В. А. Аксенова, доктор медицинских наук, профессор НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Высокий уровень заболеваемости туберкулезом, сохраняющийся в группе инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков, несмотря на все проводимые профилактические мероприятия, свидетельствует о необходимости усовершенствования существующей методики химиопрофилактики туберкулеза с учетом современных достижений науки [1,2]. Возникла потребность в изыскании методик лечения как с использованием как новых противотуберкулезных препаратов, так и изменения режимов лечения с учетом факторов риска заболевания.
Использование новых дифференцированных режимов лечения 1340 детей и подростков, инфицированных туберкулезом, и 330 впервые инфицированных микобактериями туберкулеза детей в зависимости от факторов риска показало высокую эффективность метода, что подтверждено клинико-иммунологическими данными и отсутствием развития локального туберкулеза. Научные исследования проводились на ряде территорий России (в Самарской, Брянской, Рязанской области, Краснодарском Крае и Республике Саха (Якутия); это позволило обосновать назначение разных режимов химиотерапии детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией.
Для лечения латентной туберкулезной инфекции применялись противотуберкулезные препараты, производимые в РФ, и разрешенные в России лекарства зарубежных фирм. В последние годы для лечения больных туберкулезом взрослых широко используются комбинированные антибактериальные препараты. В педиатрической практике нами доказана возможность использования для лечения латентной туберкулезной инфекции двухкомпонентных лекарственных средств. Так, в группе детей, получавших лечение на территории Краснодарского края и в клинике НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова использовался комбинированный препарат изозид комп. 300 мг. Фирма-изготовитель: - Fatol Arzneimitel Qmb H. Страна-изготовитель – Германия. В состав препарата входит кроме основного антибактериального препарата изониазида необходимый для комплексного лечения данной патологии пиридоксин гидрохлорид (витамин В6). Такое сочетание способствует лучшей переносимости терапии, что крайне необходимо при длительном сроке приема препаратов (более 6 месяцев) .
Течение туберкулезной инфекции, а также длительное лечение детей противотуберкулезными препаратами приводят к снижению защитных функций организма и к увеличению соматической заболеваемости детей. По данным литературы [2, 3] риск инфицирования МБТ в два раза выше у часто болеющих ОРВИ, чем у здоровых детей того же возраста. Следовательно, повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости туберкулезом можно путем создания специфического иммунитета против наиболее часто встречаемых заболеваний в этом возрасте [3, 4, 5].
Чтобы добиться этой цели, в организм ребенка во время проведения превентивной химиотерапии противотуберкулезными антибактериальными средствами вводили вакцины пневмо 23 и/или ваксигрипп.
Изучение эффективности дифференцированного профилактического антибактериального лечения по характеру туберкулиновой чувствительности реакции Манту с 2ТЕ ППД-Л, накожной градуированной реакции Пирке, динамике порога чувствительности к туберкулину показало снижение туберкулиновой чувствительности, что свидетельствовало о высокой эффективности применяемых режимов.
Показания для назначения профилактического антибактериального лечения:
1.1. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых проб) без локальных изменений.
1.2. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых проб) с гиперергической реакцией на туберкулин.
2. Дети и подростки с нарастанием чувствительности к туберкулину.
3. Дети и подростки с гиперергической чувствительностью.
4. Дети и подростки после контакта с больным туберкулезом.
Методика профилактического антибактериального лечения (после комплексного обследования у фтизиатра и установления этиологии чувствительности к туберкулину) такова:
1. Детям, впервые инфицированным туберкулезом (6-А группа учета), проводилось лечение по следующей схеме: - два антибактериальных препарата (изониазид 10 мг/кг массы тела 1 раз в день, утром в сочетании с пиридоксином или изозид 10 мг/кг массы тела и этамбутол 20 мг/кг массы тела или пиразинамид 25 мг/кг, 1 раз в день) назначались детям с комплексом факторов риска, измененными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями реактивности организма. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2ТЕ ППД-Л – выраженная, гиперергическая, порог чувствительности на 6-е разведение и больше, положительные реакции на 3-е разведение и больше градуированной реакции Пирке. Лечение проводилось в течение 3—6 месяцев в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности.
2. Нарастание чувствительности к туберкулину (6-В группа учета) у ранее инфицированных туберкулезом без факторов риска заболевания приналичии комплекса факторов риска, при измененных клинико-лабораторных и иммунологических показателей реактивности организма проводилось превентивное лечение двумя антибактериальными препаратами. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности на 6-е разведение и больше, положительные реакции на 3-е разведение и больше градуированной реакции Пирке.
