Главная страница Медпром.ру

Медицинские организации Государственные закупки (конкурсные торги) Производители медицинского оборудования Каталог специалистов Сделай заказ
на Медпром.ру
получи СКИДКУ!
English

 Изделия   Компании   Прайсы   Спрос   Мероприятия   Пресса   Объявления   Обзоры   Книги   Госторги   Поиск на сайтах    Исследования 

Гастроэнтерология  

Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: нерешенные проблемы и спорные вопросы




Источник: Доктор.Ру - журнал современной медицины
Раздел Выпуск 13 (декабрь 2003)

(опубликовано 13.10.2004)
   

С.В.Бельмер., доктор медицинских наук, профессор кафедра детских болезней N2, РГМУ., Москва

Подходы к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯДК) значительно менялись на протяжении времени параллельно с тем, как менялись взгляды на ее происхождение. На сегодняшний день можно выделить несколько возможных механизмов ее формирования, хотя в целом патогенез ЯДК все еще остается недостаточно изученным.

Хеликобактерная концепция патогенеза ЯДК ставит в основу заболевания колонизацию Helicobacter pylori (НР) в антральном отделе желудка. Следует отметить, что на этот процесс влияют особенности иммунной системы пациента. Штамм микроорганизма, а также неизученные пока особенности макроорганизма определяют возможность дальнейшего развития процесса, т.к. далеко не у всех НР-инфицированных лиц развивается язва. Можно предположить, что у "чувствительных" к НР пациентов происходит развитие G-клеточной гиперплазии в антральном отделе желудка, гиперпродукция гастрина, желудочная гиперсекреция и, как следствие закисления среды в двенадцатиперстной кишке (ДК), желудочная метаплазия в ней с последующей колонизацией НР и, наконец, формирование язвенного дефекта.

С другой стороны, очевидно существуют и нехеликобаткерные механизмы формирования хронической язвы в ДК. Особенно это становится ясно при изучении ЯДК у детей младшего возраста. У многих пациентов предполагаемые патогенетические механизмы язвообразования хорошо согласются с "теорией нервизма". Резидуально-органический фон и/или длительно существующие психотравмирующие ситуации (и/или депрессия) определяют повышенный тонус парасимпатического отдела нервной системы, желудочную гиперсекрецию и формирование язвенного дефекта в ДК. В то же время, длительное течение ЯДК само по себе сопособствует формированию отклонений функции нервной системы, психоэмоциональной сферы и, в частности, депрессивных нарушений. Следует подчеркнуть, что как ваготония, так и симпатикотония могут сопособствовать язвообразованию: при ваготонии – за счет стимуляции желудочной секреции, а присимпатикотонии - за счет нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, снижения ее резистентности к агрессивным влияниям, а также угнетения репаративных процессов.

Известен механизм формирования язвы в ДК, связанный с врожденными особенностями желудочно-кишечного тракта. Врожденная гиперплазия G-клеток, продуцирующих гастрин, в антральном отделе желудка у отдельных пациентов может быть причиной хронической желудочной гиперсекреции с последующим формированием язвенного дефекта в ДК. Видимо, существуют и другия, до сих пор неизученные, врожденные нарушения регуляции желудочной секреции (например, врожденная гиперреактивность париетальных клеток), также предрасполагающие к ЯДК.

В целом, какой бы механизм не рассматривался в качестве ведущего у пациентов с ЯДК наследственная предрасположенность к эаболеваниям верхних отделов пищеварительного тракта (возможно, определяющая взаимодействие с НР или особенности желудочной секреции) может быть выявлена у большинства больных, также как и повышение желудочной секреции, подтверждающее старый, но не устаревший постулат "нет кислоты – нет язвы". У отдельных больных язвообразование возможно и при нормальной желудочной кислотности. Патогенез этого процесса изучен недостаточно и, видимо, связан со снижением защитных механизмов, например, нарушением микроциркуляции кишечной стенки у пациентов с выраженной симпатикотонией.

