430-480. ХИРУРГИЧЕСКИЕ
АППАРАТЫ

424. Операционные микроскопы

Операционные микроскопы - оптические наблюдательные приборы, используемые при пластической хирургии, а также при проведении офтальмологических, оториноларингологических, и др. операций на микрохирургическом уровне. Специальным исполнением операционных микроскопов для нужд гинекологии являются кольпоскопы, технико-зкономические данные которых подробно описаны ранее в нашем журнале N 4(8) за 1996 год (специальный выпуск «Оборудование для акушерства и гинекологии»).
Технико-экономические данные операционных микроскопов приведены в таблице 1. Номенклатура технических показателей, приведенная в первой графе таблицы, представляет собой совокупность независимых параметров микроскопа. Именно поэтому в неё введен параметр «Общее увеличение», но не введены параметры «Увеличение» для окуляра и объектива — основных компонентов оптической системы любого микроскопа, т. к. параметр «Общее увеличение» представляет собой произведение этих двух значений. По этой же причине не введен параметр «Угол поля зрения», являющийся функцией параметров «Диаметр поля зрения» и «Общее увеличение микроскопа», и некоторые другие. В традиционных моделях операционных микроскопов смена увеличений происходит ступенями. Это вызывает определённые неудобства при проведении операции, т. к. в момент регулирования происходит потеря изображения. Современные конструкции операционных микроскопов обеспечивают плавное регулирование кратности увеличения. Характер регулирования в таблице 1 указан в круглых скобках рядом со значением кратности увеличения микроскопа. При этом регулирование увеличения чаще всего происходит с помощью педали, что полностью освобождает руки хирурга.
На рис. 1 изображён автономный передвижной операционный микроскоп ОПМИ Сенсера/Эс-7 (OPMI Sensera/S7) немецкой фирмы «Карл Цайс» (Carl Zeiss), предназначенный для оториноларингологии. Как видно из рисунка, микроскоп укреплён на напольном штативе Эс-7 на трёх роликах и снабжён посадочным гнездом для хирургического лазера (углекислотного или твердотельного на базе эрбий-алюмоиттриевого граната для проведения бесконтактных операций на среднем ухе) и манипулятором для точного наведения лазерного луча, видеокамерой с ксеноновым осветителем и с устройством для документирования результатов операции. Аналогичный операционный микроскоп фирма выпускает и с потолочным штативом.

431. Отсасывающие аппараты

Отсасывающие аппараты (отсасыватели или вакуумные экстракторы) предназначены для отсасывания жидкости, твёрдых частиц и газов из ран и различных полостей во время хирургических вмешательств, для прерывания беременности, для отсасывания секрета из дыхательных путей и в др. случаях.
Технико-экономические данные отсасывающих устройств приведены в таблице 2. Отсасывающие аппараты могут иметь два режима работы: операционный и послеоперационный, а также режим ирригации, который используется при проведении эндоскопических операций. Операционный режим требует обеспечения кратковременной работы с большой производительностью. Послеоперационный режим предусматривает продолжительную работу с меньшей производительностью для отсоса больших объёмов. Для проведения абортов (миниабортов) на роль вакуумных экстракторов рекомендуются хирургические отсасыватели небольшой производительности, которые рассчитаны на кратковременные включения, т. е. на лёгкий режим работы.
Как правило, отсасыватель содержит вакуумный насос и одну (или две сообщающиеся) ёмкости для сбора отсасываемой массы. Ёмкости выполняются из специальных прозрачных пластиков, обеспечивающих стерилизацию автоклавированием при температурах до 140 °С. Отсасыватели малой производительности иногда не содержат специальных ёмкостей для сбора секрета, но имеют средства для подсоединения к одноразовым мешкам-сборникам. Многие современные модели отсасывателей снабжены механическими предохранительными клапанами, предотвращающими переполнение ёмкостей, и лишь некоторые модели — устройством тревожной сигнализации о заполнении ёмкостей до заданного уровня с последующим автоматическим отключением.

