Ультразвуковое исследование в диагностике тонкокишечной непроходимости.
Кушнеров А. И.
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.
Диагностика и лечение острой непроходимости кишечника продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной хирургии. Клиническая картина кишечной непроходимости (резкая боль, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, коллапс) относительно поздно слагаются в клинический комплекс, достаточно типичный для правильного распознавания. Это обстоятельство в ряде случаев служит причиной задержки оперативного вмешательства и его неудачного исхода. Раннее оперативное вмешательство, основанное на знании точного уровня обструкции, улучшает прогноз и результаты хирургического лечения. Не менее важна дифференциальная диагностика механической и динамической непроходимости, которая зачастую представляет большие затруднения.
(опубликовано 31.10.2009)
В последнее время все большее значение в диагностике острой кишечной непроходимости приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ) как простой, доступный, неинвазивный и объективный метод, не связанный с лучевой нагрузкой и уже занявший определенное место в диагностике указанной патологии [1-5]. Рядом авторов разработана методика УЗИ с использованием дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования. Данная методика позволяет определить наличие или отсутствие кровотока в стенке кишки у больных с острой тонкокишечной непроходимостью и определить наличие некротизированного участка тонкой кишки. В результате определения гемодинамических показателей внутристеночного кровотока выделяются значения, характерные для простой и странгуляционной форм острой тонкокишечной непроходимости [6,7]. Однако ввиду отсутствия надежной ультразвуковой семиотики кишечной непроходимости дальнейшее проведение целенаправленных исследований кишечника ультразвуковым методом представляется актуальной проблемой.
Цель настоящей работы - повышение эффективности ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики тонкокишечной непроходимости.
Материалы и методы.
Проанализированы результаты УЗИ 60 больных с механической тонкокишечной непроходимостью, из которых с острой непроходимостью — 33, подострой — 19, хронической — 8. Возраст больных составил от 10 до 78 лет. Женщин было 28, мужчин – 32. Причинами острой и подострой тонкокишечной непроходимости были спаечный процесс брюшной полости у 51, заворот — 2, ущемленная грыжа — 3, хронической — болезнь Крона у 4 пациентов.
Также проанализированы результаты УЗИ 84 больных с функциональной непроходимостью кишечника, причинами которой были острый панкреатит — 7, острый холецистит — 20, острый аппендицит — 11, гнойный перитонит — 5, нарушение мезентериального кровообращения — 4, почечная колика — 12, тупая травма живота — 4, а также как осложнение в раннем послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства — 21. Возраст больных составил от 10 до 78 лет.
Методика ультразвукового исследования.
Исследование выполнялось в положении больного лежа на спине с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 и 5 МГц. В отдельных случаях УЗИ производилось в положении сидя опершись о стену или, если позволяло состояние больного — стоя. Осуществлялось полипозиционное исследование всех отделов брюшной полости, включая полипозиционное исследование и дозированную компрессию как паренхиматозных органов, так и тонкой, толстой кишок и желудка. В ранний послеоперационный период, у больных с выраженными и множественными послеоперационными рубцами, а также в случае ограничения контактного доступа использовали секторный механический датчик. Кроме того, обязательным этапом исследования больных с подозрением на острую непроходимость кишечника, особенно в условиях выраженного метеоризма, было исследование по средней подмышечной линии по направлению к центральным отделам брюшной полости.
В процессе динамического исследования при механической тонкокишечной непроходимости обращали внимание на следующие критерии: 1. Наличие или отсутствие патологического симптома «пораженного полого органа» с анализом состояния выше и нижележащих отделов кишечника. 2. Внутреннее содержимое кишечника и его характер. 3. Диаметр кишки. 4. Толщина кишечной стенки. 5. Структура стенки кишки. 6. Характер складок слизистой (выражены, сглажены, отсутствуют). 7. Характер перистальтики. 8. Анатомические области, занятые расширенными кишечными петлями и локализация выявленных изменений. 9. Подвижность кишечных петель. 10. Перепад диаметра кишечных петель. 11. Уровень, где определяется сдавление расширенными и заполненными жидким содержимым спавшихся петель кишечника. 12. Наличие висцеро-париетальных сращений. 13. Наличие жидкости в межпетлевом пространстве и брюшной полости. 14. Нарушение функции желудка.
Результаты.
Обтурационная тонкокишечная непроходимость была обусловлена наличием механического препятствия на пути продвижения кишечного содержимого и наблюдалась у 60 пациентов.
Из перечисленных критериев при первичном УЗИ у этих больных чаще наблюдалось неоднородное жидкое содержимое за счет внутриполостного депонирования жидкости (45), нарушения перистальтики в виде ее усиления и, особенно, активной антиперистальтики и сегментарного расширения кишечника (49). По мере ухудшения состояния характер жидкого содержимого становился более однородным, приобретал кашицеобразный характер, а затем, по мере прогрессирования кишечной непроходимости, наблюдалось снижение эхогенности содержимого вплоть до анэхогенности. Этот период обычно сочетался со снижением интенсивности сократительных движений кишечной стенки за счет антиперистальтической паузы (12).
