Дважды помог, кто скоро помог!" Под таким девизом работает, созданное в 2000 году по инициативе Российской академии медицинских наук (РАМН) и Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи (ННПОСМП). Общество объединяет более 2000 врачей и фельдшеров самого массового вида оказания медицинской помощи населению. Основными задачами общества являются:
образовательные программы, организация клинических исследований лекарственных препаратов на догоспитальном этапе, создание стандартов диагностики и лечения неотложных состояний. Скорая медицинская помощь (СМП) –важное звено здравоохранения, и тактика врача этого звена сказывается на лечении, прогнозе и госпитализации пациентов. Однако, по данным коллегии МЗ РФ от 24.12.02 г., лишь около 15% врачей СМП имеют сертификат специалиста, менее 30% аттестованы на квалификационную категорию. В то же время СМП не обеспечена современными средствами коммуникационной связи, портативным медицинским оборудованием, а арсенал лекарственных препаратов, регламентированный приказом N1 00от 26.03.99 г., не учитывает многих современных тенденций в оказании больным неотложной помощи. Поэтому обучение врачей СМП – дело важное и очень ответственое.
В современной педагогической практике известны очные, заочные и очно-заочные методики обучения. Медицина - одна из отраслей знаний, где традиционно считается невозможным получить базовое образование заочно. Что касается последипломного образования, то преимущественно теоретические циклы повышения квалификации можно проводить с использованием дистанционных технологий, которые при последипломной подготовке медицинских кадров имеют ряд преимуществ перед традиционной системой повышения квалификации: более полное удовлетворение потребностей практического здравоохранения в образовательных услугах; гибкость системы последипломного образования для практического врача; экономическая эффективность для учреждений здравоохранения; высокое качество и стандарты образования за счет реализации комплексных образовательных программ, основанных на использовании передовых педагогических информационных технологий; возможность привлечения в качестве преподавателей и авторов курсов дополнительные человеческие ресурсы из различных регионов страны; повышение социальной и профессиональной мобильности специалистов, их социальной активности, кругозора; возможность получения практическим врачом непрерывного последипломного образования по месту жительства без отрыва от основного места работы, а также, что немаловажно, время для обучения может планировать сам обучающийся.
Учитывая огромные территории России, большое число весьма отдаленных регионов, где нередко имеется всего 1-2 специалиста, а также непростую экономическую ситуацию, этим видом обучения можно было бы охватить гораздо большее количество врачей.
В нынешних социальных условиях дистанционное обучение (ДО) наиболее приемлемо и эффективно для дополнительного обучения врачей и фельдшеров СМП. Ведь отдаленность станций СМП от центра, дороговизна выездных циклов обучения, недостаток свободного времени, информационный дефицит, малодоступность или незнание поисковых систем в Интернете становятся существенным препятствием для очного повышения образовательного уровня персонала СМП. При ДО обучающийся не имеет непосредственного контакта с преподавателем, а обучение происходит с помощью универсальных информационных и телекоммуникационных технологий. К тому же данная образовательная среда является интерактивной, меняет отношения преподавателя и ученика, повышает интерес к обучению. По оценкам отечественных специалистов, спрос на дистанционное обучение сопоставим с потребностями в очной форме образования.
В качестве средств, с помощью которых реализуются дистанционные образовательные программы, используются: технические средства и системы (компьютеры, компьютерные сети, телефонные сети, факсимильная связь); универсальные программные средства (программы для работы с текстом, графиками, презентациями, электронные таблицы, СУБД); услуги компьютерных сетей (www, электронная почта, телеконференции, служба пересылки файлов, интернет-телефония); а также программные средства учебного назначения (электронные учебники, тестовый контроль).
Национальное научно-практическое общество СМП (ННПОСМП) провело исследование по выявлению наиболее часто встречающихся неотложных пульмонологических заболеваний на этапе «скорой помощи» и организовало предварительное тестирование врачей для оценки контрольного уровня знаний.
