Маммография в комплексной диагностике рака молочной железы.
Илькевич А. Г.
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.
В институте онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова течении многих лет использовалась маммография для диагностики опухолей молочных желез. Однако в силу технических причин информативность снимков, выполняемых на аппарате TUR, была недостаточной.
В настоящее время в институте применяется прогрессивная методика исследования молочных желез, позволяющая не только выявить злокачественное заболевание на ранней стадии его развития, но и морфологически верифицировать диагноз, даже если клинически патологическое образование не определяется.
(опубликовано 31.10.2009)
Маммография обладает высокой чувствительностью: на снимках можно определить около 81-96% всех патологических изменений. Рентгенологическое исследование молочных желез проводится в специальном кабинете на рентгеновской установке – маммографе "Mammomat - 3000" фирмы Siemens, оснащенном трубкой с молибденовым анодом, а также молибденовым и родиевыми фильтрами. Такое сочетание обеспечивает оптимальное излучение и получение наиболее информативного изображения. Маммографический кабинет также укомплектован специальными кассетами с одним усиливающим экраном повышенной разрешающей способности и специальной пленкой с односторонним покрытием светочувствительным материалом. Процесс фотообработки пленки проводится в проявочном автомате.
Огромное внимание уделяется качеству производства снимков, жестко контролируется весь технологический процесс - от правильной укладки молочной железы, выбора режима экспонирования до параметров работы проявочной машины, что позволяет получить высококачественные при минимальной лучевой нагрузке.
Рентгенологическое изображение молочной железы чрезвычайно вариабельно и многогранно, имеется множество симптомов, большинство из которых не патогномонично только для рака. Прямыми рентгеновскими признаками рака молочных желез являются наличие тени самой опухоли и характерных для злокачественного заболевания кальцинатов.
Симптом лучистой тени хорошо известен и его интерпретация обычно не представляет сложностей. Чаще всего такая тень отражает инфильтративное распространение злокачественной опухоли. Обызвествления при раке молочной железы напротив, отражают внутрипротоковый неинфильтративный рост раковых клеток, в связи с чем интерпретации характера кальцинатов придается все большее значение.
Все обызвествления, выявляемые на маммограммах, мы делим на макрокальцинаты, размером более 0.5 мм и микрокальцинаты, размерами менее 0.5 мм. Первые чаще наблюдают при доброкачественных процессах и не представляют трудностей в оценке. Наиболее сложна интерпретация микрокальцинатов. В институте мы пользуемся современной классификацией микрокальцинатов M. Le Gal, согласно которой все микрообызвествления делятся на 5 типов. К косвенным симптомам рака молочной железы относятся следующие: 1. Фиброзная реакция стромы - конвергенция соединительнотканных пучков или дезорганизация архитектоники ткани. В ранних стадиях развития опухолей фиброзная реакция стромы может быть единственным элементом, манифестирующим наличие начального рака. 2. «Симптом тента» (симптом шатра) – втяжение края железистого треугольника. При наличии этого признака необходимо дополнить исследование касательными снимками для выявления утолщения и втяжения кожи. 3. Отек ткани молочной железы – может соответствовать нарушению лимфооттока и вторичному воспалительному процессу, опухолевой инфильтрации при достаточно поверхностном расположении ракового узла.
Если после выполнения стандартной маммографии диагноз остается неясным или выявляются только симптомы, подозрительные в отношении рака, применяются дополнительные способы рентгенологического обследования, в частности, прицельная рентгенография с локальной компрессией молочной железы, рентгенография в косой проекции. В значительной части случаев указанные мероприятия позволяют уточнить истинный характер нозологического процесса.
В неясных случаях, случаях клинико-рентгенологического расхождения, при высокой рентгенплотности ткани молочной железы применяется ультразвуковое исследование молочной железы, которое осуществляется на обычных ультразвуковых аппаратах, оснащенных датчиками с частотой сигнала 7.5 МГц или 10 МГц. При этом можно определить структуру (жидкость или ткань) выявленной при рентгенографии тени, в частности, дифференцировать кисты и опухоли, визуализировать внутрикистозные разрастания, выявить некоторые рентгенонегативные очаговые образования и другие изменения структуры молочной железы, не видимые на рентгенограммах. Данный метод обладает положительными качествами - быстротой и простотой методики обследования, возможностью выполнения прицельной толсто- и тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, что в ряде случаев существенно упрощает обследование больной. Тем не менее, ультразвуковой метод диагностики имеет ряд недостатков, не позволяющих использовать его как единственный или первичный метод исследования, т.к. примерно 30% раков не выявляются при ультразвуковом обследовании. В случае, если подозрительная тень, определяемая на маммограмме, не пальпируется и не выявляется при ультразвуковом исследовании и, соответственно, диагноз не может быть верифицирован морфологически при пункции под ультразвуковым контролем, выполняется пункционная биопсия под рентгенологическим контролем - так называемая стереотаксическая пункционная биопсия.
Процедура проводится на специальной приставке к маммографу. Начинается исследование с прицельной маммографии одного и того же участка молочной железы с патологической тенью, под углами + и - 10 градусов. По смещению тени образования относительно центра вращения высчитываются координаты расположения цели. Затем специальными держателями подводится пункционная игла, рентгенологически контролируется ее положение и 4-5 раз осуществляется пункционная биопсия с получением столбика ткани толщиной 1.5 мм и длиной 2 см для гистологического исследования.
В последнее время в связи с выявлением все большего числа подозрительных теней и скоплений микрокальцинатов, приходится чаще выполнять внутритканевую предоперационную маркировку под рентгенологическим контролем. Она осуществляется на обычном маммографе при помощи компрессионной платы с отверстиями и специальных игл, содержащих металлические гарпуны. Методически это довольно простая манипуляция. Вначале производится рентгенография молочной железы в одной из проекций. На заведомо большую глубину через патологическое образование вводится игла. Bыполняется контрольный снимок под углом 90 градусов к первому и по нему корректируется глубина введения иглы. Если стояние иглы удовлетворительное, она извлекается, при этом в молочной железе остается гарпун . Непосредственно за маркировкой следует хирургическое вмешательство с удалением участка ткани молочной железы с гарпуном и последующее патоморфологическое исследование. На основании полученного опыта уточнен алгоритм обследования больных в зависимости от возраста пациентки, характера патологии, локализации изменений, предыдущего лечения и ряда других факторов. Обычно у женщин в возрасте старше 35 лет после пальпаторного исследования молочных желез в начале выполняется маммография, при необходимости дополняемая ультразвуковым исследованием. При обследовании женщин в возрасте до 35 лет. После клинического осмотра выполняется ультразвуковое исследование. Связано это с высокой рентгеновской плотностью ткани молочных желез у женщин этого возраста и вследствие этого низкой информативностью рентгенографии.
Рентгенорадиология
