А.И.Синопальников1,доктор медицинских наук, профессор А.В.Воробьев, ГИУВ МО РФ, Москва
Диагностика ТОРС
В отличие от большинства вирусных заболеваний, при которых вирусная нагрузка на момент развития клинических симптомов является субмаксимальной или максимальной, при ТОРС вирусная нагрузка, равно как и выделение вируса в окружающую среду становятся наибольшими лишь спустя несколько дней после появления первых симптомов. Данная особенность ТОРС явилась препятствием для широкого использования наиболее специфичного из доступных методов диагностики – ПЦР с обратной транскриптазой. В настоящее время отрицательные результаты лабораторных анализов не позволяют с достаточной достоверностью исключить наличие у пациента ТОРС.
Молекулярные тесты
Методом молекулярной диагностики ТОРС является ПЦР с обратной транскриптазой. РНК ТОРС-АКВ выявляется в образцах тканей, сыворотке крови, респираторных секретах, слезной жидкости, моче и фекалиях больного ТОРС. В настоящее время имеются коммерческие наборы для проведения ПЦР-диагностики ТОРС: RealArt™ HPA-Coronavirus LC RT PCR – Artus (Германия); Armored RNAT SARS (BNI-1) – Ambion Diagnostics (США). Данный метод, по крайней мере, в настоящее время, не позволяет с уверенностью диагностировать ТОРС (вероятная контаминация образца может привести к получению ложноположительного результата), равно как и исключить диагноз (недостаточно высокая чувствительность предполагает вероятность ложноотрицательного результата).
Вышеизложенное подтверждают и результаты исследования, проведенного китайскими учеными24. Положительный результат ПЦР при исследовании назофарингеального аспирата наблюдался у 20 из 75 больных (32%) на 1-3 день (в среднем, через 3,2 суток после появления симптомов заболевания) и у 51 больного (68%) на 14 сутки заболевания. На более поздних стадиях ТОРС производилось определение ТОРС-АКВ в фекалиях и моче больных: в среднем, через 14,2 суток после появления первых клинических симптомов положительный результат ПЦР при исследовании фекалий был получен у 65 больных (97% обследованных); при исследовании мочи - через 15,2 суток у 31 пациента (42%).
Для надежной лабораторной диагностики заболевания экспертами ВОЗ предложены алгоритмы интерпретации получаемых результатов, а также рекомендации по проведению лабораторного тестирования при ТОРС25. В настоящее время продолжаются исследования, направленные на повышение чувствительности ПЦР-диагностики ТОРС. Например, сотрудники института тропической медицины Бернгарда Нохта (Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine) продолжает разработку ПЦР с геном нуклеокапсида ТОРС-АКВ, в отличие от традиционной ПЦР, при которой выполняется амплификация гена обратной транскриптазы вируса.
Выделение вируса в клеточной культуре
Наличие вируса в биологическом образце может быть подтверждено его выделением в клеточной культуре (например, в культуре клеток почки Ceropithecus aethiops – клеток Vero). Положительный результат исследования свидетельствует о присутствии вируса в исследуемом образце, однако отрицательный результат не исключает диагноза ТОРС. Для проведения исследований с живой культурой вируса уровень биологической безопасности лаборатории должен быть не ниже третьего, согласно классификации ВОЗ26.
Серологические тесты
Для серологической диагностики ТОРС используются следующие диагностические методы:
Иммуноферментный анализ (ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay) позволяет определять наличие IgM и IgG. Достоверные положительные результаты с использованием данного метода отмечаются в среднем через 21 день после появления симптоматики ТОРС.
Непрямая реакция иммунофлюоресценции. Метод позволяет выявить наличие IgM и IgG начиная примерно с 10 дня после развития симптомов заболевания. Возможно количественное выражение положительного результата теста с использованием титрования сыворотки крови больного.
Реакция нейтрализации. При выполнении данного теста исследуется способность сыворотки крови пациента угнетать рост ТОРС-АКВ в клеточной культуре.
Появление антител к ТОРС-АКВ в ходе динамического наблюдения свидетельствует о перенесенном (переносимом) пациентом заболевании. Отсутствие соответствующих антител через 21 сутки после появления симптомов заболевания с большой вероятностью говорит о том, что больной не переносил ТОРС.
