С.В.Бельмер., доктор медицинских наук, профессор кафедра детских болезней N2, РГМУ., Москва
Подходы к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯДК) значительно менялись на протяжении времени параллельно с тем, как менялись взгляды на ее происхождение. На сегодняшний день можно выделить несколько возможных механизмов ее формирования, хотя в целом патогенез ЯДК все еще остается недостаточно изученным.
Хеликобактерная концепция патогенеза ЯДК ставит в основу заболевания колонизацию Helicobacter pylori (НР) в антральном отделе желудка. Следует отметить, что на этот процесс влияют особенности иммунной системы пациента. Штамм микроорганизма, а также неизученные пока особенности макроорганизма определяют возможность дальнейшего развития процесса, т.к. далеко не у всех НР-инфицированных лиц развивается язва. Можно предположить, что у "чувствительных" к НР пациентов происходит развитие G-клеточной гиперплазии в антральном отделе желудка, гиперпродукция гастрина, желудочная гиперсекреция и, как следствие закисления среды в двенадцатиперстной кишке (ДК), желудочная метаплазия в ней с последующей колонизацией НР и, наконец, формирование язвенного дефекта.
С другой стороны, очевидно существуют и нехеликобаткерные механизмы формирования хронической язвы в ДК. Особенно это становится ясно при изучении ЯДК у детей младшего возраста. У многих пациентов предполагаемые патогенетические механизмы язвообразования хорошо согласются с "теорией нервизма". Резидуально-органический фон и/или длительно существующие психотравмирующие ситуации (и/или депрессия) определяют повышенный тонус парасимпатического отдела нервной системы, желудочную гиперсекрецию и формирование язвенного дефекта в ДК. В то же время, длительное течение ЯДК само по себе сопособствует формированию отклонений функции нервной системы, психоэмоциональной сферы и, в частности, депрессивных нарушений. Следует подчеркнуть, что как ваготония, так и симпатикотония могут сопособствовать язвообразованию: при ваготонии – за счет стимуляции желудочной секреции, а присимпатикотонии - за счет нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, снижения ее резистентности к агрессивным влияниям, а также угнетения репаративных процессов.
Известен механизм формирования язвы в ДК, связанный с врожденными особенностями желудочно-кишечного тракта. Врожденная гиперплазия G-клеток, продуцирующих гастрин, в антральном отделе желудка у отдельных пациентов может быть причиной хронической желудочной гиперсекреции с последующим формированием язвенного дефекта в ДК. Видимо, существуют и другия, до сих пор неизученные, врожденные нарушения регуляции желудочной секреции (например, врожденная гиперреактивность париетальных клеток), также предрасполагающие к ЯДК.
В целом, какой бы механизм не рассматривался в качестве ведущего у пациентов с ЯДК наследственная предрасположенность к эаболеваниям верхних отделов пищеварительного тракта (возможно, определяющая взаимодействие с НР или особенности желудочной секреции) может быть выявлена у большинства больных, также как и повышение желудочной секреции, подтверждающее старый, но не устаревший постулат "нет кислоты – нет язвы". У отдельных больных язвообразование возможно и при нормальной желудочной кислотности. Патогенез этого процесса изучен недостаточно и, видимо, связан со снижением защитных механизмов, например, нарушением микроциркуляции кишечной стенки у пациентов с выраженной симпатикотонией.
Исходя из представленных концепций язвообразования, основные направления терапии ЯДК являются:
антихеликобактерная терапиия,
подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка,
защита слизистой оболочки от агрессивных влияний и стимуляция репаративных процессов в ней, коррекция состояния нервной системы и психической сферы.
Т.к. хеликобактерная концепция развития ЯДК сегодня является преобладающей, совместными усилиями исследователей и фармацевтических компаний были разработаны эффективные схемы эрадикации НР, обеспеичвающие его унистожение более чем у 80% больных. Эрадикация НР в большинстве случаев реально сокращает сроки заживления язвенногого дефекта и увеличивает длительность ремиссии. Можно выделить две группы антихеликобактерных схем: терапия на основе препратов коллоидного субцитрата висмута (препарат де-нол) и терапия на основе препаратов, снижающих желудочную секрецию. Среди последних предпочтение отдается ингибиторам Н-К-АТФазы (протонного насоса), а также современным блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-гистаминоблокаторы). Перечисленные препараты, снижая желудочную секрецию, не только подавляют агрессивный по отношению к слизистой оболчке ДК фактор, но также снижают устойчивость НР, обеспечивая более эффективное воздействие антибактериальных средств. Что касается де-нола, он обладает непосредственно антихеликобактерным действием, но также как препарат висмута стимулирует восстановительные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на существование комбинированного препрата коллоидного субцитрата висмута с Н2-гистаминоблокатором (пилорид), обычно, де-нол с антисекреторными препаратами не сочетается. Вторым и третьим компонентами тройных антихеликобактерных схем являются антибактериальные препраты. С этой целью в настоящее время широко используются антибиотики амоксициллин и макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), а также их сочетание с нитрофурановыми препаратами. Комбинация антибиотиков с нитрофуранами показала высокую антихеликобактерную эффективность. Среди нитрофурановых препаратов наиболее эффективным в этих схемах является нифурател (макмирор). Использование метронидазола для эрадикации НР в последние годы стало малоэффективным в связи с высокой резистентностью многих штаммов НР к этому препарату.
