Метод струйной ВЧ ИВЛ в последнее время у нас в стране незаслуженно забыт. Все былые успехи и достаточно широкое применение этого метода практически сведены на нет. В частности, это связано как с недостатком хороших приборов, так и с появлением в широкой практике современных мультимодальных респираторов. Но в настоящее время опять возрождается интерес к методу струйной ИВЛ, приходит понимание его актуальности. Аппарат струйной ВЧ ИВЛ находит своё место уже в новой ситуации и становится важным дополнением к современному мультимодальному респиратору. Наблюдается заметный рост внимания к методу струйной ИВЛ и в других странах.
Данный материал содержит ответы на практические вопросы использования аппаратов струйной ИВЛ в современных условиях.
Метод струйной высокочастотной вентиляции (ВЧ ИВЛ) до последнего времени незаслуженно предавался забвению. В частности, это было связано как с недостатком хороших вентиляторов для ВЧ ИВЛ, так и с появлением в широкой практике современных мультимодальных респираторов. В настоя-щее время интерес к методу струйной ВЧ ИВЛ вновь начал возрождаться. В значительной степени это связано с появлением новых более совершенных респираторов.
Фирмой Тритон электроникС разработан и серийно производится аппарат для струйной вентиля-ции, обеспечивающий полноценное кондиционирование дыхательной газовой смеси и весьма точную индикацию параметров механики дыхания. Его функциональные возможности были позитивно восприняты многочисленными пользователями. По мере эксплуатации прибора у практических врачей возникли многочисленные вопросы, ка-сающиеся некоторых аспектов теории и практики струйной ВЧ ИВЛ. Мы суммировали наиболее часто встречающиеся из них в ниже следующей подборке.
Вопрос: В чем принципиальные отличия струйной ВЧ ИВЛ от традиционных методов ИВЛ? Ответ: Главное и принципиальное отличие струйной ВЧ ИВЛ заключается в особенностях меха-ники дыхания, связанных с высокой скоростью газовой струи, истекающей из иглы инжектора (со-пла) респиратора. Высокая кинетическая энергия газовой струи приводит к существенному увеличе-нию турбулентности газотока и существенно увеличивает диффузионную способность кислорода в составе газовой смеси. Проведенные нами специальные исследования позволили выявить некоторые из этих особенностей: • При СВЧВ существенно изменяется роль анатомического мертвого пространства. Она сводит-ся не столько к конвективному транспорту газовой смеси, сколько к функции «резервуара», в котором происходит дисперсия высокоэнергетической газовой струей поступающей дыха-тельной газовой смеси, что обеспечивает газообмен внутри этого пространства. Таким обра-зом, при струйной ВЧ ИВЛ анатомическое мертвое пространство становится зоной активной диффузии, в которой формируется новый состав дыхательной газовой смеси. • Высокая частота вентиляции сопровождается незавершенностью выдоха, в связи, с чем в аль-веолах накапливается некоторый объем газовой смеси, составляющий у взрослого человека, по нашим данным, приблизительно 260 мл. Это обстоятельство имеет два важных следствия: 1. Во-первых, независимо от фазы дыхательного акта в альвеолах постоянно присутствует некото-рый объем газа, поддерживающий их в раздутом состоянии. 2. Во-вторых, даже в самом конце выдоха в альвеолах сохраняется положительное давление (auto PEEP), уровень которого зависит от частоты вентиляции и соотношения времени вдоха и выдоха (I:E).