Таким образом, существующие на настоящий момент лабораторные тесты позволяют подтвердить диагноз ТОРС с достаточной достоверностью лишь на поздних стадиях заболевания и играют в диагностике заболевания лишь вспомогательную роль; основное значение придается адекватной оценке клинической картины и эпидемиологического анамнеза.
1 мая 2003 года эксперты ВОЗ опубликовали пересмотренные определения случая вероятного ТОРС и случая, подозрительного на ТОРС 27.
Случай, подозрительный на ТОРС:
Пациент, предъявляющий жалобы на повышение температуры тела > 38 °C и кашель и(или) затруднение дыхания + одно или более условий из перечисленного: близкий контакт со случаем, подозрительным на ТОРС или случаем вероятного ТОРС; анамнез пребывания в регионе, эндемичном по ТОРС. Пациент, погибший вследствие неизвестной респираторной инфекции, вскрытие которого по какой-либо причине произведено не было Случай вероятного ТОРС:
Случай, подозрительный на ТОРС, с рентгенологическими признаками пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома. Случай, подозрительный на ТОРС, с положительными результатами 1 лабораторного теста. Случай, подозрительный на ТОРС, с данными аутопсии, подтверждающими наличие острого респираторного дистресс-синдрома неустановленной природы. Лечение ТОРС
На настоящий момент препаратов, способных с удовлетворительной эффективностью использоваться в лечении ТОРС, не найдено; однако выработано несколько схем терапии с применением лекарственных средств, оказывающих наиболее выраженное терапевтическое действие при этом заболевании. Ниже перечислены препараты, обоснование их назначения при ТОРС, преимущества и недостатки их использования.
Антибактериальная терапия
Особенности развития ТОРС определяют сложности, возникающие при диагностике заболевания на ранних этапах. В этой связи антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше и прекращать только в случае подтверждения небактериальной этиологии пневмонической инфильтрации. Антибиотик должен быть активен в отношении бактерий – вероятных возбудителей внебольничной пневмонии и присутствовать в международных или локальных рекомендациях по лечению данного заболевания. Тем не менее, значительное количество пациентов выздоравливало и при отсутствии в применяемых схемах терапии антибактериальных препаратов28.
В силу широкого спектра действия, активности в отношении актуальных возбудителей внебольничной пневмонии, а также доказанного иммуномодулирующего эффекта, наиболее часто используемыми препаратами являлись левофлоксацин и азитромицин29, 30.
Противовирусная терапия
Рибавирин С учетом широкого спектра действия, включающего как ДНК- , так и РНК-содержащие вирусы, данный препарат назначался наиболее часто. Противовирусная активность рибавирина в отношении ТОРС-АКВ не была доказана, в связи с чем использование этого лекарственного средства при ТОРС подвергалось критике со стороны ряда специалистов. Результаты выполненных позже работ по уточнению активности этого противовирусного препараты в отношении ТОРС-АКВ оказались обескураживающими: в нетоксических концентрациях рибавирин не оказывал действия на вирус как в искусственных условиях31, так и in vivo32. Известно, что препарат обладает иммуномодулирующим эффектом при ряде вирусных инфекций33,34, однако наличие такового при ТОРС доказано не было.
Озеламтавира фосфат Противовирусное действие препарата определяется способностью подавлять активность нейраминидазы вируса гриппа. Озеламтавир использовался в некоторых китайских центрах в составе комбинированной терапии ТОРС. Эффективность препарата при ТОРС не доказана; рекомендаций по его применению при данном заболевании не существует, несмотря на вероятный положительный эффект в случае наличия у пациента гриппа.
Лопинавир и ритонавир Комбинация этих препаратов (Kaletra®, Abbott Laboratories, США) используется в комплексной терапии ВИЧ-инфекции. Препарат подавляет активность протеаз ВИЧ, что приводит к замедлению репликации вируса. Опубликованные в декабре 2003 года результаты ретроспективного исследования эффективности добавления к терапии комбинации лопамивира и ритонавира у 75 больных ТОРС продемонстрировали преимущества данной схемы лечения: снижение потребности проведения ИВЛ, пульс-терапии глюкокортикоидами и уменьшении числа летальных исходов34. Применение данной комбинации препаратов является перспективным и нуждается в дальнейшей оценке.
