небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы у детей

Геппе Н.А.
Бронхиальная астма (БА) - заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.
Обострения БА являются ведущей причиной вызовов бригад неотложной помощи и госпитализации детей.

Клиническая картина и оценка тяжести
Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА представляет собой остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Введение b2- агонистов через небулайзер позволяет быстро купировать приступ бронхиальной астмы

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Острые приступы бронхиальной астмы классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. Тяжесть БА и тяжесть приступов - разные понятия, хотя, безусловно, связаны между собой. При легкой астме встречаются легкие приступы и средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой - легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый.
Лечение
Развитие выраженных симптомов дыхательной недостаточности вследствие обструкции, особенно у детей раннего возраста, требует применения быстродействующих, эффективных мер. Родители, как правило, обращаются в скорую помощь, нередко детей госпитализируют. У детей первых лет жизни, страдающих БА, отмечается до 4-5 госпитализаций в год.

Развитие выраженных симптомов дыхательной недостаточности вследствие обструкции, особенно у детей раннего возраста, требует применения быстродействующих, эффективных мер. Родители, как правило, обращаются в скорую помощь, нередко детей госпитализируют. У детей первых лет жизни, страдающих БА, отмечается до 4-5 госпитализаций в год.
В мелких бронхах и альвеолах оседают частицы размером 2-5 нм

В 1997 г. в России была принята Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика), в которой представлены принципы лечения неотложных состояний, развивающихся при БА у детей [1]. Однако до настоящего времени в различных лечебных учреждениях используются самые разнообразные методы и лекарственные препараты, которые при острых приступах не всегда эффективны, часто используется внутримышечное или внутривенное введение эуфиллина.

В последние годы все более широкое распространение для лечения приступов БА получает небулайзерная терапия [2, 3]. В рекомендациях Международной педиатрической группы по астме отмечается необходимость использовать небулайзеры с воздушным компрессором у детей первых лет жизни, а также у детей, которые не могут пользоваться любой другой системой, и у маленьких детей с обострением астмы [4]. Небулайзерной терапии как альтернативному методу доставки лекарственных веществ у детей раннего возраста важное место уделяется в Национальной программе лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей.
Небулайзер представляет ингаляционное устройство для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Слово (небулайзер) происходит от латинского (nebula) - туман. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме за короткий период времени. Основанием для использования небулайзерной терапии у детей с выраженной обструкцией является возможность достижения пика кривой дозы быстрее, чем при других методах и способах введения. Непрерывная в течение нескольких минут подача лекарства позволяет быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в легких без увеличения побочных явлений. Соответственно достигается эффективная бронходилатация, исчезает потребность в госпитализации или сокращается длительность пребывания в больнице. В педиатрии небулайзерная терапия занимает особое место в связи с неинвазивностью, возможностью применения ингаляции с первых месяцев жизни. Процедура легко выполнима независимо от возраста, так как отсутствует необходимость в координации дыхания с поступлением аэрозоля.

Ингаляции бронхолитиков через небулайзер можно повторять 3 раза в течение первого часа

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что частицы аэрозоля менее 4,7 нм наиболее вероятно оседают в мелких бронхах и альвеолах. С увеличением размера частиц (4,7-10 нм) увеличивается вероятность оседания их в бронхах, трахее и ротоглотке [5, 6]. Оптимальными для попадания в мелкие бронхи и паренхиму легких являются частицы, размеры которых лежат в диапазоне 2-5 нм [7].

Общие принципы терапии приступа БА
? Осмотр ребенка с определением тяжести приступа в соответствии с критериями (см. таблицу). Принципиально важным является распознавание ранних симптомов обострения БА, тестирование функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра. ПСВ является объективным критерием эффективности терапии. По возможности проводят пульсоксиметрию, исследуют газы крови.
o Удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов.
o Уточнение ранее проводимого лечения:
а) количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения;
б) время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;
в) применялись ли кортикостероиды, в каких дозах.
o Как можно более раннее начало неотложной терапии, объем которой зависит от тяжести приступа, своевременное введение кортикостероидов. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.
o Наблюдение за ребенком не менее 1-2 ч. Мониторинг клинических симптомов и ПСВ.
o Обучение ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и ингалятором.