Таким образом, механизм внутрилегочного газообмена представляется следующим обра-зом. При СВЧВ первые несколько аппаратных вдохов заполняют дыхательный объём прибли-зительно на 2/3 его величины, создавая стационарное состояние «постоянного физиологическо-го вдоха». Выдох ограничивается этим же уровнем дыхательного объема. Последующие вдохи из аппарата происходят во вновь образованное пространство дыхательного объёма, создавая колебания объёма, наложенные» на «постоянный вдох». В течение нескольких минут, в этой системе устанавливается постоянный газовый состав с высоким напряжением кислорода и субнормальными величинами напряжения двуокиси углерода. Энергия струи транспортирует вновь образованную газовую смесь непосредственно к зоне газообмена – альвеоло-капиллярной мембране. Поскольку анатомическое мертвое пространство при ВЧ ИВЛ выполняет принципиально иную функцию, то отношение дыхательного объема к объему анатомического мертвого пространства (VT/VD) утрачивает свою прежнюю роль в обеспечении альвеолярной вентиляции, и адекватная вен-тиляция может быть достигнута малыми дыхательными объемами. Неизбежным следствием венти-ляции малыми дыхательными объемами (100-200 мл) является более низкий уровень давления в ды-хательных путях и транспульмонального давления, что благоприятно влияет на состояние системной гемодинамики. Указанные особенности механики дыхания позволяют реализовать адекватную альвеолярную вентиляцию при открытом дыхательном контуре, поскольку внутрилегочный транспорт газа обеспе-чивается кинетической энергией струи, действие которой (проникающая способность) почти не зави-сит от давления в контуре. Отсутствие в респираторе клапанной системы обеспечивает постоянный контакт дыхательных путей пациента с атмосферой, что открывает новые эксплуатационные возможности. Во-первых, создаются более благоприятные условия для предупреждения баротравмы легко-го. Во-вторых, создаются более благоприятные условия для пациента при восстановлении спон-танного дыхания. Ему не приходится «бороться» с респиратором и увеличивать затраты кислорода на работу дыхания. В-третьих, создаются более благоприятные условия для санации дыхательных путей. Эта про-цедура может проводиться без прекращения вентиляции, что весьма существенно для больных с по-вышенной секрецией бронхиального содержимого. В-четвертых, появляется возможность реализации режима, аналогичного режиму СРАР. При частотах 250-300 циклов в минуту и объеме минутной вентиляции 10-12 л. создается стационарный уровень положительного давления в дыхательных путях, порядка +50-80 мм вод.ст. При таких режи-мах вентиляции больной практически не ощущает осцилляций газовой струи. Постепенно снижая объем вентиляции, удается спокойно вывести больного на адекватную спонтанную вентиляцию.
Вопрос: Известно, что при струйной ИВЛ отлучение пациента от аппарата ИВЛ происходит менее болезненно и гораздо быстрее, чем даже у самых современных импортных аппаратов с традиционным методом ИВЛ. Чем объясняется это явление? Ответ: Проблема более успешного отлучения пациента от аппарата при струйной ВЧ ИВЛ имеет несколько разнородных аспектов: • Доказанным является тот факт что, в силу низкого альвеолярного давления существенно снижа-ется воздействие афферентной импульсации с барорецепторов, заложенных в легких, в дыхатель-ный центр. • Высокая частота дыхательных циклов приводит к тому, что они не «распознаются» ды-хательным центром в качестве дыхательных импульсов. Малая амплитуда дыхательных экскурсий грудной клетки и легких сопровождается суще-ственным снижением эффект специфического раздражения рецепторов реагирующих на растяжение. Даже при продолжительной ВЧ ИВЛ, не наблюдается невропатии диафрагмальных нервов. • Открытый контур респиратора при ВЧ ИВЛ не оказывает препятствий спонтанному дыханию. Поэтому восстановление спонтанного дыхания и аппаратная вентиляция протекают независимо друг от друга. При струйной ВЧ ИВЛ спонтанное дыхание осуществляется самим пациентом, ес-тественным образом и в том объеме, к которому пациент готов на данный момент. Респираторная поддержка осуществляется обычным путем (мониторинг напряжения углекислоты), в связи с чем, отпадает необходимость в использовании триггерных систем. При катетерном варианте струйной ВЧ ИВЛ сохраняется возможность фонации и приема пищи обычным путем. Восстановление спонтанного дыхания часто сопровождается кашлем. В отличие от тради-ционных вентиляторов аппарат ВЧ ИВЛ не противодействует кашлю, тем самым не вызывает из-лишнюю борьбу пациента с аппаратом и не провоцирует его беспокойство. Особенно ярко преимущества метода струйной ВЧ ИВЛ проявляются при отлучении от аппарата пациентов с большим избыточным весом. С помощью ВЧ ИВЛ в течение 30-40 минут удается восстановить адекватное спонтанное дыхание пациента, у которого в течение нескольких часов предпринимались неудачные попытки прекратить ИВЛ с помощью мультимодальных вен-тиляторов.