Интерфероны
Различные интерфероны с успехом используются в терапии многих вирусных заболеваний. Эффективность практического применения интерферона при ТОРС достоверно не установлена; имеющиеся данные позволяют положительно оценить эффективность комбинации интерферона с тимозином или человеческим иммуноглобулином35. По-видимому, эффективность применения интерферона при ТОРС не является выдающейся, что было подтверждено результатами проведенного позже исследования активности интерферонов различных групп в отношении ТОРС-АКВ.
Использование в схеме терапии ТОРС консенсус-интерферона (рекомбинантного интерферона, на 88% гомологичного человеческому интерферону -2b и примерно на 30% - человеческому интерферону ) оказалось более эффективным. Согласно предварительным результатам исследования, проведенного канадскими специалистами, применение консенсус-интерферона в сочетании с глюкокортикоидами у больных ТОРС ускоряло обратное развитие рентгенологических изменений в легких, снижало выраженность гематологических отклонений и уменьшало частоту перевода пациентов на ИВЛ36.
Исследование активности интерферонов групп , и в отношении возбудителя ТОРС in vitro было произведено в конце июля 2003 года в Германии. В исследовании испытывалась влияние интерферонов - 2b (Intron A®, Essex Pharma), интерферон - 1b (Betaferon®, Schering) и интерферон -1b (Imukin®, Boehringer Ingelheim) на рост культуры двух различных штаммов ТОРС-АКВ. Наибольшую противовирусную активность продемонстрировал интерферон – 1b. Интерферон - 2b оказался менее эффективным, чем интерферон - 1b.
Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о наибольшей эффективности при ТОРС среди интерферонов консенсус-интерферона и интерферона .
Человеческий иммуноглобулин
В ряде клиник Китая в терапии ТОРС использовался человеческий -глобулин38. Гамма-глобулин применялся в рамках в комбинированной терапии ТОРС, совместно с интерфероном и глюкокортикоидами; в этой связи достоверно оценить его эффективность затруднительно.
Недостаточно изученным является вопрос об эффективности применения при ТОРС плазмы реконвалесцентов. Впрочем, успешные результаты применения этого направления лечения у 57– летней пациентки с ТОРС39 свидетельствуют о его перспективности.
Традиционная и альтернативная медицина
Начиная с первых случаев ТОРС в схему терапии этого заболевания в КНР включались средства традиционной китайской медицины, оказавшие, по-видимому, благоприятный эффект40,41. Описания случаев изолированного использования подобных препаратов отсутствуют.
Одним из препаратов традиционной медицины, эффективность которого при ТОРС в последнее время усиленно исследуется, является глицирризин (glycyrrhizin), вещество, выделяемое из корня солодки (Glycyrrhiza glabra). Препарат обладает доказанной противовирусной и иммуномодулирующей активностью. Эффективность глицирризина при СПИД, вирусных гепатитах В и С, а также многих других вирусных инфекциях была продемонстрирована в ряде исследований 42,43.
Немецкими исследователями было произведено сопоставление активности in vitro в отношении ТОРС-АКВ таких противовирусных препаратов, как 6-азауридин (6-azauridine), пиразофурин (pyrazofurin), микофеноловая кислота (mycophenolic acid), рибавирин и глицирризин 44. Из перечисленных препаратов в наибольшей степени репликацию вируса угнетал глицирризин. Необходимо отметить, что какого-либо действия на культуру ТОРС-АКВ микофеноловой кислоты и рибавирина отмечено не было.
Глюкокортикоиды
Назначение глюкокортикоидов (ГКС) при ТОРС определяется их противовоспалительным действием. Опыт использования препаратов данной группы на различных стадиях ТОРС, применявшихся в различных дозах с различными режимами дозирования был получен во многих странах, затронутых пандемией ТОРС, в особенности в Китае45. Анализ результатов проведенных исследований позволил определить основные принципы назначения ГКС при ТОРС:
Назначение ГКС должно производиться только в случае выраженной воспалительной реакции. Применение ГКС на начальном этапе ТОРС способно затянуть период репликации вируса, тогда как задержка их применения способствует ускорению каскада патологических проявлений воспаления и повышению вероятности летального исхода.
