарушения развития ребенка • Ожирение • Недоношенность • Недавно перенесенная респираторная инфекция • Черепно-лицевые деформации • Нейромышечные заболевания
Пациенты из группы высокого риска должны находиться в стационаре сутки после операции, подвергаться мониторному наблюдению и пульсовой оксиметрии.
Продолжительное положительное давление в дыхательных путях (ППДДП)
Для пациентов, которые имеют специфические противопоказания, малый размер аденоидной ткани или продолжающиеся ОАС после аденотонзилэктомии, или для тех, кто предпочитает не хирургические методы лечения, альтернативой является ППДДП.
Суть данной методики заключается в том, что постоянно положительно давление создаваемое под маской предотвращает спадение дыхательных путей на выдохе и увеличивает остаточный дыхательный объем в лёгких. ППДДП, несомненно, приносит облегчение пациентам, которые страдают ОАС. В то же время возможность применения такой аппаратуры у детей младшего возраста вызывает сомнения, которые станут, понятны читателю, если он обратиться к фотографии, изображающей взрослого пациента.
Вспомогательные методы лечения Полезным может оказаться лечение хронического ринита, исключение пассивного курения и других факторов, раздражающих дыхательные пути, удаление аэроаллергенов. Для детей с ожирением, безусловно, рекомендуется удаление из дома аллергенов. В любом случае проведение такой вспомогательной терапии не должно отодвигать проведение специфического лечения ОАС. К таким методам относится проведение оксигенотерапии с целью борьбы с ночной гипоксемией. Необходимо помнить, что оксигенотерапия не предотвращает связанную со сном обструкцию дыхательных путей, фрагментацию сна и увеличение работы при дыхании. Более того, она может ухудшить гиповентиляцию.
В том случае, если ОАС не уступает обычному хирургическому вмешательству, необходимо прибегнуть к специальным хирургическим вмешательствам увулофарингопалатопластике, краниофациальным вмешательствам, а в тяжелых случаях, и к трахеостомии.
Наблюдение за пациентами, подвергшимися хирургическому лечение по поводу ОАС Пациенты с легкими формами ОАС, у которых исчезли все симптомы болезни, не нуждаются в специальном наблюдении. Больным с тяжелым ОАС может понадобиться, на какое то время после операции, проведение ППДДП или других вспомогательных методов лечения. Большинство клиницистов считают, что больного ОАС необходимо обследовать повторно через 6-8 недель, что бы убедиться в нормализации состояния дыхательных путей, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.
Комментирует врач-педиатр высшей категории Ю.Сапа: Краткий, не претендующий на полное изложение конспект практических рекомендаций по диагностике и лечению ОАС, с нашей точки зрения повысит настороженность и осведомлённость практических педиатров в отношении этого серьезного заболевания.
С некоторыми рекомендациями наших американских коллег смогут воспользоваться далеко не все педиатры, что относится прежде к таким дорогим и сложным методам исследования, как полисомнография. В этой связи мы не сможем разделить скептическое отношение наших собратьев к классическим клиническим методам исследования. С другой стороны отечественная школа педиатров, полагаясь на ГПУ (аббревиатура в данном случае означает глаза, пальцы и уши врача), часто достигала поразительных результатов.
В консенсусе не упоминается о психологической дезадаптации, которая ожидает ребенка больного ОАС в более зрелом возрасте, когда его звучный храп вызывает серьезные психологические проблемы.
Как тут не вспомнить великого Энтони Берджеса, который говорил: «Смейся — и мир будет смеяться вместе с тобой; храпи — и ты будешь спать в одиночестве»
Подготовлено по материалам:
Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome.