Исходя из представленных концепций язвообразования, основные направления терапии ЯДК являются:

  • антихеликобактерная терапиия,
  • подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка,
  • защита слизистой оболочки от агрессивных влияний и стимуляция репаративных процессов в ней,
    коррекция состояния нервной системы и психической сферы.

Т.к. хеликобактерная концепция развития ЯДК сегодня является преобладающей, совместными усилиями исследователей и фармацевтических компаний были разработаны эффективные схемы эрадикации НР, обеспеичвающие его унистожение более чем у 80% больных. Эрадикация НР в большинстве случаев реально сокращает сроки заживления язвенногого дефекта и увеличивает длительность ремиссии. Можно выделить две группы антихеликобактерных схем: терапия на основе препратов коллоидного субцитрата висмута (препарат де-нол) и терапия на основе препаратов, снижающих желудочную секрецию. Среди последних предпочтение отдается ингибиторам Н-К-АТФазы (протонного насоса), а также современным блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-гистаминоблокаторы). Перечисленные препараты, снижая желудочную секрецию, не только подавляют агрессивный по отношению к слизистой оболчке ДК фактор, но также снижают устойчивость НР, обеспечивая более эффективное воздействие антибактериальных средств. Что касается де-нола, он обладает непосредственно антихеликобактерным действием, но также как препарат висмута стимулирует восстановительные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на существование комбинированного препрата коллоидного субцитрата висмута с Н2-гистаминоблокатором (пилорид), обычно, де-нол с антисекреторными препаратами не сочетается. Вторым и третьим компонентами тройных антихеликобактерных схем являются антибактериальные препраты. С этой целью в настоящее время широко используются антибиотики амоксициллин и макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), а также их сочетание с нитрофурановыми препаратами. Комбинация антибиотиков с нитрофуранами показала высокую антихеликобактерную эффективность. Среди нитрофурановых препаратов наиболее эффективным в этих схемах является нифурател (макмирор). Использование метронидазола для эрадикации НР в последние годы стало малоэффективным в связи с высокой резистентностью многих штаммов НР к этому препарату.

Длительность антихеликобактерного курса составляет 7 дней (азитромицин назначается только на 3 дня). Рекомендуемые схемы эрадикации НР приведены ниже.

Во-первых, это может быть 3-х-компонентная схема лечения инфекции НР с включением в нее коллоидного субцитрата висмута (де-нол) в комбинации:

  • с одним антиибиотиком и нифурателем (макмирор) или фуразолидоном, или метронидазолом (при условии чувствительности НР к данному препарату),
  • с двумя антибиотиками,

Второй вариант - 3-х-компонентная схема лечения инфекции НР без коллоидного субцитрата висмута, но с использованием антисекреторных препаратов (блокаторы протонного насоса или Н2-гистаминоблокаторы) в сочетании:

  • с нифурателем (или с фуразолидоном) и амоксициллином (флемоксин, хиконцил),
  • с нифурателем (или с фуразолидоном) и макролидами (кларитромицин (клацид), азитромицин (сумамед)),
    с амоксициллином и макролидами.

Однонедельная четырех-компонентная (квадро-) терапия применяется при отсутствии эффекта от ранее проведенной тройной терапии. Квадро-терапия включает в себя все компоненты тройных схем эрадикации на основе коллоидного субцитрата висмута (де-нол): два антибиотика и нитрофурановый препарат.

После проведенного лечения контроль за качеством эрадикации осуществляется не ранее чем через 6 недель. Методом контроля может быть морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и ДК (с окраской по Гимзе, толлуидиновым синим, Генте, Вартину-Старру), бактериологическое исследование, а также выявление НР в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции. Возможно также использование неинвазивных методов диагностики хеликобактреной инфекци: определение специфических антихеликобактерных антител классов А и G в крови больного, проведение дыхательных тестов с регистрацией продуктов жизнедеятельности H.pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе или выявление НР в кале методом полимеразной цепной реакции.