Доза ГКС должна рассчитываться индивидуально, с учетом антропометрических показателей, тяжести заболевания и состояния иммунного статуса пациента.
Продолжительность курса терапии ГКС должна оптимизироваться в соответствии с оказываемым терапевтическим эффектом: слишком короткий курс может не оказать значимого влияния на течение заболевания; излишне продолжительный курс ведет к учащению развития побочных эффектов ГКС.
Схемы терапии ТОРС
Приводимые ниже схемы терапии ТОРС наиболее часто обеспечивали благоприятный исход заболевания. Тем не менее, при их оценке или применении на практике необходимо учитывать последние результаты исследований эффективности перечисленных препаратов (недостаточно высокая эффективность интерферона in vitro по сравнению с таковой интерферона , отсутствие способности подавлять репликацию ТОРС-АКВ у рибавирина и пр.)
Левофлоксацина в дозе 500 мг 1 раз в сутки внутривенно или внутрь; или кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки (при подозрении на туберкулез, а также детям и беременным) внутривенно или внутрь.
Рибавирин и метилпреднизолон
Присоединять к терапии данную комбинацию препаратов в следующих ситуациях:
Рентгенографические признаки распространенной или двусторонней пневмонической инфильтрации; или отсутствие положительной рентгенологической динамики; или лихорадка, сохраняющаяся более 2 суток со дня начала терапии; или рентгенологические, клинические или лабораторные признаки прогрессирования заболевания; или SaO2<95% при дыхании комнатным воздухом. Режим дозирования рибавирина (курс лечения – 10-14 суток)
рибавирин 400 мг 3 раза в сутки внутривенно на протяжении, по крайней мере, 3 суток (или до стабилизации состояния больного); рибавирин 1200 мг 2 раза в сутки внутрь.
Режим дозирования глюкокортикоидов (курс лечения – 21 день)
Метилпреднизолон 1 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно на протяжении 5 суток; на протяжении следующих 5 суток метилпреднизолон 1 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно; на протяжении следующих 5 суток преднизолон 0,5 мг/кг 2 раза в сутки внутрь; на протяжении следующих 3 суток преднизолон 0,5 мг/кг в сутки внутрь; на протяжении следующих 3 суток преднизолон 0,25 мг/кг в сутки внутрь.
Пульс-терапия метилпреднизолоном
Проводить в случае сохраняющейся лимфоцитопении и при наличии, по крайней мере, 2 условий из перечисленного: усугублении симптоматики, отрицательная рентгенологическая динамика или снижении SaO2. Пульс-терапия проводится с использованием метилпреднизолона 500 мг в сутки внутривенно на протяжении 2 суток, после чего продолжить терапию ГКС в стандартном режиме. Вентиляция
Рассмотреть возможность перевода пациента на вспомогательную вентиляцию легких или ИВЛ при снижении SaO2<96% и VE>6 л или при нарастании одышки.
Схема терапии, признанная одной из наиболее эффективных по данным анализа результатов лечения больных ТОРС в центральных госпиталях провинции Гуандун47:
левофлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно + азитромицин 600 мг в сутки внутривенно;
интерферон 3 млн. ЕД в сутки внутримышечно;
при отсутствии динамики или нарастании выраженности клинических и рентгенографических признаков начать внутривенное введение метилпреднизолона на протяжении 5-14 суток. Суточную дозу метилпреднизолона рассчитывать в соответствии с объемом пораженной легочной паренхимы: 160 мг при поражении одной доли;
320 мг при выявлении инфильтрации более, чем в одной доле легкого. При отсутствии эффекта суточную дозу увеличить до 320-720 мг;
при SaO2<96% начать ингаляции увлажненным кислородом (3-5 л/мин); при сохраняющейся одышке начать вспомогательную вентиляцию легких с поддержанием положительного давления в дыхательных путях;
при неэффективности вспомогательной вентиляции рассмотреть возможность перевода пациента на ИВЛ;
в случае усугубления симптоматики рассмотреть целесообразность назначения пациенту иммуноглобулинов и/или иммуномодуляторов.
