В целях дальнейшего развития и совершенствования ОМС в части оптимизации тарифного регулирования оплаты медицинской помощи ПРИКАЗЫВАЕМ: 1. Утвердить Положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области (приложение N 1). 2. Приказ вступает в силу с 01.01.2003. 3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра Министерства здравоохранения Правительства Московской области Соколову И.Э. и заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Министр здравоохранения Правительства Московской области В.Ю.СЕМЕНОВ
Исполнительный директор МОФОМС А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1 к приказу Минздрава МО и МОФОМС от 16 января 2003 г. N 12/6
ПОЛОЖЕНИЕ О ТАРИФНОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (в редакции постановления Правительства РФ от 24.07.2001 N 550), действующими федеральными и областными нормативными правовыми актами и распорядительными документами по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), Правилами ОМС граждан в Московской области. 1.2. Для расчетов страховой медицинской организации (далее - СМО) с лечебно - профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам по Московской областной программе обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) используются единые тарифы (в баллах) на стационарную, амбулаторно - поликлиническую и стационарозамещающую медицинскую помощь в соответствии со шкалами единых тарифов, утвержденными действующим Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС граждан в Московской области (далее - ГТС), - приложения N 1-2, 4-6. 1.3. Перечень, группы и категории ЛПУ, выполняющих Программу ОМС, утверждаются приказом Министерства здравоохранения Московской области (далее - Минздрав МО) и Московского областного фонда ОМС (далее - Фонд). 1.4. Тарифы в баллах определяют условную себестоимость профильного койко - дня в стационаре, врачебного амбулаторно - поликлинического посещения, одного койко - дня и законченного случая в стационаре дневного пребывания и дневном стационаре при поликлинике; обеспечивают частичную компенсацию расходов ЛПУ, включенных в себестоимость оказанной медицинской помощи по Программе ОМС. Уровень компенсации затрат ЛПУ определяется величиной полного денежного эквивалента 1 балла (в рублях).
2. Порядок расчета, согласования и применения тарифов оплаты медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС в Московской области
2.1. Шкала единых тарифов на стационарную медицинскую помощь (приложение N 1 к ГТС) предусматривает компенсацию затрат по основному профилю, включая распределенные по профильным отделениям расходы реанимационных, анестезиологических, оперативных пособий, лечебных манипуляций, диагностических исследований, медицинских услуг параклинических подразделений, а также затраты родовспомогательных ЛПУ (подразделений) по неонатологии. 2.2. Шкалы единых тарифов на амбулаторно - поликлиническую медицинскую помощь (за исключением стоматологической, онкологической, дерматологической, акушерско - гинекологической и ЛПУ (отделений) IV группы) и медицинскую помощь, предоставляемую гражданам в дневных стационарах поликлиник (приложения N 2, 5 к ГТС), предусматривают компенсацию затрат по основному профилю медицинской помощи без оказания параклинических услуг. Для оплаты параклинических услуг применяются коэффициенты увеличения шкалы тарифов на амбулаторно - поликлиническую помощь в зависимости от наличия параклинических услуг в учреждении (подразделении). Размеры коэффициентов, повышающих тариф, определяются руководителями амбулаторно - поликлинических учреждений (подразделений) путем суммирования (с округлением до одного знака после запятой) весовых коэффициентов увеличения баллов по шкале тарифов в % по имеющимся группам диагностических исследований (согласно приложению N 3 к ГТС). Величины коэффициентов, повышающих тариф, утверждаются решениями муниципальных межведомственных комиссий по тарифному регулированию оплаты медицинской помощи в системе ОМС Московской области (далее - муниципальная тарифная Комиссия). В случае подтверждения факта отказа в предоставлении заявленных диагностических исследований, оказания их на платной основе или иных случаях указанный коэффициент может быть снижен или снят по решению муниципальной тарифной Комиссии. 2.3. При оплате стационарозамещающей помощи (стационары дневного пребывания и дневные стационары) по законченному случаю учитывается установленный норматив длительности госпитализации (приложения N 4 (графа 14), 5 (графа 8) к ГТС). Оплата по законченному случаю производится полностью при условии достижения норматива длительности госпитализации не менее чем на 85%. Если фактический срок госпитализации составляет менее 85% нормативного, оплата производится за фактическое количество койко - дней, проведенных больным. Сверхнормативное пребывание пациента дополнительно не оплачивается. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарах на дому, производится за фактическое количество врачебных посещений по профилям медицинской помощи, предусмотренным приложением N 6 к ГТС. 2.4. Учет стоматологической медицинской помощи производится в соответствии с приказом МОФОМС и ГУЗАМО от 07.09.99 N 359/119, приказом МОФОМС от 01.10.99 N 417 с последующими изменениями и дополнениями. 2.5. Минздрав МО, Фонд, управления здравоохранения муниципальных образований, руководители ЛПУ областного, ведомственного и федерального подчинения ежегодно согласовывают и не чаще 1 раза в квартал корректируют годовые объемы оказываемой стационарной (в т.ч. межрегиональной), амбулаторно - поликлинической, стационарозамещающей медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы ОМС, в разрезе муниципальных образований (муниципальный заказ), ЛПУ областного, ведомственного и федерального подчинения, специализированных стационарных отделений муниципальных учреждений здравоохранения, выполняющих функции областного уровня оказания медицинской помощи. Устойчивое (в течение 3 месяцев) перевыполнение (недовыполнение) плановых объемов медицинской помощи является основанием для рассмотрения вопроса об их корректировке. 2.6. В соответствии со шкалами единых тарифов и согласованными объемами медицинской помощи Фонд производит расчет условной стоимости (в баллах) Программы ОМС в целом и в разрезе муниципальных образований, ЛПУ областного, ведомственного и федерального подчинения. 2.7. Расчетным показателем для оплаты оказанной медицинской помощи по Программе ОМС является полный денежный эквивалент 1 балла, складывающийся из основной и дополнительной составляющих денежного эквивалента, утверждаемый муниципальной тарифной Комиссией. 2.8. Основной денежный эквивалент 1 балла для финансирования СМО включает следующие составляющие: - средства единого социального налога, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого сельскохозяйственного налога, поступающие в Фонд из управления Федерального Казначейства по Московской области, штрафы, пени, субвенции Федерального фонда ОМС на выравнивание условий оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС, подлежащие зачислению в Фонд; - средства, поступившие из областного бюджета в качестве платежей на ОМС неработающего населения. Основной денежный эквивалент 1 балла рассчитывается Фондом путем соотнесения: полученных средств единого социального налога, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого сельскохозяйственного налога, поступающих в Фонд из управления Федерального Казначейства по Московской области, штрафов, пеней, субвенций Федерального фонда ОМС на выравнивание условий оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС; средств, поступающих из областного бюджета в качестве страховых взносов на ОМС неработающего населения; средств с условной стоимостью территориальной Программы ОМС, выраженной в баллах. Величины основного денежного эквивалента 1 балла, дифференцированных подушевых нормативов (ДПН), а также объем финансирования Программы ОМС в разрезе муниципальных образований области утверждаются Правлением Фонда. 2.9. Дополнительная составляющая полного денежного эквивалента 1 балла рассчитывается путем соотнесения средств, полученных в качестве иных поступлений, с фактически выполненными объемами медицинской помощи, выраженной в баллах, и утверждается муниципальной тарифной Комиссией. 2.10. Средства, перечисленные в Фонд в качестве иных поступлений, не подлежат консолидации и перераспределению на областном уровне, направляются в СМО для финансирования ЛПУ в установленном порядке, включаются в расчет полного денежного эквивалента соответствующего муниципального образования как дополнительная составляющая к основному денежному эквиваленту по всем ЛПУ муниципального образования (включая ведомственные, выполняющие муниципальный заказ на данной территории) или могут использоваться ЛПУ целевым назначением по статьям расходов, предусмотренным ГТС в соответствии с решениями, принимаемыми муниципальными тарифными Комиссиями. 2.11. При выполнении Программы ОМС применяются следующие способы оплаты: - для амбулаторно - поликлинической помощи, стационаров на дому - оплата врачебных посещений по профилям медицинской помощи; - для стационарной помощи - оплата по количеству койко - дней по профилям отделений (коек) с учетом нормирования по среднепрофильной длительности госпитализации; - для стационаров дневного пребывания, дневных стационаров поликлиник - оплата за законченный случай госпитализации с учетом нормирования по среднепрофильной длительности госпитализации. Введение способов оплаты медицинской помощи, не предусмотренных настоящим Положением, на территории Московской области не допускается, за исключением экспериментальных (пилотных) моделей, введение которых возможно для отдельных ЛПУ (или всех ЛПУ муниципального образования) с целью апробации новых перспективных разработок, в соответствии с решением Московской областной согласительной комиссии по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС граждан и совместным решением, принимаемым Минздравом МО и Фондом. 