3. Гиперергическая чувствительность к туберкулину (6-Б группа учета) при отсутствии факторов риска с неизмененными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями требует назначения химиопрофилактики одним противотуберкулезным препаратом в течение 3 месяцев. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину лечение должно быть продолжено до 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами с проведением углубленного рентгенотомографического обследования органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК и др. по показаниям.
4. Дети в очагах туберкулеза (4-я группа учета), не инфицированные туберкулезом и инфицированные более года, без дополнительных медико-социальных факторов риска, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях, получают 3-месячный курс одним противотуберкулезным препаратом. По окончании курса лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) дети находятся под наблюдением фтизиатра диспансера. Если выявляется «вираж» туберкулиновых проб или гиперергическая чувствительность к туберкулину, лечение должно быть продолжено до 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами (с учетом лекарственной устойчивости выделяемых бактериовыделителем МБТ) с проведением углубленного рентгенотомографического обследования органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК и др. по показаниям.
Дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин, или (и) «виражом» туберкулиновых проб, или нарастанием чувствительности на туберкулин более 6 мм, находящиеся в контакте с больными туберкулезом, выделяющим МБТ, получали контролируемую терапию двумя противотуберкулезными препаратами с учетом лекарственной чувствительности микобактерий.
Дифференцированный подход в проведении химиопрофилактики позволил нам получить положительную динамику в виде восстановления функциональных возможностей организма, нормализации клинико-лабораторных данных, снижения туберкулиновой чувствительности. Использование комбинированного препарата изозида улучшало общую переносимость терапии и упрощало механизм приема лекарств, что наиболее актуально в педиатрической практике при длительном курсе лечения детей в амбулаторных условиях. Так, к концу лечения реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л в 66,1% случаев стала слабоположительной, в 13,0% - отрицательной, в 19,7% - умеренной. Выраженная чувствительность осталась только у 1,2% больных. Изучение порога чувствительности к туберкулину в динамике также свидетельствовало о снижении туберкулиновой чувствительности. Низкая чувствительность к туберкулину с порогом на 4-е разведение и ниже наблюдалась у 31,5% (р < 0,01) детей, умеренная (на 5-е и 6-е разведения) – у 59,4 %, а на 7-е разведение реагировали 9,1% детей (р < 0,01). Выявлено выраженное снижение туберкулиновой чувствительности по кожной градуированной реакции Пирке. Так, у 21% детей – реакция отрицательная (р < 0,01), у 23,3% - положительная на 1-е разведение, у 37,2% - на 2-е разведение, у 17,3% - 3-е разведение, у 1,2% - на 4-е разведение.
Учитывая, что туберкулезная инфекция у детей развивается преимущественно на фоне снижения общей сопротивляемости организма, для повышения защитных сил организма мы перед проведением превентивной химиотерапии противотуберкулезными антибактериальными средствами вводили вакцины пневмо 23 и/или ваксигрипп.
Таким способом было проведено лечение 300 больных детей из двух детских домов и профилактория на базе туберкулезной больницы г. Брянска. Обследованы 450 детей, случайным образом разделенные на три группы, включая контрольную. Каждая группа состояла из 150 детей. Все дети прошли предварительное обследование перед назначением превентивного лечения и вакцинации. У всех больных была установлена инфицированность микобактериями туберкулеза при отсутствии признаков туберкулезной интоксикации и локального туберкулезного процесса; им была назначена противотуберкулезная химиотерапия.
Обязательным условием включения в группы исследования было наличие дополнительных неспецифических факторов риска в виде хронической, часто рецидивирующей нетуберкулезной инфекционной патологии различных отделов респираторного тракта, ЛОР-органов. Срок сохранения иммунитета после однократной прививки вакцинами пневмо 23 и/или ваксигрипп совпадали со сроками наблюдения детей и подростков, состоящих в группах риска противотуберкулезных диспансеров.
Ваксигрипп – очищенная инактивированная сплит-вакцина для активной иммунизации против гриппа. Детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет вводят 0,5 мл вакцины; детям от 6 до 35 месяцев включительно - 0,25 мл. Препарат вводится внутримышечно или глубоко подкожно.
