Интраоперационная сонографияв хирургии опухолей головного мозга

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ СОНОГРАФИЯ В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

С.А. Васильев, В.А. Сандриков, А.А. Зуев, Е.П. Фисенко, С.Б. Песня-Прасолов, Н.Н. Ветшева

Кафедра нейрохирургии МГМСУ, Москва, Россия;
ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва, Россия

Заболеваемость первичными доброкачествен- ными и злокачественными опухолями головного мозга составляет 10,9—16,7 на 100 000 населения
[2, 13]. Отдаленные результаты лечения пациен- тов с внутримозговыми опухолями остаются не- удовлетворительными. Средняя продолжитель- ность жизни этих больных после операции на фоне химио- и лучевой терапии составляет от
40 до 60 нед (14 мес — для мультиформной глиобластомы, 25 мес — для анапластической астроцитомы) [1, 3, 7].

Наиболее эффективным методом лечения злокачественных внутричерепных опухолей является хирургическое удаление опухолевой ткани с последующей адъювантной химио- и лучевой терапией. Комплексное лечение пациентов с опухолями головного мозга обеспечивает регресс не- врологической симптоматики, улучшает качество жизни и ее продолжительность [4].
Максимальная хирургическая резекция требует четкой локализации и точного определения границ опухоли. В большинстве случаев на предоперационных рентгеновских и магнитно-резонансных томограммах (КТ и МРТ) хорошо визуализируются новообразование, крупные сосуды, отек и интактная ткань мозга. К методам нейронавигации в режиме реального времени относит- ся интраоперационная сонография (ИС), которая позволяет существенно повысить точность действий хирурга, облегчает поиск и идентификацию анатомических образований во время операции, а также сводит к минимуму повреждение здоровой мозговой ткани при максимально возможной резекции опухоли.

материал и методы
Проведено проспективное рандомизированное исследование 42 пациентов с внутричерепными опухолями различной гистиоструктуры, оперированных с 1 июля 2007 г. по 31 мая 2008 г. Средний возраст пациентов составил 54 года (от 23 до 84 лет). Женщин в изучаемой группе было 17 (40%), мужчин — 25 (60%).
У 20 (48%) пациентов опухоли были внемозговые (19 менингиом и 1 базалиома), у 22 (52%) — внутримозговые. У 12 больных внемозговые опухоли располагались на основании черепа, в 7 наблюдениях менингиомы росли из стенок синусов, у одного больного менингиома располагалась на конвексе. Среди внутримозговых опухолей распределение было следующим: астроцитомы I—II степеней злокачественности — 6 (27%), аст- роцитомы III—IV степеней злокачественности — 12 (55%), метастазы — 4 (18%). В 4 наблюдениях опухоли локализовались субтенториально (11%), в остальных случаях супратенториально (89%), причем у 18 (43%) больных они располагались в глубинных структурах полушарий головного мозга. Размеры образований были диаметром 7—74 мм. Глубина от твердой мозговой оболочки (ТМО) до образования составляла до 45 мм. Из 42 человек у трех (7%) пациентов операция была произведена повторно в связи с рецидивом новообразования, несмотря на проведенную адъ- ювантную терапию.
До операции всем пациентам были проведены клинико-неврологический осмотр и МРТ головного мозга. Клиническая картина определялась локализацией опухоли.
У 35 (83,3%) пациентов опухоль была удалена тотально, что подтверждено данными послеоперационной МРТ. В трех наблюдениях (7,1%), учитывая локализацию опухоли в функционально значимой зоне мозга, произведено субтотальное удаление (более 75% опухолевой ткани). У одной пациентки (2,4%) выполнено частичное удаление опухоли. Биопсия опухоли под контролем ИС проведена у трех (7,1%) пациентов.
Интраоперационную ультрасонографию проводили с помощью аппарата Logiq Book GE (США) и аппарата B-K Medical Pro Focus (Дания). Для проведения исследований использовали ли- нейный датчик с частотой 7,5 МГц, конвексные датчики с частотой 5—10 МГц и 5—8 МГц. При визуализации поверхностных новообразований использовали датчики с частотой 8—10 МГц, а при визуализации глубинных — 5 МГц, что позволило получить хорошее качество изображения во всех случаях.
Сканирование сначала проводили через ин- тактную ТМО для определения границ опухоли, характера ее кровоснабжения и взаимоотношения с окружающими структурами. После вскрытия ТМО вновь проводили ИС для уточнения места энцефалотомии. Исследования выполняли в двух взаимоперпендикулярных плоскостях до, во время и после удаления опухоли.
В послеоперационном периоде пациентам проводили МРТ головного мозга и гистологическое исследование удаленной ткани опухоли.
Эффективность ИС изучали по отдельности в отношении первичных глиом, рецидивных глиом, метастатических опухолей и менингиом. Проведена оценка возможностей ИС в определе- нии локализации опухоли, ее границ и радикальности удаления. Качество визуализации опухоли во время проведения ИС признавали хорошим или плохим. Края опухоли оценивали четкими, когда они могли быть четко визуализированы и отделены от окружающей ткани, умеренно четкими, когда они могли быть легко отделены от окружающей ткани в большинстве областей, и нечеткими, когда они были неотличимы от окружающей ткани.
Степень резекции считали хорошей, когда не было видно остаточной ткани опухоли при ИС и послеоперационной МРТ, или плохой, когда ткань оставалась.