Вопрос: Как объяснить случаи, когда удавалось достичь нормальной оксигенации крови при тяжелых поражениях легких, в ситуациях, когда традиционный метод ИВЛ был неэффективен? Ответ: Это один из тех вопросов, который еще и до настоящего времени не получил окончательно-го разрешения. Бесспорно доказан только факт улучшения оксигенации артериальной крови при струйной ВЧ ИВЛ у ряда больных с устойчивой гипоксемией, у которых традиционная ИВЛ оказы-валась неэффективной. Это пациенты с очаговым поражением легких и умеренно выраженным рес-пираторным дистресс синдромом. Для объяснения этого феномена предлагается несколько гипотез. Считается, что улучшение оксигенации крови при ВЧ ИВЛ связано с постоянно присутст-вующим РЕЕР. Наибольшее число исследователей придерживаются мнения о том, что в основе благоприятно-го влияния на оксигенацию крови при ВЧ ИВЛ лежит существенное увеличение диффузии, обуслов-ленное усилением турбулентности газотока. Существует предположение о возможности перемещения дыхательного газа из вентилируе-мых альвеол в невентилируемые в фазу выдоха. Обращается внимание на возможность повышения оксигенации крови в связи с большим пе-ремешиванием слоев капиллярного кровотока, обусловленное высокочастотными пульсациями. Определенное значение в улучшении внутрилегочного газообмена может иметь обнаруженное некоторыми исследователями повышение лимфатического дренажа легких и уменьшение внесосуди-стой воды в межуточной их ткани. Немаловажную роль в повышении оксигенации крови при ВЧ ИВЛ может играть отсутствие депрессии сердечного выброса, что нередко наблюдается при традиционной вентиляции, особенно в случаях с высоким РЕЕР. Важным фактором является и то, что при струйной ИВЛ в процесс нормального газообмена вовлекается большее число альвеол, а при каждом дыхательном цикле степень обновления газа в альвеоле выше. Вероятно, в основе благоприятного влияния ВЧ ИВЛ на оксигенацию артериальной крови лежит комплекс перечисленных выше (возможно неизвестных еще в настоящее время) факто-ров. Важно подчеркнуть, что современная стратегия интенсивной терапии острого повреждения легких и респираторного дистресс синдрома предполагает использование, так называемой, «протек-тивной» вентиляции, основанной на применении малых дыхательных объемов при достаточно высо-ких цифрах положительного конечного экспираторного давления (РЕЕР). При этом допускается уме-ренная гипоксемия и гиперкапния. При ВЧ ИВЛ «протективная» вентиляция осуществляется без на-рушений газового состава крови при небольших величинах auto PEEP.
Вопрос: Какое место может занять аппарат струйной ВЧ ИВЛ в случае, если отделение реани-мации оснащено современной наркозно-дыхательной аппаратурой? Ответ: Мы уже отмечали, ВЧ ИВЛ оказывает реальную помощь в обеспечении адекватной респира-торной поддержки ряда больных, находящихся в критическом состоянии, когда обычные респирато-ры малоэффективны. Это, прежде всего, пациенты с синдромом острого повреждения легких и уме-ренно выраженным респираторным дистресс синдромом. Это пациенты, у которых возникают слож-ности с отлучением от респиратора после длительной ИВЛ. Это больные с острой дисфункцией ды-хания, у которых нет еще убедительных показаний к ИВЛ. У них проведение ВЧ ИВЛ через маску, загубник или катетер позволяет предупредить прогрессирование дыхательной недостаточности и у ряда из них избежать использования ИВЛ. Мы считаем, что реанимационно-анестезиологические отделения должны быть оснащены ВЧ респираторами из расчета 2 респиратора на 6 традиционных аппаратов ИВЛ. Практический опыт эксплуатации аппаратов ВЧ ИВЛ именно в таких отделениях показывает, что имеются реальные ситуации, при которых струйный ВЧ вентилятор оказывается эффективнее самых современных мультимодальных респираторов.
Вопрос: Какие современные данные имеются о влиянии аппарата струйной ИВЛ на централь-ную гемодинамику и в частности на сердечный выброс? Ответ: До настоящего времени существуют три точки зрения на состояние сердечного выброса при струйной высокочастотной вентиляции ВЧСВ. Некоторые исследователи считают, что в противоположность традиционной (объемной) вен-тиляции при которой нередко наблюдается депрессия сердечного выброса, при струйной ВЧ ИВЛ имеет место увеличение насосной функции сердца. Противоположного взгляда придерживаются не-которые авторы, наблюдавшие снижение сердечного выброса. Некоторые исследователи не отмечали существенных различий в состоянии сердечного выброса при указанных режимах вентиляции В.Л.Кассиль с соавторами [1] видят причину этих разногласий в различии условий, в которых прово-дилась ВЧ ИВЛ (состояние легочной паренхимы, режимы ВЧ ИВЛ). Мы [2] отметили различия в ве-личинах сердечного выброса при ВЧ ИВЛ, связанные с возрастом пациентов, а также с видом опера-тивного вмешательства. В частности, при ВЧ ИВЛ, в сравнении с традиционной вентиляцией, сер-дечный выброс увеличивается у лиц пожилого возраста со скомпрометированной сердечно-сосудис- той системой независимо от вида оперативного вмешательства, а также при операциях на легких не-зависимо от возраста пациента. Определенных успехов в изучении гемодинамических эффектов струйной ВЧ ИВЛ настоящее время достигли Уральские исследователи. В частности, с помощью спектрального анализа вариа-бельности основных интегральных параметров системной гемодинамики, им удалось показать, что при критических состояниях адаптация гемодинамики к механической вентиляции легких у ряда больных при ВЧ ИВЛ протекает более эффективно, чем при традиционной вентиляции [3].