На рис. 2 изображён традиционный отсасывающий аппарат «Иткавак О-Пи-95» (Itkavac OP-95) финской фирмы «Итка», входящей в состав корпорации «Инструментариум» (Instrumentarium). Аппарат имеет передвижное исполнение и снабжён двумя сообщающимися ёмкостями (по 2 литра) для сбора секрета, снабжённые предохранительными клапанами. Включение отсасывателей обычно осуществляется кнопкой. Дополнительно некоторые модели снабжены педалью, хотя многих хирургов это раздражает из-за чрезмерного количества педалей других приборов, используемых во время операций. И лишь некоторые модели отсасывателей снабжены режимом «Горячий резерв» (Standby). Для прерывания беременности отсасыватели снабжаются набором наконечников разных диаметров, позволяющих производить аборт при беременности сроком от 6 до 11 недель. Большинство отсасывателей снабжаются специальной тележкой с полками для размещения самого аппарата и принадлежностей к нему. Значения массы, приведенные в таблице 2, относятся только к собственно отсасывателю и не учитывают массу тележки и принадлежностей. Для эксплуатации всех стационарных и настольных отсасывателей требуется сетевое электропитание 220 В. Переносные отсасыватели часто рассчитаны на питание от бортовой сети автомобиля скорой помощи или на батарейное электропитание напряжением 9 или 12 В.