Пневмо 23 – высокоочищенная полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина. Вызывает формирование активного иммунитета к капсульным полисахаридам 23 серотипов пневмококков. Иммунитет приобретается через 10—15 дней после однократной вакцинации и сохраняется в течение не менее 5 лет. Препарат вводится внутримышечно или глубоко подкожно. При первичной иммунизации вводится одномоментно 0,5 мл препарата; при ревакцинации (рекомендуется проводить не чаще. чем с интервалом в 3 года) — также однократно вводится 0,5 мл вакцины.
В первой группе исследования проводилась вакцинация двумя вакцинами: пневмо-23, во второй группе – только пневмо-23 и ваксигрипп. Третья контрольная группа лиц вакцинацию не получала.
Дети, вошедшие в группы исследования, наблюдались педиатром и фтизиатром в течение года. В двух основных группах побочные местные реакции отмечены только у 4,3% привитых. Заболеваемость гриппом, пневмококковой инфекционной патологией различных отделов респираторного тракта, ЛОР-органов в группах обследованных детей, вакцинированных пневмо-23 отдельно и в комбинации с ваксигриппом, снизилась соответственно в 7 раз и в 13,9 раза по сравнению с контрольной группой, где проводилась только превентивная химиотерапия, и составила в первой группе (вакцинация пневмо-23) 1,3%; во второй (вакцинация пневмо-23 + ваксигрипп) – 0,7%, а в контрольной группе (не вакцинировались) – 9,3%.
В результате ежемесячного сбора и анализа случаев заболеваемости в группах исследования (450 детей) были определены в соответствии со стандартной методикой показатели профилактической эффективности. (см. таблицу). Данные таблицы свидетельствуют о снижении заболеваемости в 6,8 раза в группах вакцинированных детей по сравнению с контролем.
Последующее наблюдение за данными больными в течение двух лет позволило установить, что использование вакцин пневмо 23 и/или ваксигрипп существенно повышает эффективность лечения латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков. Так, средний размер реакции Манту с 2 ТЕ у 450 в исследование детей составил 11 мм. Спустя год после комплексного лечения латентной туберкулезной инфекции описываемым способом средний размер пробы Манту в первой группе (вакцинированы пневмо 23) составил 5,7 мм; во второй группе (вакцинированы пневмо 23 и ваксигрипп) – 3,2 мм; в третьей группе (не вакцинировались) – 7,4 мм. Спустя 2 года после проведенного превентивного лечения средний размер проб Манту с 2 ТЕ составил в первой группе 3,7 мм; во второй группе 1,9 мм; в третьей группе – 5 мм.
Таким образом, дифференцированный подход в проведении лечения детей с латентной туберкулезной ифекцией позволил нам получить положительную динамику в виде восстановления функциональных возможностей организма, нормализации клинико-лабораторных данных, снижения туберкулиновой чувствительности. Использование комбинированного препарата изозида улучшало общую переносимость терапии и упрощало механизм приема лекарств, что наиболее актуально в педиатрической практике при длительном курсе лечения детей в амбулаторных условиях. Достоверно установлена высокая профилактическая эффективность вакцин пневмо-23 и ваксигрипп в группах детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, на фоне проводимой им противотуберкулезной терапии в отношении заболеваемости неспецифической инфекционной патологией различных отделов респираторного тракта и развития у них локального туберкулезного процесса.
Использование современных подходов к лечению латентной туберкулезной инфекции повышает эффективность терапии и предупреждает возможность возникновения тяжелых локальных форм туберкулеза.
Литература:
Аксенова В. А., Горовенко Л. И. Новое в специфической профилактике туберкулеза у детей и подростков // Туберкулез и экология. 1995. N 2. С.9—14. Митинская Л. А., Куфакова Г. А. Факторы риска первичного инфицирования туберкулезом детей и подростков// Проблемы туберкулеза. 1990. N 9. С.17—19. Профилактика пневмококковой инфекции. MMWR. 1997. 46. N.RR-8. James F .Jekel, Joann G. Elmore, David L. Katz. Epidemiology biostatistics and preventive medicine. 2001. Boston. P. 297. Tracy A. Lieu, G.Thomas Ray, Steven B. Black, Jay C. Butler, Jerome O. Klein, Robert F. Breiman, Mark A. Miller, Henry R. Shinefield. Projected Cost-effectiveness of Pneumococcal Conjugate Vaccination of Healthy Infants and Young Children. JAMA. March. 2000.Vol 283. N.11.
Пульмонология