Длительность антихеликобактерного курса составляет 7 дней (азитромицин назначается только на 3 дня). Рекомендуемые схемы эрадикации НР приведены ниже.
Во-первых, это может быть 3-х-компонентная схема лечения инфекции НР с включением в нее коллоидного субцитрата висмута (де-нол) в комбинации:
с одним антиибиотиком и нифурателем (макмирор) или фуразолидоном, или метронидазолом (при условии чувствительности НР к данному препарату),
с двумя антибиотиками,
Второй вариант - 3-х-компонентная схема лечения инфекции НР без коллоидного субцитрата висмута, но с использованием антисекреторных препаратов (блокаторы протонного насоса или Н2-гистаминоблокаторы) в сочетании:
с нифурателем (или с фуразолидоном) и амоксициллином (флемоксин, хиконцил),
с нифурателем (или с фуразолидоном) и макролидами (кларитромицин (клацид), азитромицин (сумамед)), с амоксициллином и макролидами.
Однонедельная четырех-компонентная (квадро-) терапия применяется при отсутствии эффекта от ранее проведенной тройной терапии. Квадро-терапия включает в себя все компоненты тройных схем эрадикации на основе коллоидного субцитрата висмута (де-нол): два антибиотика и нитрофурановый препарат.
После проведенного лечения контроль за качеством эрадикации осуществляется не ранее чем через 6 недель. Методом контроля может быть морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и ДК (с окраской по Гимзе, толлуидиновым синим, Генте, Вартину-Старру), бактериологическое исследование, а также выявление НР в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции. Возможно также использование неинвазивных методов диагностики хеликобактреной инфекци: определение специфических антихеликобактерных антител классов А и G в крови больного, проведение дыхательных тестов с регистрацией продуктов жизнедеятельности H.pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе или выявление НР в кале методом полимеразной цепной реакции.
Снижение активности ксилотно-пептического агрессивного фактора имеет ключевое значение в большинстве случаев при лечении ЯДК. С этой целью используются средства нейтрализующие кислоту в полости желудка (антацидные препараты), а также снижающие кислотную продукцию, воздействуя на париетальные клетки желудка (антисекреторные препараты). Обе группы препаратов издавна применяются для лечения ЯДК, однако спектр используемых препаратов претерпел значительные изменения. Из группы антацидных препаратов в настоящее время не рекомендуются всасывающиеся антациды, такие как сода, по причине эффекта рикошета с повышением кислотной продукции через некоторое время после приема и первичного положительного эффекта. Основу этой группы на сегодняшний день составляют алюминий-содержащие препараты с действующим началом в виде оксида или фосфата алюминия. Помимо выраженного антацидного (нейтрализующего) эффекта без последующего "рикошета", они обладают обволакивающим, адсорбирующим (за счет гелевой консистенции) и репаративным (за счет ионов алюминия) действиями, способствующими заживлению язвенного дефекта. Современные антисеркеторные препараты представлены тремя группами лекарственных средств: М1-холинолитики, Н2-гистаминоблокаторы и блокаторы протонного насоса. Первая подгруппа представлена препаратом пирензепин (гастроцепин), который является прямым наследником атропина, широко применявшегося для лечения ЯДК в 60-е годы прошлого века и ранее и обладавшего значительными побочными эффектами. Пирензепин в настоящее время редко применяется для лечения ЯДК в силу относительно невысокого кислотоподавляющего потенциала. Две другие группы, наоборот, занимают важное место в лечении ЯДК, особенно, в связи с их включением в схемы антихеликобактерной терапии. Первое поколение Н2-гистаминоблокаторов (циметидин) в настоящее время практически не применяются в связи с большим числом серьезных побочных эффектов. Широко используются препараты 2-го (ранитидин = зантак, ранисан и др.) и 3-го поколений (фамотидин = гастросидин, фамосан, квамател и др.) Практически все поколения, от первого до последнего, блокаторов протонного насоса находят свое место в клинической практике: омепразол (1-е поколение - лосек, лосек-мапс, омез и др.), рабепразол (4-е поколение – париет), эзомепразол (5-е поколение – нексиум). Хотя эффективность препратов последних поколений превышает эффективность препаратов первых поколений, стоимость их также значительно выше, что позволяет оставлять достаточно эффективный омепразол в числе действующих и назначаемых препаратов. Применение препаратов, влияющих на желудочную кислотность желательно проводить под контролем внутрижелудочной рН-метрии: краткосрочной или, предпочтительно, суточной. Метод позволяет не только определить показания к назначению препаратов этой группы, но также подобрать эффективную его дозу. Применение современных антацидных препаратов допустимо в любых схемах лечения, т.к. обеспечивает дополнительную защиту слизистой оболочки и стимуляцию восстановительных процессов.