432. Электрохирургические аппараты

Электрохирургические аппараты содержат электронный блок генерирования электрических импульсов и управления ими, и ряд ручных инструментов. Ручные инструменты могут иметь подвижные части, но могут и не иметь их. Под ручными инструментами с подвижными частями понимаются ножницы, щипцы и т. п. режущие инструменты, приводимые в действие электромоторным, электропневматическим или электромагнитным приводом. Такие инструменты, как правило, используются при выполнении хирургических операций в офтальмологии, что описано ранее в нашем журнале N5 (9) за 1996 год (специальный выпуск «Оборудование для офтальмологии»), а также для эндоскопических хирургических операций.
Инструменты, рабочий наконечник которых может совершать небольшие колебательные движения с ультразвуковой частотой, используют в стоматологии и офтальмологии для соскабливания и дробления (см. специальные выпуски N 3(7) за 1996 год «Стоматологическое оборудование» и N5(9) за 1996 год «Оборудование для офтальмологии»), а также в нейрохирургии и в общей хирургии для удаления опухолей и резекции части парахематозных органов (печени, почек, селезёнки и др.). Такими аппаратами являются хирургические аспираторы «Соноп» (Sonop) японской компании «Алока» (Aloka) и УЗХ–М–21, производимый российским предприятием «Меда—НН». УЗ аспиратор «КУЗА-200» (CUSA-200) американской фирмы «Вэллилаб» (Valleylab) выполняет не только УЗ аспирацию опухолей, но и электрохирургическое рассечение тканей и высокочастотную электрокоагуляцию (ориентировочная цена УЗ аспиратора «КУЗА-200» — 135000 долларов США). На рис. 3 показан УЗ-аспиратор «Ультрасижн» (Ultracision) английской фирмы «Этикон» (Ethicon).
Наиболее распространёнными являются электрохирургические высокочастотные аппараты, которые используются при хирургических операциях в любых областях медицины и предназначены для рассечения или электрокоагуляции (диатермии) тканей при локальном воздействии на них высокочастотным током. Поэтому иногда такие аппараты называют «электрокоагуляторами» и «электроножами». Однако эти названия не являются корректными, т. к. отражают только лишь одну функцию многофункциональных аппаратов.
В электрохирургических высокочастотных аппаратах используются рабочие инструменты без подвижных частей. Во время работы высокочастотный ток проходит от активного электрода с малой рабочей поверхностью к пассивному электроду с большой рабочей поверхностью. Благодаря малой рабочей поверхности активного электрода в прилегающей к нему ткани создаётся высокая плотность тока, что вызывает локальный нагрев этой ткани и свёртывание тканевых белков, т. е. коагуляцию. При ещё большем увеличении плотности тока тканевая жидкость мгновенно испаряется, разрывая ткань, в результате чего происходит её рассечение. Термин «электрокоагуляция» используется для обозначения данного хирургического процесса в отличие от терапевтического процесса термокоагуляции, в котором нагрев ткани происходит благодаря контактному воздействию на ткани теплоносителя.
Конструктивно электрохирургические аппараты содержат стационарный блок и связанные с ним с помощью кабелей один или несколько ручных инструментов. В стационарном блоке размещена система регулирования и переключения режимов работы. Наиболее используемыми являются три режима: резание, монополярная коагуляция и биполярная коагуляция, каждому из которых соответствует своё значение выходной мощности. Реже в данных аппаратах предусмотривается выполнение бесконтактной коагуляции (спрэй-коагуляция или фульгурация), микрокоагуляции и режима одновременного резания с коагуляцией (смешанный режим или бленд). Немецкая компания «Зёринг» (Soering) в 1998 разработала режим «аргоновой коагуляции и резания». Аппараты «Арко» (ARCO) этой компании в момент нажатия на педаль или кнопку коагуляции или резания синхронно подают в зону вмешательства струю инертного газа аргона. За счёт более лёгкой ионизации аргона бесконтактная коагуляция происходит на более низких величинах напряжения, что значительно повышает безопасность процедуры. Кроме того, за счет инертности газа, значительно уменьшается дымообразование, снижается зона некроза и нагар тканей на электроде. В настоящее время ряд ведущих фирм-изготовителей электрохирургического оборудования по отдельным заказам предлагают аргоновые приставки.
В отдельную группу можно выделить режим «заваривания тканей», который является новой технологией, разработанной в 1999 американской фирмой «Вэллилаб» (Valleylab), подразделением американской корпорации «Тайко Хэлскеа» (Tyco Healthcare). Эта технология позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 7 мм. Это дает хирургу альтернативу всем существующим стандартным методам лигирования — лигатурам, клипсам, скрепкам, а также электрохирургическим инструментам, ультразвуку и другим энергетическим технологиям. Мало того, технология предполагает отказ во многих случаях от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием.
На рис. 4 изображён электрохирургический аппарат «Лигашюр» (LigaSure) фирмы «Вэллилаб», обеспечивающий выполнение режима заваривания тканей. Этот режим во многом подобен биполярному, ток подаётся циклами (пакетами), при окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается сигнал завершения. Весь процесс, в среднем, занимает 5 с. Ткани, помещенные меж бранш инструмента (до 5 см) — заварены, затем остается их только пересечь.
Генератор «Лигашюр» имеет встроенную систему «Инстэнт Респонс», которая производит постоянный мониторинг изменения сопротивления завариваемых тканей и, в соответствии с ними, изменяет параметры тока. При наступлении желаемого эффекта (появлении коллагената в толще тканей) аппарат подаёт звуковой сигнал и прекращает подачу энергии.
Технико-экономические данные электрохирургических высокочастотных аппаратов (без данных о номенклатуре ручных инструментов — пинцетов, щипцов, электродов и т. п.) приведены в таблице 3. ЭХВЧ-аппараты таких фирм, как «Вэллилаб» и немецкие «Эрбе» (Erbe Elektromedizin) и «Мартин» (Martin), содержат не отображённые в таблице системы самодиагностики и постоянного мониторирования различных параметров, снабжены звуковой и световой сигнализацией, отключающей аппарат от пациента при неполадках в системе.
При выборе аппаратов с одними и теми же режимами, но отличающимися по выходной мощности, следует учитывать, что аппараты низкой мощности (мене 40 Вт) применяется при эндоскопических операциях, вазэктомии, в нейрохирургии, косметологии, стоматологии, офтальмологии; аппараты средней мощности (от 40 до 120 Вт) применяется в абдоминальной, торакальной открытой и лапароскопической хирургии, проктологии, гинекологии, сосудистой и ортопедической хирургии; аппараты высокой мощности (свыше 120 Вт) используется при работе в жидкой среде (например, трансуретральные резекции), торакотомии и др.