Вопрос: Существуют ли ситуации, в которых струйная ВЧ ИВЛ не имеет конкуренции? Ответ: Мы полагаем, что существуют. Это, прежде всего, эндобронхиальные вмешательства: брон-хоскопия, внутрибронхиальные операции, в том числе с использованием лазерной технологии. Это реконструктивные операции на нижнем сегменте трахеи и крупных бронхах. Это оперативные вме-шательства на единственном легком.
Вопрос: Как долго может проводиться струйная ИВЛ, без негативных последствий для пациента? Ответ: При использовании такого современного аппарата ВЧ ИВЛ как Zisline JV100, обладающего возможностью оптимального кондиционирования дыхательной газовой смеси, ВЧ ИВЛ может пово-диться в течение продолжительного времени. Мы располагаем опытом струйной ВЧ ИВЛ аппаратом JV100 в течение 6 суток с ежедневным бронхоскопическим контролем, установившим отсутствие ка-ких-либо изменений на слизистой оболочке дыхательных путей.
Вопрос: С какого возрастного предела пациентов возможна струйная ВЧ ИВЛ аппаратом Zisline JV100?* Ответ: Респиратор JV100 предназначен для использования у пациентов старше 3 лет.
Вопрос: Применяется ли метод струйной ВЧ ИВЛ в других странах мира? В частности в Америке и Европе? Ответ: Начиная с 2000 года, применение в Европе и Америке струйной вентиляции и изучение ее физиологических эффектов существенно активизировалось. В мае 2000 года в Париже было создано Европейское общество по струйной вентиляции. В 2002 (Иена, ФРГ), 2004 (Вена, Австрия), 2006 (Солт Лейк Сити, США) годах прошли очередные конгрес¬сы, посвященные различным аспектам струйной, в том числе высокочастотной, вентиляции. На них обсуждался широкий круг вопросов, касающихся различных аспектов этой проблемы: применение ВЧ ИВЛ при анестезиологических по-собиях в легочной хирургии, в том числе при трансплантации легких, при операциях на сердце (АКШ), в хирургии гортани, трахеи и бронхов, при лапараскопических вмешательствах. Прототип современного ВЧ респиратора JV-100 был в 2002 г. представлен в Йене. С 2003 г. для аппарата JV-100 разработан и внедрен в серию модуль автоматизированного кондиционирования при ВЧ ИВЛ «Термосервер™» и еще ряд уникальных технологий.
Вопрос: Всегда ли струйная ИВЛ должна быть высокочастотной? Ответ: Нет, не всегда. В последние годы появились публикации, посвященные применению нормо-частотных режимов струйной вентиляции. Этот вид респираторной поддержки применяется в практике скорой помощи, при сердечно-легочной реанимации на месте происшествия, во всех случаях, когда возникают сложности в интубации трахеи и при некоторых других ситуациях.
Вопрос: Какие меры предусмотрены в аппарате ВЧ ИВЛ JV100 на случай аварийного отклю-чения электроэнергии? Ответ: В аппарате ВЧ ИВЛ JV100 предусмотрен резервный аккумулятор, который обеспечивает ИВЛ в течение 4 часов. Кроме того, имеется резервная механическая кнопка, которая позволяет про-водить ИВЛ ручным способом, если за это время электропитание не было восстановлено, или при выходе из строя электронной части аппарата и отсутствии замены.
Библиография
1. В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин. Искусственная и вспомогательная вентиляция лег-ких. М., Медицина, 2004. 2. Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких. Екатеринбург, 2001. 3. Зислин Б.Д., Бадаев Ф.И., Астахов А.А. (мл) Насосная функция сердца при высокочастотной вентиляции легких //Анестезиология и реаниматология. М. 2006.- N3.- С. 87-90.
Практически в каждой семье сегодня стоит и используется стиральная машина. Она позволяет лучше стирать вещи, а также значительно экономит личное время, позволяя больше внимания уделять семье. Поэтому качественный и быстрый ремонт стиральных машин в случае их поломок, залог не только экономии денег на покупку новой машины, но и, что более важно, экономии времени.
Статьи