результаты
У 41 (98%) пациента опухоль была хорошо ло- кализована с помощью ИС, в одном наблюдении (2%) из-за выраженного перитуморального отека достоверно локализовать опухоль не удалось. В большинстве наблюдений опухоли выглядели как гиперэхогенные образования, некротические полости и кисты в структуре опухоли выглядели гипоэхогенными.
При удалении менингиом у 19 (100%) больных с помощью ИС было хорошо визуализировано новообразование, которое представляло из себя гиперэхогенную структуру с четкими границами и мелкими включениями разной плотности. При ИС удалось выявить соотношение этих опухолей с крупными магистральными сосудами и анатомическими структурами, расположенными на основании черепа. Во всех наблюдениях удаления менингиом, растущих из стенок синусов, с помощью ИС удалось оценить степень инвазии опухоли в просвет синуса и, в зависимости от полученных данных, определить объем резекции новообразования.
Из 22 пациентов с внутримозговыми опухолями у 19 не было никакого предшествующего лечения (операции или лучевой терапии). Опухоли у этих пациентов были хорошо локализованы в 18 наблюдениях (94%). В эту группу вошли 14 па- циентов с астроцитомами и 4 больных с метаста- зами. У одного больного (6%) с анапластической астроцитомой из-за выраженного перитумораль- ного отека и глубинного расположения опухоль с помощью ИС визуализирована не была, в связи с чем удаление ее производили без ультразвукового контроля. У трех пациентов с предшествующим лечением опухоль была хорошо локализована во всех наблюдениях.
Вокруг злокачественных опухолей при ИС всег- да определяли зону повышенной плотности по от- ношению к здоровой мозговой ткани, но менее эхогенную, чем опухоль. Эта зона была представ- лена перитуморальным отеком. У четырех паци- ентов с астроцитомами без предшествующего лечения (операция и/или лучевая терапия) зона отека препятствовала визуализации части границ опухоли, границы этих опухолей мы признавали умеренно четкими. У двух пациентов, которые уже были оперированы и которым была прове- дена лучевая терапия, из-за выраженных постлу- чевых изменений, глиоза и перифокального отека некоторые границы опухоли было также сложно визуализировать.
У одного больного с астроцитомой без пред- шествующего лечения (операция и/или лучевая терапия) и у одного пациента с астроцитомой после перенесенной лучевой терапии границы опухоли определены не были.

Таким образом, границы внутримозговых опу- холей были четкими у 14 пациентов (64%), умерен- но четкими — у 6 (27%), нечеткими — у 2 (9%).
Интраоперационный контроль радикальности хирургического лечения внутримозговых новообразований осуществляли с помощью ИС после запол- нения ложа удаленной опухоли физиологическим раствором. В трех наблюдениях из 22 больных с внутримозговыми опухолями (13%), при визуальном отсутствии опухоли, во время проведения контроля резекции с помощью ИС выявлена остаточная ткань опухоли, которая затем удалена и отправлена на гистологическое исследование. В двух наблюдени- ях были выявлены остатки астроцитомы II степени злокачественности, у одного пациента — астроци- томы III степени злокачественности. При контроль- ной МРТ через 12 часов после операции остаточ- ной ткани опухоли у этих пациентов не выявлено. В нашей серии наблюдений осложнений, связанных с использованием ИС, не было.