433. Лазерные аппараты

Лазерные аппараты, используемые в хирургии, как и электрохирургические аппараты, содержат электронный блок и ряд ручных инструментов и принадлежностей, часто совмещаемых с операционными микроскопами или с эндоскопами. Электронный блок предназначен для генерирования и управления лазерными импульсами или их сериями. Набор ручных инструментов и принадлежностей зависит от клинического назначения лазерного аппарата и комплектуется при заказе оборудования.
Конструкции ручных инструментов базируются на использовании гибких волоконных световодов, которые для лазерных аппаратов являются одноразовым расходным материалом. Качество и стоимость этих световодов во многом определяют эффективность эксплуатации данного оборудования. Поэтому многие отечественные фирмы-изготовители унифицировали присоединительные диаметры инструмента для возможности комплектования своих лазерных аппаратов световодами зарубежного производства. Основными параметрами гибких волоконных световодов являются длина и максимальный угол изгиба, при котором практически не происходят потери световой энергии. Длины световодов, которыми ведущие фирмы комплектуют свои лазерные аппараты, колеблются от 3 до 5 метров, а максимальный угол их изгиба — до 105°.
Лазерные аппараты «Опмилаз YAG 5М» (Opmilas YAG 5M) немецкой фирмы «Карл Цайс Иена» (Carl Zeiss Jena) и аппараты «Лазерекс» (Laserex) израильской фирмы «Дайрекс» (Direx) снабжены телевизионной системой VLAP (Visual Laser Ablation Prostatectomy), а все остальные - однострочными матричными индикаторами на несколько знаков.
Эргономически почти все электронные блоки лазерных аппаратов оформлены в виде единого моноблока, смонтированного на колёсиках для перемещения на небольшие расстояния в пределах больничного помещения или в настольном исполнении, как показано на рис. 5, на котором изображен лазерный косметологический аппарат «Фиделис 320A» (Fidelis 320A) словенской фирмы «Фотона» (Fotona).
Технико-экономические данные лазерных хирургических аппаратов приведены в таблице 4. Почти во всех моделях аппаратов, сведения о которых приведены в этой таблице, используются твердотельные лазеры — диодные или на базе редкоземельных кристаллов граната — неодим-алюмоиттриевых (Nd:YAG), гольмий-алюмоиттриевых гранатов (Ho:YAG) и др. Реже используются газовые лазеры — аргоновые (Ar) и углекислотные (CO2). Это связано с тем, что твердотельные лазеры имеют высокую долговечность с гарантией стабильной работы в пределах от 10 до 30 тысяч часов. Газовый лазерный аппарат на базе аргоновой трубки теряет свою мощность на 10% в течение года, и через 2000 часов работы трубка нуждается в замене. Однако эти недостатки несколько компенсируются более низкой ценой аргоновых лазеров.
Диапазоны длин световых волн, генерируемых в аппаратах различных фирм-изготовителей, колеблются от зелёного до инфракрасного. Однако различия в длинах волн не являются критериями оценки качества лазерных аппаратов, а говорят только о различных областях клинического использования. Так, для операций, связанных с коагуляцией и деструкцией тканей в офтальмологии, чаще всего используется монохромный зелёный свет с длиной волны от 514 до 532 нм, т. к. он полностью поглощается сосудистой оболочкой глаза, радужкой, пигментным эпителием и свободно пропускается жёлтым пигментом нервных волокон, поражённого катарактой хрусталика и стекловидного тела. Красное и инфракрасное излучение с длинами волн от 1064 нм и более используется для хирургических операций прочих клинических назначений.
Анализируя состав технических показателей аппаратов, включённых в таблицу 4, следует обратить внимание на то, что некоторые фирмы-изготовители приводят значение выходной мощности, а другие фирмы — выходной энергии.
Лазерные аппараты, как и электрохирургические, могут осуществлять как резание (контактно), так и коагуляцию (бесконтактно). Для этого во многих лазерных аппаратах предусмотрены три режима лазерного излучения: непрерывный, импульсно-периодический и импульсный. Аппараты, обеспечивающие непрерывный режим излучения, в таблице характеризуются показателями «Мощность в непрерывном режиме, Вт» и «Частота импульсов, кГц»; импульсно-периодический режим излучения в таблице характеризуется показателем «Длительность пачки импульсов, мс»; импульсный режим излучения — показателем «Мощность импульса, Вт» и «Частота импульсов, кГц». Частота импульсов в импульсном режиме в отличие от частоты в непрерывном на два порядка ниже. Для выполнения этих режимов работы аппараты снабжены встроенной замкнутой системой воздушного или водовоздушного охлаждения.