Особое место среди препаратов, применяющихся для лечения ЯДК занимает сукральфат (вентер), основное действие которого связано с образованием защитной пленки на поверхности язвенного дефекта и стимуляции процессов заживления. Особенностью препарата является его недостаточная эффективность в кислой среде. В связи с этим его рекомендуется применять у больных с язвой желудка или ДК с нормальными значениями внутрижелудочного рН или в сочетании с антисекреторными препаратами. Показана высокая эффективность сукральфата для лечения не только язвенных, но также эрозивных поражений желудка и ДК.
Важный аспект лечения больных с ЯДК – коррекция их вегетативного и психоэмоционального статуса с назначением седативных и вегетотропных средств под контролем соответствующих тестов. У большинства больных с ЯДК наблюдаются также аффективные расстройства в виде депрессии большей или меньшей степени выраженности. При этом характер депрессии может быть различен, что следует учитывать при индивидуальном подборе терапии. Депрессия у больных с ЯДК может играть важную роль как в формировании заболевания, так и в его прогрессировании, может быть исходным фоном, но может также формироваться в ходе хронического процесса. Так или иначе, ее присутствие влияет на течение заболевание и должно учитываться при составлении плана терапии. В связи с этим обследование пациентов с ЯДК специалистами соответствующего профиля представляется желательным.
Вопросы диетотерапии при ЯДК обсуждаются на протяжении многих лет, однако до сих пор не были приведены к единому знаменателю. Во взглядах на диету при данном заболевании можно выделить четыре точки зрения. Согласно первой из них ("классической") диета играет решающую роль в развитии и течении заболевания, согласно второй – она не играет решающую роль, но может способствовать процессам заживления язвы, согласно третьей – диета не влияет на процесс заживления язвы, но определяет характер симптомов и, следовательно, качество жизни пациента, согласно четвертой – диета вообще ни на что не влияет. Соответственно и рекомендации по диетотерапии могут различаться от требования соблюдать строгую диету до полного отказа от нее. Рациональный подход, видимо, лежит где-то посередине. Характер пищи, несомнено, влияет в той или иной степени на процессы в ДК. Так прием вкусной еды способствует выделению эндорфинов, которые обладают выраженным репаративным эффектом, а также определяют хорошее настроение и корректируют психо-эмоциональный статус пациента. С другой стороны, голодание и невкусная пища провоцируют дополнительную стрессовую ситуацию, тормозящую восстановительные процессы, а гипогликемия кроме того стимулирует желудочную секрецию. Такая ситуация способствует плохому настроению и усугублению уже имеющейся депрессии.
За последние годы существенно изменились взгляды на роль отдельных продуктов питания в жизни больного с ЯДК. В первую очередь, это касается цельного молока, обладающего выраженным антацидным эффектом и ранее широко рекомендовавшегося при повышенной желудочной секреции. В настоящее время установлено, что для молока, как и для соды, характерен эффект рикошета. Кроме того, у многих больных с ЯДК выявлены лактазная недостаточность и/или непереносимость белков коровьего молока. В связи с этим в настоящее время цельное молоко больным с ЯДК употреблять не рекомендуется. Наоборот, большое значение придается полиненасыщенным жирным кислотам, которые способствуют процессам репарации и должны быть включены в достаточном количестве в рацион больного. Неопределнное отношение в последнее время складывается к злакам и пищевым волокнам, которые, возможно, также способствуют процессам заживления.
В то же время, рекомендации механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка и ДК в стадию активной язвы все-таки следует соблюдать (что примерно соответствует диете N1), но в дальнейшем допустимо ее расширение, исходя из самочувствия больного. Рекомендутеся также принимать пищу чаще, чем обычно, 6 раз в день, разделив ее на 3 "больших" и 3 "малых" приема, есть медленно, хорошо пережевывать пищу, по-возможности расслабиться во время еды и не есть за 3 часа до сна.
Вопросы поддерживающей терапии при ЯДК в последние годы также стали дискуссионными. Если ранее не вызывала сонения необходимость и эффективность сезонного лечения больных с ЯДК (весной и осенью), в последнее время в ряде работ показана недостаточная эффективность таких профилактических курсов. В настоящее время обсуждаются альтернативные варианты в виде противорецидивной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами или отсутствия вообще какой-либо терапии. Тем не менее сезонные профилактические курсы терапии продолжают назначаться многими терапевтами, что, видимо, будет обосновано до тех пока не появятся единые общепринятые рекомендации.
Таким образом, и сегодня остается много нерешенных и спорных вопросов лечения ЯДК, тяжелого хронического заболевания, частота которого, к сожалению, продолжает расти, что определяет чрезвычайную важность дальнейшей работы в этом направлении.