Обсуждение
Комплексное лечение пациентов с опухолями головного мозга позволяет улучшить их качество жизни, увеличить показатели выживаемости в этой группе больных. Степень резекции опухоли имеет ключевое значение в достижении этих целей. Оптимальной резекции можно достигнуть, когда хирург располагает визуальной и как можно более точной информацией о границах опухоли. ИС может выполнять несколько функций, таких как локализация опухоли, определение ее границ, дифференциация опухоли от внутримозговых кист или участка некроза, ориентация хирурга во время операции и определение остаточной ткани опухоли.
Наши результаты показали 94%-ную эффективность метода в определении локализации опухоли. По данным разных авторов, локализовать опухоль удается в 87—100% [14, 21]. У пациентов, перенесших лучевую терапию, или у пациентов с выраженным перитуморальным отеком опре- деление границ опухоли обычно затруднено. Как правило, одна или несколько границ внутримоз- говой опухоли плохо определяются в 10% случаев. Использование ультразвукового контрастирования позволяет в этих случаях четко визуализировать края опухоли [6, 10, 18].
Внешний вид и консистенция внутримозговых опухолей обычно отличаются от нормаль- ной ткани мозга при визуальном контроле во время операции, но довольно часто определить границу между ними сложно. В 2—15% случа- ев при удалении внутримозговых опухолей во время сонографии выявляется остаточная ткань опухоли, невидимая в микроскоп, которая может привести к возникновению рецидивов и необхо- димости проведения повторных операций [13, 20, 23]. Метод интраоперационной сонографии поз- воляет избежать подобных ошибок [11, 12, 15]. В 90% случаев при проведении УЗ-сканирования гиперэхогенная ткань, оставшаяся после резек- ции новообразования под контролем оптики, является остатками опухолевой ткани, что под- тверждается гистологически [14, 22].
В нашей серии наблюдений в 13% случаев при удалении внутримозговых опухолей границы их визуально были плохо определимы, что привело к неполному удалению новообразования под ви- зуальным контролем. Однако при проведении ИС эти границы удалось определить, а остаточную ткань опухоли удалить (рис. 2).
Обычно качество резекции внутримозговых опухолей оценивают с помощью послеопераци- онной МРТ с контрастным усилением. В нашем исследовании всем пациентам выполняли инт- раоперационный контроль резекции опухоли с помощью ИС, а при выявлении остаточной ткани опухоли производили ее удаление. Далее в тече- ние 12—24 часов после операции всем пациентам проводили МР-исследование с контрастным усилением. Расхождений между данными ИС и послеоперационной МРТ в нашем исследовании не было.

Учитывая полученные данные, можно пола- гать, что данная методика является весьма эф- фективной для интраоперационного выявления остаточной ткани опухоли при первичных внут- римозговых новообразованиях без предшествую- щей лучевой терапии.
Нейросонография активно применяется для проведения биопсии объемных образований. В отличие от безрамных навигационных систем, с помощью которых в последнее время прово- дится стереотаксичеcкая биопсия [8], навигация при ИС основана на ультразвуковых изображени- ях в режиме реального времени, к тому же при проведении интраоперационной допплерографии (рис. 4) можно значительно снизить риск попада- ния биопсийной иглы в сосудистые структуры [9, 16, 19]. При использовании безрамных навигаци- онных систем, после вскрытия ТМО и истечения спинномозговой жидкости, происходит смещение структур мозга и опухоли, что является высо- ким риском нарушения координации, особенно при небольших глубинных новообразованиях. Смещение траектории доступа может составлять от 6 мм до 2,5 см [17, 18]. При использовании ИС данной проблемы не существует. Нами проведе- но три биопсии под контролем ИС, при которых удалось четко попасть в ткань опухоли, что под- тверждено данными послеоперационной МРТ.
ИС также высокоэффективна при оценке сте- пени инвазии опухолей в просвет синусов. Во всех наблюдениях нам удалось оценить кровоток в синусе и, если это было необходимо, правильно выбрать место его пересечения. В результате дан- ных манипуляций неврологического дефицита у пациентов не возникло.
По данным ряда авторов, ИС в сравнении с интраоперационными МР и КТ, которые от- сутствуют в большинстве клиник, принимая во внимание цену оборудования и инструментов, представляется как практичная и доступная аль- тернатива [5, 15, 23].