Наиболее широко используются небулайзеры непрерывного действия (напр. PARI jet), в которых для распыления используется компрессор. В современных небулайзерах используется эффект Вентури, когда при увеличении скорости потока воздуха в области узкого сопла падает давление воздуха. В результате этого эффекта жидкость из камеры небулайзера ?всасывается? с образованием конусообразной формы потока полидисперсного аэрозоля.

При выборе небулайзера необходимо знать данные о скорости потока воздуха, остаточном объеме, объеме получаемого аэрозоля за 5 и 10 мин, доле частиц размером менее 5 нм. Вдыхаемая фракция аэрозоля (масса частиц, попадающая в легкие от общей продукции) должна составлять не менее 50%. В небулайзерах с открытым отверстием в камеру попадает дополнительный объем воздуха, который при вдохе приносит большее число мелких частиц аэрозоля за единицу времени, что сокращает время ингаляции. В этих постоянно открытых небулайзерах около 50% аэрозоля теряется при выдохе. В некоторых небулайзерах имеется ручной прерыватель и ингаляция делается только на вдохе. При такой интермиттирующей ингаляции уменьшаются потери лекарства, но эта техника требует координации, увеличивает продолжительность ингаляции. Комбинация удобства продолжительной ингаляции и эффективности интермиттирующей небулизации получила развитие в небулайзерах Pari (Германия) и Medic-Aid (Великобритания). B небулайзерах Pari имеется клапан, который при вдохе открывается, и дополнительный внешний воздух, проходя через небулайзер, приносит большее количество частиц во вдыхаемый воздушный поток. Во время выдоха клапан закрывается, снижается поток воздуха через камеру, в результате потери при выдохе уменьшаются, так как воздух выходит только через один клапан, расположенный около загубника.

Большинство устройств, используемых у детей, разработаны для взрослых и часто не учитывают специфические требования педиатрической практики. Для детей младшего возраста характерно поверхностное дыхание, небольшая жизненная емкость легких, низкая скорость выдоха. Во время ингаляции дети дышат практически чистым аэрозолем. По мере роста ребенка пиковая скорость вдоха превышает продукцию аэрозоля в небулайзере и дети начинают вдыхать смесь аэрозоля и окружающего воздуха, так же, как взрослые. Дыхание через нос уменьшает поступление аэрозоля. Однако у детей этот факт оказывается несущественным, так как верхние дыхательные пути у грудных детей больше по отношению к размерам тела, чем у взрослых, отсутствуют волоски в носу. Очень важно использовать плотно прилегающую маску соответствующего размера. У детей старше 3 лет предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук.

Для проведения эффективной ингаляции, начиная с первых месяцев жизни, разработана модель небулайзера непрерывного действия Pari Junior Boy, приспособленная для низких объемов дыхания детей и подростков. Дети старшего возраста и подростки могут также пользоваться небулайзером с прерывателем.

В ряде стран у больных, госпитализированных по поводу обострения астмы, бронходилататоры через небулайзер составляют первую линию терапии [8]. Во время приступа инспираторный поток может быть слишком низким, чтобы вдохнуть адекватную дозу из дозированного ингалятора. В этих случаях эффективна небулайзерная терапия. Лечение проводят обычно тем же препаратом, который больной получал дома, например b2-агонистом сальбутамолом. Основанием для этого является то, что первая доза через небулайзер существенно выше, чем та, которую больной получал дома с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора, и получаемая концентрация бронхоспазмолитика в легких при небулайзерном введении значительно выше. Обычно начальная доза сальбутамола составляет 2,5 мг, тогда как из дозирующего ингалятора больной получает 0,1 мг. Для лечения обострений БА используется частое, повторное введение b2-агонистов через небулайзер. Частые ингаляции (каждые 20 мин) через небулайзер ведут к плавному повышению ОФВ1 и более эффективны, чем низкие дозы [4, 9].

Бронхоспазмолитические препараты для небулайзерной терапии

Сальбутамола сульфат - селективный антагонист b2-адренорецепторов. Пластиковые ампулы по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола. Применяется в неразбавленном виде. При необходимости длительного применения более 10 мин сальбутамол может быть разбавлен стерильным физиологическим раствором. При легком приступе сальбутамол назначается в дозе 0,1 мг/кг (минимальная доза 1,25 мг). При среднетяжелом и тяжелом приступе разовая доза составляет 0,15 мг/кг (не более 5 мг).