Кроме того, обращали внимание на состояние складок Керкринга: при локализации непроходимости в пределах тощей кишки складки ее оказались сохраненными (20), при локализации непроходимости в пределах подвздошной кишки слизистая петель последней оказалась лишенной складок (29). Чем ближе к месту обструкции, тем более было выражено утолщение стенок и складок за счет отека и наложения фибрина. Чем дистальнее по ходу кишечной трубки была расположена обструкция, тем больше анатомических областей (правая и левая эпи-, мезо- и гипогастральные области), в которых при УЗИ визуализировались петли кишечника с признаками кишечной непроходимости. В случае кишечной непроходимости на уровне илеоцекального клапана, расширенные и заполненные жидким кишечным содержимым петли тонкой кишки заполняли практически все отделы брюшной полости и по диаметру соответствовали толстой кишке (4 пациента). При среднем уровне тонкокишечной непроходимости патологически измененные петли локализовались в мезогастральной области. В случае высокой проксимальной тонкокишечной непроходимости, петли тонкой кишки занимали только левую половину брюшной полости (9). В этом случае в просвете двенадцатиперстной кишки и желудке определялось избыточное количество жидкости. Увеличение размеров желчного пузыря говорило о наличии внутрикишечной гипертензии.
Определение висцеро-париетальных сращений в брюшной полости базировалось на наличии фиксированных к передней брюшной стенке петель кишки, не смещаемых относительно ее при активных дыхательных движениях, а также на резких перепадах диаметра кишечных петель (13). При спаечной непроходимости в положении больного на боку обнаруживалась фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой. Более того, тщательный осмотр петель кишки позволил выявить перепад диаметров кишки, а также место сдавления расширенными петлями спавшегося «клубка» и, в результате, более точно констатировать наличие уровня обтурационной непроходимости . Кроме того, непосредственно у места обструкции антиперистальтика была снижена или отсутствовала, а стенки кишки были значительно толще, чем в проксимальных отделах. Однако растянутые петли тонкой кишки могли закрывать место обструкции (6).
Динамический ультразвуковой контроль за состоянием больных позволил определить прогноз и эффективность проводимого лечения.
Функциональная непроходимость кишечника во время УЗИ характеризовалась значительным полиморфизмом. Отмечалось повышение пневматизации и вздутие петель кишечника, значительное уменьшение вплоть до полного исчезновения перистальтики кишечника, расширение и накопление небольшого количества жидкости преимущественно в тонкой кишке, поперечной ободочной и в правых отделах толстой кишки в зависимости от причины, вызвавшей парез кишечника. Так, например, при остром панкреатите определялось ограниченное скопление эхонегативной жидкости в поперечной ободочной кишке (7), при остром аппендиците — в области купола слепой кишки (11). В отличие от механической непроходимости, антиперистальтических движений, переливания жидкости из одной петли кишки в другую не наблюдалось. Отмечалось лишь маятникообразные движения кишки в пределах ограниченного сегмента, содержащего жидкость.
Наиболее выраженные функциональные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта наблюдались при разлитом гнойном перитоните (5), нарушении мезентериального кровообращения (4), при почечной колике (11) и в раннем послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (15). В этих случаях стандартная визуализация паренхиматозных органов была затруднена вследствие интерпозиции газа в кишечнике. Заключение Как показал наш опыт, применение УЗИ при диагностике острой тонкокишечной непроходимости оправдано с тактической точки зрения, поскольку не затянуто по времени, не утяжеляет состояние больного, обладает достаточной информативностью и не несет лучевой нагрузки. Ввиду своей безопасности и простоты применения данная методика может быть использована многократно в процессе консервативного лечения для определения дальнейшей лечебной тактики.
Литература.
Буянов В. М., Ишутинов В. Д., Дорошев И. А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. - 1993. - N8. - С. 11–13. Кириллов С.В. Ультразвуковая диагностика и мониторинг острой кишечной непроходимости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической недели. - 1997. - Т.7. - N5. - 258 с. Gimondo P. Doppler sonography of hemodynamic changes of the inf. meseteric artery in inflammatory bowel disease: preliminary data // Am. J. Roentgenol. - 1999. - Vol.173. - P.381–387. Ko Y. T., Lim J. H., Lee D. H. et al. Small Bowel Obstruction: Sonographic Evaluation // Radiology. - 1993. - Vol.188. - P.649–653. Kong M., Wang K. A Prune-Induced Small Intestinal Obstruction: Sonographic Appearance // J. Clin. Ultrasound. - 1995. - Vol.23. - N10. - P. 558–560. Бабкова И. В., Мишукова Л. Б., Ларичев С. Е. Ультразвуковая диагностика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимости с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. - 2000. - N3. - C.5–9. Кунцевич Г. И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. М., 1999.
Источник: www.nld.by
На нашем рынке огромное количество в зависимости от их назначения труб. Трубы Екатеринбург обладают высокой надежностью, т.к при их изготовлении используются специально подготовленные материалы, специально обученные рабочие, а так же современная техника. В зависимости от потребности человека трубы изготавливают для: газопровода, водопровода, топливопровода и т.п Изготавливаются из металла, древесины, пластика и т.д.
Функциональная диагностика