Профилактика ТОРС
Специфическая иммунопрофилактика
Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о достаточно высокой генетической стабильности ТОРС-АКВ, что внушает надежды на разработку вакцины с приемлемой иммуногенностью. Ускорить работы по созданию вакцины позволяют имеющиеся наработки в области специфической иммунопрофилактики ВИЧ-инфекции, а также заболеваний животных, вызываемых коронавирусами48. Сообщения о готовности образцов вакцины против ТОРС получены более чем из 50 научных центров 15 государств Европы, Северной Америки и Азии, ведущих работы в области средств иммунопрофилактики ТОРС 49. При этом следует помнить, что следующие после разработки клинические испытания вакцин, как правило, занимают несколько лет: согласно официальным данным, появление вакцины против ТОРС ожидается не ранее, чем через 2 года при условии повторяющихся вспышек заболевания. В случае, если эпидемиологическая обстановка по ТОРС будет благоприятной, коммерчески доступная вакцина появится не ранее, чем через 4-5 лет.
Меры эпидемиологического контроля распространения ТОРС
При отсутствии специфической иммунопрофилактики и диагностических методов ранней диагностики заболевания на первый план выступают строгая стандартизация мер эпидемиологического контроля и жесткий контроль за их выполнением. За последние месяцы было опубликован ряд документов, назначением которых является стандартизация мер по предотвращению распространения ТОРС в условиях как благоприятного развития событий (отсутствие или редкие случаи заболевания), так и повторения событий зимы-весны 2003 года. В числе этих документов такие, как Руководство по подготовке и действиям при ТОРС для учреждений общественного здравоохранения различных уровней (Public Health Guidance for Community-Level Preparedness and Response to Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)50. Инспирированным пандемией ТОРС можно считать и вторую редакцию Руководства по соблюдению биологической безопасности в лабораториях, первое издание которого было выпущено ВОЗ в 1983 году.
В новых документах предпринимается попытка оптимизации противоэпидемических мероприятий в зависимости от локальной эпидемиологической обстановки, что должно привести к уменьшению колоссальных затрат, связанных с изоляцией больных и лиц, находившихся с ними в контакте.
Заключение
Сегодня, спустя 9 месяцев после идентификации ТОРС как самостоятельного нового заболевания, знания о нем, несмотря на их впечатляющий объем, по-прежнему фрагментарны. Недостаточно ясным остается целый ряд ключевых вопросов, касающихся как этиологии, эпидемиологии и патогенеза, так диагностики, лечения и профилактики заболевания. Так, в частности, какова роль животных в распространении заболевания и существуют ли природные резервуары ТОРС-АКВ? Что определяет контагиозность ТОРС? Существуют ли факторы, помимо известных, предрасполагающие к развитию тяжелой формы заболевания? И так далее... Слишком поздний ответ на любой из этих вопросов вновь поставит человечество перед угрозой пандемии.
Помимо вышеперечисленного, нельзя забывать и про возможную роль человеческого фактора в распространении ТОРС, что наглядно продемонстрировали сентябрьский и декабрьский случаи ТОРС у сотрудников микробиологических лабораторий в Сингапуре на Тайване, проводивших эксперименты с культурой ТОРС-АКВ. Лишь счастливой случайностью можно объяснить то, что при этом вторичных случаев ТОРС выявлено не было, и единичные случаи инфекции, произошедшие в сезон, традиционно характеризующийся высокой заболеваемостью ОРВИ, не вылились в новую эпидемию.
Тем не менее, высокие темпы работы, производимой учеными всего мира, позволяют надеяться на прорыв в борьбе с новым заболеванием: клинические исследования вакцины против ТОРС начинаются в декабре 2003-январе 2004 гг., продолжаются испытания новых тестов, позволяющих диагностировать ТОРС на более ранних стадиях, а имеющиеся наработки, касающиеся ряда других вирусных заболеваний, возможно, уже в обозримом будущем приведут к открытию новых эффективных лекарственных препаратов.
Терапия