Так, при проведении тестирования по внебольничной пневмонии (ВП) 35% врачей выбрали правильное сочетание диагностических критериев. Ответы на вопрос о критериях госпитализации пациента были таковы: 49,3% врачей правильно отразили критерии госпитализации пациентов ВП в отделение интенсивной терапии. Тем не менее 20,08% врачей неверно указали критерий ЧДД до 30 в 1 минуту, а 37,2% врачей назвали одним из критериев симптомы интоксикации, тогда как данные симптомы могут быть и при нетяжелом течении пневмонии, когда не требуется госпитализация. Только 16,7% врачей считают рациональным сначала определить тяжесть пневмонии и уже в зависимости от этого решить вопрос о госпитализации, а также о лечении антибактериальным препаратом. 33,4% считают, что все пациенты ВП должны быть госпитализированы. 25,5% врачей считают правильным разделение пневмонии по степени тяжести на догоспитальном этапе, и в зависимости от этого принимать решение о госпитализации, но не считают необходимым введение антибактериального препарата. Большинство врачей (75,3%) считают раннее начало антибиотикотерапии более благоприятным.
Результаты проведенного тестирования стали предпосылкой для составления образовательной программы для врачей СМП по неотложной пульмонологии. Были проработаны современные национальные и международные рекомендации по этиологии, классификации, диагностике и тактике лечения неотложных состояний в пульмонологии, которые легли в основу уроков. Материалы построены на принципах доказательной медицины.
Все рекомендации (Практические рекомендации МЗ РФ и Всероссийского общества пульмонологов, Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (2001), British Thoracic Society и другие), приведенные в цикле, отвечают современным требованиям, предъявляемым к оказанию неотложной помощи, и соответствуют рекомендациям ведущих зарубежных и национальных обществ. Важно, что все позиции описаны с учетом российских особенностей, традиций и объективных возможностей. Каждая тема помимо материала в текстовой форме содержит краткое изложение последовательности действий врача в виде алгоритма. Приведены таблицы дифференциальной диагностики и дифференцированного выбора лекарственной терапии, что позволяет врачу пользоваться этими материалами непосредственно на вызове.
Особенностью цикла является ориентация на совершенствование практических навыков врачей СМП. В связи с этим каждое занятие оснащено визуальным материалом с перечнем вопросов врачей и комментариями квалифицированных преподавателей, схемами манипуляций и последовательности действий, что необходимо для формирования навыка работы с пациентом с минимальной затратой времени.
На занятиях расматриваются клинические примеры из практики ведения пульмонологических больных в многопрофильных стационарах СМП центральных городов РФ. В зависимости от технических возможностей обучающего материалы можно изучать с помощью компьютера, видеотехники или на бумаге в текстовой форме. Клинический пример содержит реальные действия врача СМП, комментарий преподавателя, обоснование тактики правильных действий. В материалах цикла приведены результаты клинических исследований лекарственных препаратов, проведенных ННПОСМП в условиях российской СМП, тактика ведения пациентов с неотложными пульмонологическими заболеваниями на догоспитальном этапе, апробированная на различных его станциях.
В каждое занятие включен также блок информации для пациента, так как, придерживаясь современных правовых и этических норм оказания неотложной медицинской помощи, врач обязан информировать пациента о цели и особенностях проводимых обследований, необходимости проведения профилактических и лечебных мероприятий в соответствии с выявленной патологией.
Весь образовательный цикл представляет собой Кейс, разделенный на четыре части или модуля:
N 1 - Базовый модуль; N 2 - Вспомогательный модуль; N 3 - Модуль контроля; N 4 - Дополнительный модуль.
Неотложной пульмонологии посвящены следующие разделы образовательной программы: обострение бронхиальной астмы, тромбоэмболия легочной артерии, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), пневмония, пневмоторакс, гнойные заболевания легких и плевры. Базовый модуль включает все вышеназванные уроки. В тексте уроков имеются ссылки на определенную презентацию из вспомогательного модуля, так что обучающийся может углубленно изучить каждую тему не только теоретически, но и на практических примерах. Приведем занятие по тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В лекционном материале указаны клинические, диагностические критерии развития, а в ходе лекции приводятся электрокардиографические признаки ТЭЛА из модуля N 2 Одной из главных жалоб больных, обращающихся на СМП является одышка.
Для врача СМП необходимо, прежде всего, по клиническим данным определить характер одышки – сердечный или легочный. В качестве дифференциальной диагностики пациентов с одышкой приводится алгоритм последовательности действий врача: перечень вопросов к больному, анамнестические данные, наличие определенной аускультативной картины в легких, ЭКГ-критерии.
Особое внимание уделяется неотложным медсестринским мероприятиям по ведению больных с острой эмболией: уходу за больным, проведению адекватной оксигенации, кровообращению, оценке чувствительности к лечению.