заключение
Наше исследование показало, что интраопе- рационная сонография — безопасный, технически надежный метод нейронавигации глубинных новообразований в режиме реального времени, независимо от размеров и глубины расположения образования, исключающий проблемы, связанные со смещением мозга. Интраоперационная сонография также дает возможность проводить контроль радикальности удаления опухоли.
С помощью интраоперационной сонографии можно точно локализовать опухоль, оценить ее объем и идентифицировать окружающие анато- мические структуры, определить оптимальное место для энцефалотомии при осуществлении доступов (в том числе внепроекционных) к глубинным опухолям головного мозга в режиме реального времени. Под контролем ИС с высокой точностью можно проводить биопсию глубинных опухолей. Интраоперационный ультразвуковой мониторинг позволяет определить радикальность удаления патологического очага, максимально со- храняя непораженные ткани. При удалении инфильтративно растущих опухолей, когда граница между опухолью и здоровой тканью четко не определяется, УЗ-мониторинг может позволить вы- явить участки неудаленной опухолевой ткани.

Л И Т Е РА Т У РА
1. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. — СПб., 2004. — С. 393—422.
2. Крылов В.В. Лекции по нейрохирургии. — Т-во научных изданий КМК, 2007. — С. 109—161.
3. Лапшин Р.А. Нейронавигация в хирургии объемных об- разований головного мозга. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — 2006. — С. 24.
4. Мельникова Е.А. Метастазы опухолей в головной мозг // Нейрохирургия. — 2005. — N 3. — С. 61—65.
5. Black P.M., Moriarty T., Alexander E., et al. Development and implementation of intraoperative magnetic resonance imaging and its neurosurgical applications // Neurosurgery. — 1997. — 41:831—45.
6. Calliada F., Campani R., Bottinelli O., Bozzini A., Somma- ruga M.G. Ultrasound contrast agents: Basic principles. Eur J Radiol 1998. — N 27 (Suppl. 2), P. 157—160.
7. Devaux В.С., O’Fallon J.R., Kelly P.J. Resection, biopsy, and survival in malignant glial neoplasms. // J. Neurosurg. — 1993. — N 78, P. 767—775.
8. Germano I.M., Queenan J.V. Clinical experience with intra- cranial brain needle biopsy using frameless surgical navigation // Comput Aided Surg. — 1998. — N 3. — P. 33—39.
9. Haiden N., Klebermass K., Rucklinger E., et al. 3-D ultrasono- graphic imaging of the cerebral ventricular system in very low birth weight infants // Ultrasound Med Biol. — 2005. — N 31. — P. 7—14.
10. Harrer J.U., Mayfrank L., Mull M., Klotzsch C. Second har- monic imaging: a new ultrasound technique to assess human brain tumor perfusion // J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry. — 2003. — N 74. — P. 333—342.
11. Jeremic B., Milicic B., Grujicic D. et al. Clinical prognostic factors in patients with malignant glioma treated with com- bined modalfty approach // Am J Clin Oncol-Cancer Clin Trials. — 2004. — N 27. — P. 195—204.
12. Kurimoto M., Hayashi N., Kamiyama H. et al. Impact of neu- ronavigation and image-guided extensive resection for adult patients with supratentorial malignant astrocytomas: a singlei- nstitution retrospective study // Minim Invasive Neurosurg. — 2004. — N 47. — P. 278—283.
13. Lacroix M., Abi-Said D., Fourney D.R. et al. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prog- nosis, extent of resection, and survival // J. Neurosurg. — 2001. — N 95. — P. 190—198.
14. Lindseth F., Ommedal S., Bang J. et al. Image fusion of ul- trasound and MRI as an aid for assessing anatomical shifts and for improving overview and interpretation in ultrasound guided neurosurgery, in Lemke H.U., Inamura K., Doi K., Vannier M.W., Farman A.G. (eds): CARS 2001: Proceedings of the 15th International Congress and Exhibition in Computer Assisted Radiology and Surgery, Berlin, June 27—30, 2001. Amsterdam, Elsevier, 2001.
15. Lunardi P., Acqui M. The echo-guided removal of cerebral cavernous angiomas. // Acta Neurochir (Wien). — 1993. —
N 123. — P. 113—117.
16. Moriarty T.M., Quinones-Hinojosa A., Larson P.S. et al. Frameless stereotactic neurosurgery using intraoperative magnetic resonance imaging: stereotactic brain biopsy // Neurosurgery. — 2000. — N 47. — P. 1138–1146.
17. Nimsky C., Ganslandt O., Cerny S. et al. Quantification of, visualization of, and compensation for brain shift using in- traoperative magnetic resonance imaging // Neurosurgery. — 2000. — N 47. — P. 1070—1079.
18. Nobusada Shinoura, Masamichi Takahashi, Ryozi Yamada. Delineation of Brain Tumor Margins Using Intraoperative Sononavigation: Implications for Tumor Resection // Journal of Clinical Ultrasound. — 2006. — Vol. 34; N 4. — P. 177—183.
19. Trantakis C., Meixensberger J., Lindner D. et al. Iterative neuronavigation using 3D ultrasound. A feasibility study // Neurol. — Res 2002. — N 24. — P. 666—670.
20. Unsgaard G., Gronningsaeter A., Ommedal S., Nagelhus Hernes T.A. Brain operations guided by real-time two-dimensional ultrasound: new possibilities as a result of improved image quality //Neuro- surgery. — 2002. — N 51. — P. 402—411; discussion P. 411—412.
21. Unsgaard G., Rygh O.M., Selbekk T., et al. Intra-operative 3D ultrasound in neurosurgery // Acta Neurochir (Wien). — 2006. — N 148. — P. 235—253.
22. Woydt M., Krone A., Becker G., Schmidt K., Roggendorf W., Roosen K. Correlation of intraoperative ultrasound with histopathologic findings after tumor resection in supra- tentorial gliomas // Acta Neurochir (Wien). — 1996. —
N 138. — P. 1391—1398.
23. Woydt M., Krone A., Soeren N. & Roosen K. Ultrasound- guided neuronavigation of deep-seated cavernous haeman- giomas: clinical results and navigation techniques // British Journal of Neurosurgery. — 2001. — N 15(6). — P. 485— 495.