Снижение активности ксилотно-пептического агрессивного фактора имеет ключевое значение в большинстве случаев при лечении ЯДК. С этой целью используются средства нейтрализующие кислоту в полости желудка (антацидные препараты), а также снижающие кислотную продукцию, воздействуя на париетальные клетки желудка (антисекреторные препараты). Обе группы препаратов издавна применяются для лечения ЯДК, однако спектр используемых препаратов претерпел значительные изменения. Из группы антацидных препаратов в настоящее время не рекомендуются всасывающиеся антациды, такие как сода, по причине эффекта рикошета с повышением кислотной продукции через некоторое время после приема и первичного положительного эффекта. Основу этой группы на сегодняшний день составляют алюминий-содержащие препараты с действующим началом в виде оксида или фосфата алюминия. Помимо выраженного антацидного (нейтрализующего) эффекта без последующего "рикошета", они обладают обволакивающим, адсорбирующим (за счет гелевой консистенции) и репаративным (за счет ионов алюминия) действиями, способствующими заживлению язвенного дефекта. Современные антисеркеторные препараты представлены тремя группами лекарственных средств: М1-холинолитики, Н2-гистаминоблокаторы и блокаторы протонного насоса. Первая подгруппа представлена препаратом пирензепин (гастроцепин), который является прямым наследником атропина, широко применявшегося для лечения ЯДК в 60-е годы прошлого века и ранее и обладавшего значительными побочными эффектами. Пирензепин в настоящее время редко применяется для лечения ЯДК в силу относительно невысокого кислотоподавляющего потенциала. Две другие группы, наоборот, занимают важное место в лечении ЯДК, особенно, в связи с их включением в схемы антихеликобактерной терапии. Первое поколение Н2-гистаминоблокаторов (циметидин) в настоящее время практически не применяются в связи с большим числом серьезных побочных эффектов. Широко используются препараты 2-го (ранитидин = зантак, ранисан и др.) и 3-го поколений (фамотидин = гастросидин, фамосан, квамател и др.) Практически все поколения, от первого до последнего, блокаторов протонного насоса находят свое место в клинической практике: омепразол (1-е поколение - лосек, лосек-мапс, омез и др.), рабепразол (4-е поколение – париет), эзомепразол (5-е поколение – нексиум). Хотя эффективность препратов последних поколений превышает эффективность препаратов первых поколений, стоимость их также значительно выше, что позволяет оставлять достаточно эффективный омепразол в числе действующих и назначаемых препаратов. Применение препаратов, влияющих на желудочную кислотность желательно проводить под контролем внутрижелудочной рН-метрии: краткосрочной или, предпочтительно, суточной. Метод позволяет не только определить показания к назначению препаратов этой группы, но также подобрать эффективную его дозу. Применение современных антацидных препаратов допустимо в любых схемах лечения, т.к. обеспечивает дополнительную защиту слизистой оболочки и стимуляцию восстановительных процессов.

Особое место среди препаратов, применяющихся для лечения ЯДК занимает сукральфат (вентер), основное действие которого связано с образованием защитной пленки на поверхности язвенного дефекта и стимуляции процессов заживления. Особенностью препарата является его недостаточная эффективность в кислой среде. В связи с этим его рекомендуется применять у больных с язвой желудка или ДК с нормальными значениями внутрижелудочного рН или в сочетании с антисекреторными препаратами. Показана высокая эффективность сукральфата для лечения не только язвенных, но также эрозивных поражений желудка и ДК.

Важный аспект лечения больных с ЯДК – коррекция их вегетативного и психоэмоционального статуса с назначением седативных и вегетотропных средств под контролем соответствующих тестов. У большинства больных с ЯДК наблюдаются также аффективные расстройства в виде депрессии большей или меньшей степени выраженности. При этом характер депрессии может быть различен, что следует учитывать при индивидуальном подборе терапии. Депрессия у больных с ЯДК может играть важную роль как в формировании заболевания, так и в его прогрессировании, может быть исходным фоном, но может также формироваться в ходе хронического процесса. Так или иначе, ее присутствие влияет на течение заболевание и должно учитываться при составлении плана терапии. В связи с этим обследование пациентов с ЯДК специалистами соответствующего профиля представляется желательным.