434. Криодеструкторы

Криодеструкторы - хирургические криоустановки, предназначенные для локальной деструкции тканей, в частности, в гинекологии, дерматологии, офтальмологии. Аппараты обеспечивают полный некроз ткани в строго заданном объёме путём её вымораживания при температурах, доходящих до минус 196 °С при использовании в качестве хладагента сжиженного азота, до минус 90 °С при использовании сжиженной закиси азота и до минус 60 °С при использовании сжиженной углекислоты (при давлении 530 кПа). Наиболее распространённая конструкция криодеструктора включает в себя сосуд Дьюара, соединённый с резервуаром замкнутой одноконтурной системой охлаждения, и встроенный в систему охлаждения операционный наконечник. При этом большинство рабочих органов криодеструкторов имеет форму пистолета с наконечником на конце.
Таковым является, например, азотный криодеструктор «Азокриод», который предлагает отечественный медико-технический центр «Корд». Как на воздухе, так и в контакте с тканью температура наконечника криодеструктора не превышает –190 °С, что исключает примораживание наконечников к биологическим тканям за счет появления на нём плёнки сжиженного воздуха. Ориентировочная цена криодеструктора «Азокриод» — 320 US$.
Аналогичная криосистема «Майрэ» (Mi-ra), выпускаемая американской фирмой «Элкон» (Alcon), предназначается для криопексии сетчатки, новообразований на коже век и для криоэкстракции катаракты. Ориентировочная стоимость системы 7200 US$.
В зависимости от клинического назначения каждая модель криодеструктора может содержать набор сменных операционных наконечников, используемых для лечения различных заболеваний и их форм.
В качестве хладагента, как правило, выступает жидкий азот, подаваемый с помощью электронасоса из сосуда Дьюара к охлаждаемому концу операционного наконечника. При лечении ряда гинекологических заболеваний используются более высокие температуры, которые обеспечиваются такими хладагентами, как сжиженная закись азота или сжиженный углекислый газ. Аппаратами, работающими на таких хладагентах являются, например, криодеструкторы серии «Криомедикс» (Cryomedics) американской фирмы «Эй-Си-Эм-Ай» (ACMI), один из которых (МT 700) изображён на рис. 6.
Газы подаются из баллонов или из стационарной магистрали, что, с одной стороны, удешевляет аппарат, т. к. исключает использование замкнутых охлаждающих контуров и дорогостоящих сосудов Дьюара, но, с другой стороны, сам хладагент при этом становится расходным материалом.
Технико-экономические данные криодеструкторов приведены в таблице 5. В этой таблице время, указанное в ячейке для функции «Экстренный отогрев», означает время, за которое выполняется данная операция; значения массы, разделённые дробной чертой, являются значениями массы ручного органа (пистолета) и установки в целом.

Copyright © "Конус-Медик",2003