© Е.Ю. ТРОФИМОВА, 2009
улЬтразвуКОвОе интраОпераЦиОннОе исследОвание
в неЙрОхирургии. Комментарий к статье «Интраоперационная сонография в хирургии опухолей головного мозга»
Е.Ю. Трофимова

1 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Интраоперационное ультразвуковое исследование во время нейрохирургических операций стали широко использовать уже с начала 80-х годов прошлого века. Специализированные интраопе- рационные датчики вошли в широкую практику сначала для «слепой» допплерографии, а позднее — и для исследования в В-режиме.
За 30 лет накоплен огромный опыт изучения церебральной гемодинамики — разработана мето- дика проведения интраоперационного транскра- ниального допплеровского исследования (ИТКД), определены показания и сроки осмотров на этапах операции, уточнены гемодинамические показатели и их значимость. В настоящее время считают обязательным использовать ИТКД при проведении каротидной эндартерэктомии, при этом общепризнана необходимость выполнения мониторинга кровотока по мозговым артериям в течение операции. ИТКД стали использовать для оценки кровотока в приводящих и отводящих сосудах во время удаления артериовенозных мальформаций, а также для оценки радикальности клипирования артериальных аневризм (R.G. Ackerstaff et al., 2000). По сообщению H. Akdemir et al. (2007), у 25% боль- ных после контрольного ИТКД во время операции возникает необходимость изменения положения клипсы для достижения адекватного кровотока. Среднее время выполнения ИТКД не превышает 5 минут. В последние 15 лет появилась возмож- ность выявлять микроэмболы при ИТКД и опре- делять их характеристики (D.G. Grosset et al., 1996).
D.D. Doblar (2004) считает необходимым вы- полнять ИТКД с оценкой скоростных параметров мозговых артерий в динамике при проведе- нии длительных операций для коррекции риска гипер- и гипоперфузии.
В настоящее время ИТКД стала рутинной методикой в нейрохирургической операционной.

1 Москва, 129090, Б. Сухаревская пл., 3.

Раздел
"Неврология и нейрохирургия"

 Всего в разделе

 Обзоры по теме

25.08.09  Обследование больных дорсалгиями  

20.08.09  Рекомендации по вторичной профилактике инсульта  

 Публикации по теме >>

 Объявления >>

 Частные объявления >>

 Книги по теме (всего 63)

Соматоневрология  

Заболевания и травмы периферической нервной системы  

Нервные болезни