Вопросы диетотерапии при ЯДК обсуждаются на протяжении многих лет, однако до сих пор не были приведены к единому знаменателю. Во взглядах на диету при данном заболевании можно выделить четыре точки зрения. Согласно первой из них ("классической") диета играет решающую роль в развитии и течении заболевания, согласно второй – она не играет решающую роль, но может способствовать процессам заживления язвы, согласно третьей – диета не влияет на процесс заживления язвы, но определяет характер симптомов и, следовательно, качество жизни пациента, согласно четвертой – диета вообще ни на что не влияет. Соответственно и рекомендации по диетотерапии могут различаться от требования соблюдать строгую диету до полного отказа от нее. Рациональный подход, видимо, лежит где-то посередине. Характер пищи, несомнено, влияет в той или иной степени на процессы в ДК. Так прием вкусной еды способствует выделению эндорфинов, которые обладают выраженным репаративным эффектом, а также определяют хорошее настроение и корректируют психо-эмоциональный статус пациента. С другой стороны, голодание и невкусная пища провоцируют дополнительную стрессовую ситуацию, тормозящую восстановительные процессы, а гипогликемия кроме того стимулирует желудочную секрецию. Такая ситуация способствует плохому настроению и усугублению уже имеющейся депрессии.

За последние годы существенно изменились взгляды на роль отдельных продуктов питания в жизни больного с ЯДК. В первую очередь, это касается цельного молока, обладающего выраженным антацидным эффектом и ранее широко рекомендовавшегося при повышенной желудочной секреции. В настоящее время установлено, что для молока, как и для соды, характерен эффект рикошета. Кроме того, у многих больных с ЯДК выявлены лактазная недостаточность и/или непереносимость белков коровьего молока. В связи с этим в настоящее время цельное молоко больным с ЯДК употреблять не рекомендуется. Наоборот, большое значение придается полиненасыщенным жирным кислотам, которые способствуют процессам репарации и должны быть включены в достаточном количестве в рацион больного. Неопределнное отношение в последнее время складывается к злакам и пищевым волокнам, которые, возможно, также способствуют процессам заживления.

В то же время, рекомендации механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка и ДК в стадию активной язвы все-таки следует соблюдать (что примерно соответствует диете N1), но в дальнейшем допустимо ее расширение, исходя из самочувствия больного. Рекомендутеся также принимать пищу чаще, чем обычно, 6 раз в день, разделив ее на 3 "больших" и 3 "малых" приема, есть медленно, хорошо пережевывать пищу, по-возможности расслабиться во время еды и не есть за 3 часа до сна.

Вопросы поддерживающей терапии при ЯДК в последние годы также стали дискуссионными. Если ранее не вызывала сонения необходимость и эффективность сезонного лечения больных с ЯДК (весной и осенью), в последнее время в ряде работ показана недостаточная эффективность таких профилактических курсов. В настоящее время обсуждаются альтернативные варианты в виде противорецидивной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами или отсутствия вообще какой-либо терапии. Тем не менее сезонные профилактические курсы терапии продолжают назначаться многими терапевтами, что, видимо, будет обосновано до тех пока не появятся единые общепринятые рекомендации.

Таким образом, и сегодня остается много нерешенных и спорных вопросов лечения ЯДК, тяжелого хронического заболевания, частота которого, к сожалению, продолжает расти, что определяет чрезвычайную важность дальнейшей работы в этом направлении.

Информация предоставлена MEDAFARM STUDIO - Реклама и дизайн в Медицине.

   


[Комментировать/Задать вопрос/Ответить]   

Раздел
"Гастроэнтерология"

 Всего в разделе
Изделий::  142
   в свободном доступе:
Организаций: 40
Изданий: 2
 Обзоры по теме



 Книги по теме (всего 52)



 
 
Developed by Net-prom.ru

  Поиск организаций  Все изделия  Заказ изделий 
   
(c) Медпром.ру 2001
А.Яблуновский
А.Акопянц

support@medprom.ru
  +79508406000

 
 

Поставьте нашу кнопку на свой сайт!
Обмен ссылками

     Мы принимаем WebMoney    Я принимаю Яндекс.Деньги