Вспомогательный модуль – это сборник презентаций, составленных по каждому уроку в виде лекций. Особое место в презентациях занимает развитиюе клинического мышления врача: на примере видеоразбора болезни пациента оцениваются его жалобы, приводится лечение на догоспитальном этапе, принципы его коррекции и тактика ведения. Пациент Г., 38 лет поступил по «скорой помощи» в многопрофильную клиническую больницу г. Москвы с ТЭЛА. В видео-режиме пациент рассказывает о своих жалобах на одышку, удушье в течение 4-х дней. В анамнезе даны указания на перенесенный миокардит, постоянную форму мерцательной аритмии, при этом пациент не наблюдался в поликлинике, на этапе «скорой помощи» помощь не оказывалась. В данном клиническом случае имеются критерии, позволяющие поставить диагноз ТЭЛА на догоспитальном этапе, провести лечение гепарином до приезда в стационар. Приводится алгоритм врача СМП: терапия на этапе «скорой помощи», госпитализация в ангиохирургическое отделение и последующее лечение Модуль контроля состоит из тестовых заданий, клинических задач, прилагаются варианты ответов. Дополнительный модуль содержит литературу по некоторым темам, которым мы решили уделить особое внимание.
Дистанционное обучение проводится в нескольких формах в зависимости от технической оснащенности обучаемых врачей:
Кейс в текстовой форме передается слушателю по почте или с помощью регулярных железнодорожных или авиарейсов. Кейс доставляется в электронном виде на лазерном диске (CD-диск). Данный вид обучения возможен при наличии у слушателя компьютера. Этот вариант обучения интересен мультимедийными возможностями, более точно передающими качество иллюстративного материала; клинический разбор пациентов изучается в режиме реального видео (операционная система поддерживающая, предлагаемые видео-материалы - Windows 95 и выше). При возможности выхода в Интернет наиболее удобным и полноценным способом обучения для Вас будет изучение уроков в Интернет-сети. Для этого обучающихся ориентируют на сайт (www.medstudy.ru) и последующее изучение материала с учетом ссылок на соответствующее занятие. Чтобы просмотреть визуальный материал, достаточно активизировать ссылку.
По желанию курсанта изучаемый материал может быть предоставлен по электронной почте. Однако визуальная часть занятий является достаточно большой по объему электронной памяти, и передача ее по e-mail весьма обременительна по времени.
В процессе обучения врач может связаться с преподавателем (тьютором) по телефону, голосовой почте, электронной почте, факсу и задать необходимые вопросы. По окончании обучения проводится очный экзамен в виде собеседования, тестового контроля и решения ситуационных задач.
Таким образом, схема обучения может выглядеть так:
Важно, что при любой форме обучения объем материала и структура цикла одинаковы. По окончании цикла проводятся тестирование и очный экзамен по договоренности, как на территории Центра, так и слушателя. Слушателям выдается свидетельство государственного образца.
Преподаватели и слушатели могут общаться постоянно и по телефонам 211-05-60, 502-23-89 с 10.00 до 22.00 по московскому времени, по е-mail: nanton@rol.ru или в разделе «конференция» на сайте ННПОСМП, а также непосредственно на кафедре клинической фармакологии МГМСУ в Москве, ул. Вучетича, 21 а. Ответы на вопросы, присланные по электронной почте курсант получает в течение суток. По желанию и при наличии Интернета и веб-камер информационный центр организует видеоконференции и общение в чате на обучающем сайте в режиме реального времени.
Мы предложили один и тот же тест курсантам, прошедшим очный цикл обучения (на кафедре клинической фармакологии МГМСУ) и дистанционный: очное обучение (200 курсантов) - до обучения – 36,4% правильных ответов, после обучения – 85,6%, дистанционное обучение (257 курсантов) - до обучения 18,7% правильных ответов, после обучения – 86,7%.
При сравнении этих форм обучения статистических различий в усвояемости знаний не получено. Между тем отмечен ряд преимуществдистанционной формы: обучение происходит независимо от месторасположения обучающегося, врач СМП имеет свободный график построения занятий и может совмещать учебу с работой, развиваются креативное мышление и самостоятельность в получении знаний; к тому же этот метод обучения намного экономичнее традиционного очно-заочного.