Фенотерол гидробромид - селективный b2-агонист. В 1 мл раствора (20 капель) содержится 1 мг активного вещества. Детям до 6 лет (масса тела до 22 кг) фенотерол назначают в дозе 50 мкг на 1 кг массы тела на ингаляцию, что составляет 5-20 капель (0,25-1 мг). В камеру небулайзера заливают физиологический раствор и добавляют соответствующую дозу фенотерола.

Ипратропиума бромид - блокатор М-холинорецепторов, 1 мл (20 капель) содержит 250 мкг ипратропиума. Доза ипратропиума бромида у детей первого года жизни составляет 125 мкг (10 капель), старше года 250 мг (20 капель) на ингаляцию. Ипратропиума бромид используется у детей с бронхообструкцией, как самостоятельно при нетяжелых вариантах обструкции, так и в комбинации с b2-агонистами при среднетяжелом или тяжелом приступе, усиливая эффект симпатомиметиков [8]. В течение первого часа дозу 250 мкг можно повторить трижды, а в последующем - через 4-6 ч. Использование высоких доз сальбутамола и ипратропиума бромида при тяжелой астме у детей оказалось более эффективным и безопасным, чем одного сальбутамола [9].

Комбинированный препарат беродуал, 1 мл содержит 500 мкг фенотерола гидробромида и 250 мкг ипратропиума бромида. Сочетание b2-агониста, оказывающего быстрое действие через (5-15 мин), и ипратропиума бромида с максимальным эффектом через 30-90 мин позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий действие монокомпонентных препаратов [10]. Детям до 6 лет (менее 22 кг) рекомендуется 25 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола (2 капли) на 1 кг массы тела. У детей старше 6 лет используют 0,5-1 мл (10-20 капель) на ингаляцию, что в большинстве случаев является достаточным для улучшения состояния.

При легком приступе, как правило, достаточно однократной ингаляции бронхоспазмолитика через небулайзер, при необходимости ингаляцию повторяют через 4-6 ч (таблица 2). При среднетяжелом и тяжелом приступах ингаляции повторяют в течение часа каждые 20 мин (3 дозы), затем каждые 4-6 ч. Положительный эффект от проведенной ингаляции заключается в уменьшении одышки и участия дополнительной дыхательной мускулатуры, уменьшении частоты дыхания, дистанционных хрипов, восстановлении нормальной активности.

Если улучшение не наступает в течение 4 ч или состояние ухудшается, то необходима госпитализация. При использовании бронхоспазмолитической терапии в домашних условиях, родители должны быть предупреждены, что если действие обычной дозы становится менее эффективным или менее продолжительным, нельзя самостоятельно увеличивать дозу и частоту введения препаратов, а нужно немедленно обратиться к врачу. Повышенная потребность в ингаляционных b2-агонистах свидетельствует об ухудшении состояния. Очень высокие дозы b2-агонистов могут вести к развитию неблагоприятных реакций, поэтому вопрос об увеличении частоты и дозы введения препаратов решает врач. Особая осторожность рекомендуется при лечении тяжелых приступов БА, когда сочетание гипоксии и терапии с применением метилксантинов, глюкокортикостероидов может вести к гипокалиемии.

При отсутствии достаточного эффекта от бронхоспазмолитиков у больных со среднетяжелым приступом к терапии добавляют системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь. У детей с тяжелым приступом глюкокортикостероиды вводят одновременно с бронхоспазмолитиками в дозе, эквивалентной 1-2 мг/кг преднизолона. При недостаточном эффекте внутривенно вводят метилксантины, хотя в ряде исследований показано, что присоединение аминофиллина не имеет преимуществ перед увеличением дозы b-агониста. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода (см. схему).

Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому первоначально в камеру небулайзера заливается физиологический раствор, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика.

Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук, у детей первых лет жизни может использоваться специально подобранная плотно прилегающая маска. Продолжительность ингаляции - 5-10 мин. (до полного прекращения распыления препарата). Перед проведением ингаляции необходимо тщательно вымыть руки с мылом, так как на коже всегда содержатся микроорганизмы, собрать небулайзер и присоединить мундштук или маску. Аптечная упаковка с лекарственным веществом должна храниться в холодильнике в тщательно закрытой упаковке. Препарат используют в течение 2 нед после того, как упаковка была открыта. Желательно, чтобы во время ингаляции ребенок был спокоен, хотя влияние крика ребенка на попадание аэрозоля неизвестно. Старших детей усаживают в удобной позе, мышцы должны быть расслаблены. Мундштук плотно обхватывается губами. После каждого глубокого вдоха дыхание задерживается на некоторое время, затем следует глубокий и полный выдох.

После каждого применения небулайзер нужно отсоединить от компресора и разобрать. Остатки лекарства удалить. Все части, которые были в контакте с пациентом или лекарственным препаратом промывать горячей водой. Дезинфекцию проводят в домашних условиях 2 раза в неделю с помощью кипячения, в условиях стационара - в соответствии с гигиеническими требованиями. Перед применением все части небулайзера должны быть сухими. Для этого их следует протереть после мытья мягкой салфеткой, не оставляющей волокон. Можно использовать для просушивания теплый воздух из фена, особенно если проводятся частые ингаляции с небольшим перерывом.

После ликвидации острого состояния продолжают наблюдение за ребенком, проводят мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра, в стационаре - пульсоксиметрию, определение газов крови. Бронхоспазмолитическая терапия проводится каждые 4-6 ч бодрствования 3-5 дней. После легкого приступа назначают b2-агонисты в форме дозирующего аэрозоля или энтерально, при средней тяжести или тяжелом приступе предпочтительна ингаляционная небулайзерная терапия, с переводом на пролонгированные бронхолитики (b2-агонисты, метилксантины).

Бронхоспазмолитики не являются единственным и основным направлением терапии обострения БА. Последовательно проводимая базисная противовоспалительная терапия (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные стероиды) позволяет уменьшить частоту обострения и их тяжесть. Доза противовоспалительных препаратов может быть увеличена в 1,5-2 раза на 7-10 дней. Очень важно дать родителям письменные рекомендации, что надо делать во время приступа БА.

Портативность, простота обращения позволяют применять небулайзер в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях, а также на дому. Раннее начало терапии, обучение родителей применению небулайзера предотвращает во многих случаях развитие тяжелой бронхиальной обструкции, уменьшает стрессовое воздействие заболевания на ребенка и родителей.

Развитие небулайзерной терапии, внедрение ее в практику неотложной помощи детям в отечественной педиатрии позволит оказывать эффективную, квалифицированную помощь уже на амбулаторном этапе, уменьшить длительность и частоту госпитализаций детей с БА, особенно раннего возраста, снизить потребность в парентеральном введении препаратов. Все это способствует быстрому достижению результатов терапии, сокращению сроков пребывания ребенка в стационаре.

Литература
1.Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика) Рус.Мед.Журн., прил. май 1998; 6 (2): 43-8.

1.Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика) Рус.Мед.Журн., прил. май 1998; 6 (2): 43-8.
2.Амбулаторное лечение острых приступов астмы у детей. Pediatrics (издание на рус. яз.) март 1998;1 (1): 56-62.

3.Guidelines for the diagnosis and management of asthma.National Institute of Health. EPR 2. NIH Publ. N97-4051A , may 1997; 29-49.

4.International Paediatric Asthma Consensus Group. Asthma: a follow up statement from an international paediatric asthma consensus group. Arch.Dis/Child 1992; 67: 240-8.

6. O?Donohue WJ. Guidelines for the use of Nebulizers in the home and at domiciliary sites. Chest 1996; 109 (3): 814-20.

8. Silverman М. The role of anticholinergic Antimuscarinic Bronchodilator Therapy in Children. Lung.1990; 304-9.

9. Schuh S, Jonson DW/ Callahan S et al Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe asthma. J.of Pediatrics 1995; 126 (4): 639-45.

10. Jedrys U, Kurzawa R et al/ Evaluatin of bronhodilatory activity of berodual and its components: fenoterol and ipratropium bromide in children with bronchial asthma. Pneumologia:Allergologia.Polska 1994; 61(11-12): 615-22.

Небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы у детей

Раздел
"Пульмонология"

Небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы у детей

Раздел "Пульмонология"

Раздел
"Пульмонология"