2.12. ЛПУ при формировании, а СМО при оплате счетов - фактур руководствуются показателями среднепрофильной длительности госпитализации, количеством врачебных посещений, количеством койко - дней, установленными в договорах на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (далее - Договор ЛПП), заключенных соответствующими ЛПУ с СМО в рамках согласованных объемов медицинской помощи (муниципального заказа) на текущий год. 2.13. Формирование и оплата счетов - фактур за оказанную застрахованным стационарную медицинскую помощь производятся в следующем порядке: 2.13.1. В случае если фактическая средняя длительность госпитализации по данному профилю составляет 80% от согласованной по данному профилю средней длительности госпитализации или меньше указанной величины, то при любом фактическом количестве пролеченных больных по данному профилю представленное количество койко - дней оплачивается в сумме, рассчитанной по полному тарифу за каждый койко - день, но не выше согласованных плановых объемов. 2.13.2. В случае если фактическая средняя длительность госпитализации по данному профилю меньше согласованной величины, но не более чем на 20%, то при любом количестве пролеченных больных по данному профилю представленное количество койко - дней оплачивается в следующем порядке: - фактически представленное количество койко - дней до 80% (включительно) от согласованного объема оплачивается по полному тарифу одного койко - дня (по факту); - фактически представленное количество койко - дней свыше 80% до 100% (включительно) от согласованного объема оплачивается полностью по согласованному плановому объему, соответствующему 100%-му выполнению; - фактически представленное количество койко - дней свыше 100% от согласованного объема дополнительно не оплачивается. 2.13.3. В случае если фактическая средняя длительность госпитализации по данному профилю превышает согласованную величину, то при любом фактическом количестве пролеченных больных по данному профилю представленное количество койко - дней оплачивается в сумме, рассчитанной по полному тарифу за каждый койко - день, но не выше согласованных плановых объемов, в соответствии в распоряжением Фонда о финансировании СМО на очередной месяц. 2.14. Формирование счетов - фактур за оказанную застрахованным амбулаторно - поликлиническую помощь осуществляется в следующем порядке: - количество врачебных посещений до 120% (включительно) от согласованного объема оплачивается из расчета полного тарифа за каждое посещение; - количество врачебных посещений свыше 120% от согласованного объема дополнительно не оплачивается. 2.15. При формировании и экспертизе счетов - фактур за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ областного, ведомственного и федерального подчинения (финансируемых через уполномоченную страховую медицинскую организацию), в специализированных стационарных отделениях муниципальных учреждений здравоохранения, выполняющих функции областного уровня оказания медицинской помощи, за межрегиональную помощь, за медицинскую помощь, оказанную застрахованным других регионов РФ (далее - межтерриториальная помощь), пп. 2.13., 2.14. настоящего Положения не применяются.
3. Финансирование СМО
3.1. Финансирование СМО осуществляется в соответствии с заключенными Фондом с СМО Договорами о финансировании по дифференцированным подушевым нормативам финансирования с учетом сезонных колебаний обращаемости населения за медицинской помощью, коэффициентов потребления медицинской помощи различными контингентами застрахованных граждан в соответствии с их численностью. 3.2. При обоснованном дефиците финансовых средств у СМО на оплату медицинской помощи СМО вправе обратиться в Фонд за субвенцией.
4. Порядок оплаты медицинской помощи
4.1. Оплата медицинской помощи, оказанной ЛПУ застрахованным гражданам, производится СМО в соответствии с Договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. 4.2. Оплата медицинской помощи, оказанной жителям Московской области в муниципальных ЛПУ Московской области за пределами территории проживания (межрегиональная помощь), осуществляется по единым тарифам на стационарную помощь в установленном МОФОМС порядке. 4.3. Компенсация затрат СМО за оказание медицинской помощи, оказанной застрахованным из других субъектов РФ в ЛПУ Московской области (межтерриториальная помощь), производится в установленном МОФОМС порядке. 4.4. Счета - фактуры на оплату межрегиональной и межтерриториальной медицинской помощи, а также в специализированных стационарных отделениях муниципальных учреждений здравоохранения, выполняющих функции областного уровня оказания медицинской помощи, формируются по основному денежному эквиваленту одного балла.
